孙博 丁正年 何明枫

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院麻醉科，江苏南京210000

[摘要]目的探讨七氟醚静吸复合麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿斜视手术的临床应用效果。方法选择本院2014年8月～2016年6月全身麻醉下行眼科斜视手术的患儿60例，ASA分级Ⅰ级，其中男患儿26例，女患儿34例，年龄2～6岁。随机数字表法均分为丙泊酚全凭静脉麻醉组（P组）和七氟醚静吸复合麻醉组（S组），各30例。P组给予丙泊酚＋芬太尼静脉麻醉诱导，丙泊酚＋瑞芬太尼静脉麻醉药物维持。S组七氟醚＋芬太尼麻醉诱导，七氟醚＋瑞芬太尼静脉麻醉药物维持。比较两组诱导前（T1）、插气管导管即刻（T2）、手术开始时刻（T3）、术中15min（T4）、手术结束时刻（T5）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、术后拔管时间（T0）及PACU停留时间。结果插气管导管即刻（T2）P组心率[（115±8）次/min]与S组心率[（107±8）次/min]、手术开始时刻（T3）P组心率[（110±7）次/min]与S组心率[（106±8）次/min]、术中15min（T4）P组心率[（111±8）次/min]与S组心率[（107±7）次/min]、手术结束时刻（T5）P组心率[（110±7）次/min]与S组心率[（106±8）次/min]比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后拔管时间（T0）S组[（7.5±2.6）min]短于P组[（9.4±2.7）min]（P＜0.05）。结论七氟醚静吸复合麻醉术中心率稳定，术后拔管迅速，可安全有效地应用于小儿斜视手术。

[关键词]七氟醚；丙泊酚；瑞芬太尼；斜视矫正术；眼心反射

小儿语言表达能力差，对疼痛刺激较成人敏感，且入手术室后存在恐惧感，术中难以合作，麻醉诱导前医护人员开通静脉通路存在一定的困难，因此选择合适的麻醉诱导方式显得尤为重要。丙泊酚与七氟醚分别是当前最主要的静脉麻醉药和吸入麻醉药的代表，都具有起效快、苏醒迅速、可控性强的优点[1]。但丙泊酚静脉注射痛，注药时患儿因疼痛难以配合，而七氟醚无刺激性气味，麻醉诱导非常迅速，十几秒就可以使患儿意识消失[2-3]，七氟醚吸入诱导后可以让护士能够快速开通静脉通路，减少入室至气管插管时间。

本研究通过小儿斜视手术，对七氟醚静吸复合麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉临床效果进行比较，以期获得更合理的麻醉方式，使患儿麻醉手术更快更平稳。

1.1 一般资料

选取2014年8月～2016年6月全身麻醉下行眼科斜视手术的患儿60例，根据美国麻醉医师协会分级标准（ASA分级）Ⅰ级，其中男患儿26例，女患儿34例，年龄2～6岁。术前发现有上呼吸道疾病、先天性心脏病、药物过敏史、肝肾功能障碍的患儿排除在外。根据随机数字表法均分为丙泊酚全凭静脉麻醉组（P组）30例，其中男12例，女18例；年龄（4.3±1.7）岁；体重（19±4）kg；手术时间（20±5）min。七氟醚静吸复合麻醉组（S组）30例，其中男14例，女16例，年龄（4.2±1.8）岁，体重（18±5）kg；手术时间（20±5）min。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

手术前1天访视患儿，与家属充分沟通手术麻醉风险，了解患儿一般情况、生命体征以及特殊疾病史，征得家属同意后签署麻醉知情同意书。术前禁食6 h，禁饮4 h。手术麻醉前30min肌内注射阿托品0.015 mg/kg。患儿入室后，P组静脉通路开通后给予丙泊酚1～2mg/kg麻醉诱导，后依次静注顺式阿曲库铵0.15mg/kg和芬太尼3～5μg/kg，待患儿睫毛反射消失、肌肉松弛后行气管内插管，呼吸机控制呼吸。S组患儿入室后，应用循环回路诱导，使循环回路内充满8％七氟醚气体时，面罩密闭扣在患儿口鼻处，待患儿吸入气体睫毛反射消失后，由医护人员快速开通静脉通路，并依次静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg和芬太尼3～5μg/kg，肌肉松弛后行气管内插管，呼吸机控制呼吸。两组患儿入室后监测心电图（ECG）、BP、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。麻醉维持P组恒速输注丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.02～2.00μg/（kg·h），根据患儿循环情况调整剂量，手术结束时停止输入丙泊酚和瑞芬太尼；S组吸入七氟醚2％～4％，恒速输注瑞芬太尼0.02～2.00μg/（kg·h），根据患儿循环调整剂量，手术结束前3min停止吸入七氟醚，手术结束时停止输入瑞芬太尼。两组术中均未使用肌松药维持。

1.3 观测指标

分别记录两组患儿麻醉诱导前（T1）、插气管导管即刻（T2）、手术开始时刻（T3）、手术中15min（T4）及手术结束时刻（T5）时的心率（HR）和动脉压（SBP、DBP），并计算平均压（MAP），术后拔管时间（T0）及麻醉后监测治疗室（PACU）停留时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患儿各时段MAP、HR的比较

两组患儿围术期MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。P组心率变化明显，与S组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿各时段MAP、HR的比较（±s）

 

与P组同时段比较，*P＜0.05

2.2 两组患儿术后T0及PACU停留时间的比较

术后S组拔管时间短于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿在PACU监护停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患儿术后T0及PACU停留时间的比较（m in，±s）

小儿斜视手术比较快，一般≤30 min，但往往因患儿年纪小，入手术室后由于存在恐惧、陌生等原因导致哭闹，医护人员很难进行开通静脉通路操作，以及静脉穿刺疼痛难以配合。患儿因为哭闹后呼吸道分泌物增多，增加了气管内插管难度，增加了麻醉的风险[4]。斜视手术因为术中牵拉眼肌而产生眼心反射，严重者有导致心跳骤停可能，故手术需要一定的麻醉深度来有效的抑制术中的牵拉反应，但由于手术时间短，麻醉深度过深又会影响患儿术后的苏醒，延长术

后拔管时间及PACU停留时间，所以选择合适的麻醉药物及麻醉方式，对提高患儿麻醉的安全性和有效性有着很重要的意义，要求既可以安全、快速的完成麻醉诱导，术后又可以安全、快速地苏醒拔除气管插管。七氟醚为含氟的高效吸入麻醉剂，用于小儿斜视手术麻醉诱导中，具有不爆炸、不燃烧、对热和强酸稳定的特点[5]。七氟醚是目前我国新一代的吸入麻醉药物，具有对呼吸道刺激小、有芳香气味，患儿容易接受的特点，且对支气管有良好的扩张作用，血/气分配系数较低，诱导快、肝毒性低及血流动力学稳定等特点[6]，适用于小儿麻醉。但由于单用七氟醚诱导可产生屏气、呛咳、肢体不自主活动，甚至喉痉挛等应激反应[7]，故插管前仍需复合使用肌肉松弛药和芬太尼来完善麻醉诱导[8]。七氟醚诱导并给以静脉注射2μg/kg芬太尼，可减少患儿不良反应[9]。七氟醚在术中维持麻醉深度有较强的可调节性，且不会增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，对血流动力学影响较小[10-11]，患儿在严密监护下术中吸入浓度为3％～4％的七氟醚可使术中生命体征平稳，血流动力学维持稳定状态，MAP和HR在手术操作时并没有因疼痛刺激而出现明显波动。

丙泊酚具有麻醉效能强、起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少的特点。丙泊酚与芬太尼联合应用既能抑制气管插管时的应激反应，又能获得满意的麻醉深度，是临床常用的诱导药物[12]。但由于患儿难以配合，且丙泊酚有静脉注射通痛，故对于小儿斜视手术来说，应用吸入药物先让患儿失去意识，有利于医护人员进行操作的七氟醚静吸复合诱导更理想。

本研究结果显示，麻醉诱导气管插管及术中操作、牵拉眼肌时P组心率变化大于S组（P＜0.05），说明七氟醚麻醉对于心率维持更稳定一些[13]，但还需更多的病例研究来探讨这一结论。同时本组研究中，S组患儿手术结束后拔管时间短于P组（P＜0.05），这是因为七氟醚血/气分配系数低，术后从体内排出快，故S组患儿自主呼吸恢复快，拔管时间短于P组。但本研究中S组患儿术后意识恢复时间要长于P组，所以术后看护时间长，两组患儿PACU的停留时间差不多，无统计学差异。两组患儿麻醉维持均采用用瑞芬太尼镇痛，这是因为瑞芬太尼静脉给药后起效快，1 min即可达到有效浓度，且容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，作用持续时间短暂，持续输注无蓄积的特点[14]。

综上所述，七氟醚静息复合麻醉，围术期心率的变化小，手术平稳，术后自主呼吸恢复快[15]，在小儿斜视手术中，是一种理想的小儿全身麻醉方法。

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Clinicalapp lication ofsevofluraneanesthesia in pediatric strabismussurgery

SUN Bo DING Zheng-nian HEMing-feng
Department of Anesthesiology,the First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University People′s Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210000,China

[Abstract]Objective To explore the clinicalapplication of sevoflurane static inhalation combined anesthesia and propofol total intravenous anesthesia in pediatric strabismus surgery.M ethods 60 children patients who conducted strabismus surgery from August 2014 to June 2016 in our hospital were selected.ASA grade was gradeⅠ,among that 26 cases were boys,34 cases were girls and the age from 2 to 6 years.Patients were average divided into propofol total intravenous anesthesia group(P group)and sevoflurane static inhalation combined anesthesia group(Sgroup)by random number table,30 cases in each group.Patients in P group were used propofol and fentanyl intravenous anesthesia induction and drug maintenance with propofol and remifentanil intravenous anesthesia.Patients in S group were used sevoflurane and fentanyl intravenous anesthesia induction and drug maintenance with sevoflurane and remifentanil intravenous anesthesia.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),postoperative extubation time(T0)and PACU residence time at before induction(T1),the beginning of tracheal intubation(T2),the beginning of operation(T3),15min in operation(T4)and the end ofoperation(T5)in twogroupswere compared.Results Theheart rate in Pgroup at thebeginning of tracheal intubation(T2),the beginning of operation(T3),15min in operation(T4)and the end of operation(T5)were respectively[(115±8)/min],[（110±7）/min],[（111±8）/min]and[（110±7）/min],which had statistical significances with those were respectively[(107±8)/min],[（106±8）/min],[（107±7）/min]and[(106±8)/min]in S group(P＜0.05).The postoperative extubation time(T0)was[(7.5±2.6)min]in Sgroup,shorter than thatwas[(9.4±2.7)min]in P group(P＜0.05). Conclusion Sevoflurane static inhalation combined anesthesia can stabilize heart ratio during operation,rapid extubate after operation and can be safely used in pediatric strabismus surgery.

[Key words]Sevoflurane;Propofol;Remifentanil;Strabismus surgery;Ocular reflex

[中图分类号]R777.4+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0112-03

（收稿日期：2016-09-05本文编辑：顾雪菲）