曾志

广东省梅州市中医医院眼科，广东梅州514000

[摘要]目的探讨雷珠单抗眼内注射治疗湿性老年黄斑变性（wAMD）的效果。方法选取2012年1月～2015年1月我院收治入院的92例（100眼）wAMD患者，采用雷珠单抗眼内注射治疗，记录患者治疗前、治疗后1、3、6及12个月最佳矫正视力、眼压、光学相干断层成像、吲哚青绿脉络膜血管造影、多焦ERG的数据资料，评估雷珠单抗治疗wAMD的临床效果。结果经OCT测量治疗前黄斑中央厚度（CMT）与治疗后1、3、6、12个月比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后12个月41只眼渗漏停止，已无渗漏增加；治疗前渗漏面积为（11.34±6.10）mm2，治疗后3、6、12个月分别为（9.77±5.77）mm2、（8.76±5.46）mm2、（6.80±4.88）mm2，治疗后眼底渗漏面积均明显减小，且与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用雷珠单抗治疗wAMD患者可有效减轻黄斑水肿，改善患者视力，不良反应少。

[关键词]黄斑变性；老年；湿性；雷珠单抗

老年黄斑变性是一种视网膜黄斑区的退行性病变，又称为年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）[1]。湿性AMD（wet AMD，wAMD）是指患者存在脉络膜新生血管、视网膜色素上皮脱离和盘状纤维化等，是导致发达地区老年人失明的主要原因[2]。1995年Miller等第一次将光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）技术引入到眼科疾病的治疗之中，并在2000年被美国药监局批准为临床治疗wAMD的特效药物。雷珠单抗主要是通过阻止血管渗漏和封闭脉络膜血管来达到治疗疾病的目的，其不仅不会对脉络膜和神经视网膜造成伤害，而且还能选择性阻塞新生血管，有效地避免了暗点的形成[3-4]。在抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂方面，雷珠单抗已经逐渐成为治疗脉络新生血管的主要药物之一[5]。雷珠单抗是抗VEGF药物，可改善血管通透性，减轻黄斑水肿，已受到眼科工

作者的重视。本研究主要观察雷珠单抗眼内注射治疗wAMD的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年1月在我院进行治疗的wAMD患者92例（100眼）为研究对象，均经眼底镜和眼底荧光血管造影（fluorescence fundusangiography，FFA）证实，其中，男48例，女44例；年龄61～73岁，平均（67.3±5.7）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 入选标准

①经诊断明确为wAMD患者，年龄≥60岁；②患者在本院经裂隙灯、眼底照相、OCT、nlf.ERC和ICGA检查并结合临床表现诊断为wAMD患者（包括经典型和隐匿型）；③患者以早期糖尿病研究（ETDRS）视力表测量初始最佳矫正视力（best corrected visualacuity，BCVA）＞5个字母（20/800）；④患者术前OCT检查视网膜中心厚度（central retinal thickness，CRT）≥300m；⑤患者病程≤3个月。

1.3 排除标准

①患眼曾接受PDT治疗≥3次的患者；②患眼曾参与过涉及抗新生血管药物的临床实验；③近视性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜前膜等其他视网膜疾病，白内障等其他影响屈光介质的因素；④既往接受过激光光凝术、手术及放射疗法的患者；⑤病程＞3个月，黄斑中心凹出现纤维化和萎缩的患者。

1.4 治疗方法

告知患者治疗可能出现的不良反应并取得其知情同意后，于手术室无菌条件下行治疗。患者取平卧位，常规消毒铺巾，0.5％盐酸丙美卡因（苏州工业园区天龙制药有限公司，批号：H20084062，规格：10ml）滴眼局部浸润麻醉。于颞下方距角膜缘3.5～4.0mm处经睫状体平坦部垂直进针，初始3个月为负荷期，连续每个月注射1次，剂量0.5 mg，玻璃体腔内注射，之后治疗维持期按每3个月给药1次，剂量0.5mg，玻璃体腔内注射。注射完毕并确认无眼内出血等并发症后，抗生素眼膏涂眼包盖。按照护理流程筛选患者，严格围术期护理，连续12个月观察患者眼部情况及视力、眼压、OCT检查结果及治疗情况。

1.5 观察指标

①术后第1天测眼压和眼前节检查。②术后1、3、6及12个月复查BCVA、CRT（以OCT水平线性扫描图像为准）。③术后3、6及12个月复查ICGA观察黄斑区荧光渗漏情况，以ICGA 6min的图像为准，测量渗漏面积——渗漏范围最大长径（mm）×横径（mm）。

评估治疗效果：①渗漏停止，脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）不渗漏，或仅有染色者；②渗漏减少，渗漏面积减少＞1/2；③渗漏不变，渗漏面积减少≤1/2；④渗漏增加，渗漏面积较治疗前扩大；⑤渗漏复发，治疗后渗漏消失随之又出现CNV渗漏或新的CNV渗漏[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件对数据进行处理，计数资料采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行组内比较、组间比较，非正态分布数据经正常转换后进行统计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗前后黄斑中央厚度和BCVA的变化情况

经OCT测量，黄斑中央厚度、BCVA治疗前与治疗后1、3、6、12个月两两比较，治疗后1个月与治疗后3、6、12个月两两比较，治疗后3个月与治疗后6、12个月两两比较，治疗后6个月与治疗后12个月两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；黄斑中央厚度、BCVA治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 治疗前后黄斑中央厚度和BCVA的变化情况（±s）

 

与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后1个月比较，bP＜0.05；与治疗后3个月比较，cP＜0.05；与治疗后6个月比较，dP＜0.05

2.2 治疗后眼底渗漏情况的变化

治疗后12个月41只眼渗漏停止，已无渗漏增加（表2）。治疗前渗漏面积（11.34±6.10）mm2，治疗后3个月（9.77±5.77）mm2，治疗后6个月（8.76±5.46）mm2，治疗后12个月（6.80±4.88）mm2，治疗后眼底渗漏面积均明显减小，且与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 治疗后眼底渗漏情况的变化[只（％），n=100]

wAMD是导致视力丧失的主要临床类型，以

CNV形成导致出血、渗出，进一步损害光感受器和视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）为主要特征[7-11]。研究表明，不吸烟、避免强阳光对眼照射、经常吃新鲜水果和豆类食品对预防AMD的发生有保护作用[12]。同时应适当增加菠菜等叶黄素含量较高的食物摄入，以提高血清叶黄素水平，有利于预后[13]。由于CNV渗漏产生的液体超出了RPE的转运范围，wAMD患眼常常伴有视网膜下积液和浆液性RPE脱离。wAMD的治疗目的是抑制和消除CNV形成[14-15]。其治疗方法有多种，如激光光凝术、PDT、手术及放射疗法等，但仍无法有效阻止疾病的进程。促进新生VEGF经证实是CNV形成的影响因子，最终导致wAMD的发生。抗VEGF为靶点的治疗方案，雷珠单抗经美国食品药物管理局批准应用于治疗wAMD[16]。其作用机制主要是以物理性封闭脉络膜来达到预防血管渗漏的效果，达到延缓视力下降，改善患者生存质量的目的[17]。研究表明，VEGF在CNV的形成过程中发挥重要作用，是导致wAMD患眼视力丧失的主要病理原因；经玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后，可提高患眼视力，降低致盲率[18]。学者通过对432例患者进行研究，评估了PDT和0.3 mg、0.5 mg雷珠单抗对于AMD在新生血管模型治疗的耐受性和有效性，结果提示应用雷珠单抗治疗wAMD患者可有效减轻黄斑水肿，改善患者视力，不良反应少。光动力学疗法对wAMD能够有效遏制病情的进一步扩大化，但是具有较高的复发率，有时还有可能导致脉络膜出现缺血现象，进而影响患者的视力。雷珠单抗眼内注射治疗wAMD具有很好的效果，极大地降低了潜在的感染概率[19]。

综上所述，雷珠单抗治疗wAMD可有效地减轻黄斑水肿，改善视力，不良反应少。但由于频繁玻璃体腔注射治疗对于患眼的潜在风险，医疗费用高，需进一步探索最佳适应证的选择，优化治疗方案，减少注射次数，同时使患者获得稳定效果。

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Effects evaluation of Ranibizumab intraocular injection in treating wet age-related macular degeneration

ZENG Zhi
Departmentof Ophthalmology,Hospital of Traditional Chinese Medicine ofMeizhou City in Guangdong Province,Meizhou 514000,China

[Abstract]Objective To explore the effects of Ranibizumab intraocular injection in treating wet age-related macular degeneration(wAMD).M ethods 92(100 eyes)patients with wAMD in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and used Ranibizumab intraocular injection.Data of best corrected visual acuity,intraocular pressure, optical coherence tomography,indocyanine green choroidal angiography and multi focus ERG were recorded before treatment and after treatment for 1month,3,6 and 12months.The clinial effects of Ranibizumab in treating wAMD were evaluated.Results Before treatment,centralmacular thickness(CMT)by usingOCTmeasurementhad statisticalsignificance compared with CMT that after treatment for 1 month,3,6 and 12 months(P＜0.01).After treatment 12 months,41 eyes stopped to leak fluid,and no more leakage increased.The leakage area before treatment,after treatment for 3,6 and 12 months was respectively(11.34±6.10)mm2,(9.77±5.77)mm2,(8.76±5.46)mm2and(6.80±4.88)mm2,all of the leakage area obvious decreased after treatment,and the difference was statistical significance compared with before treatment (P＜0.05).Conclusion Using Ranibizumab in treating wAMD can alleviate macular edema effectively and improve the vision of patients and with little adverse effects.

[Key words]Macular degeneration;Elderly;Wet;Ranibizumab

[中图分类号]R774.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0105-03

（收稿日期：2016-10-1本文编辑：方菊花）