刘汉辉 李辉 刘鹄

广东省佛山市南海区人民医院脊柱外科，广东佛山528200

[摘要]目的探讨一期单纯经后路手术治疗胸腰椎结核的效果。方法选取我院2008年3月～2013年10月收治住院的63例胸腰段结核患者为研究对象。入选病例均采用一期单纯经后路病灶清除、椎体间植骨融合、钉棒内固定治疗，术前、术后予规范的抗结核治疗。根据患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Cobb角矫正、神经功能恢复及结核转归、植骨融合等情况评价临床疗效。结果所有患者均顺利完成手术，手术时间为（210.0±45.8）min，术中出血量为（550±139）ml。63例患者均获随访，时间为（31.0±12.1）个月，植骨融合时间为（5.0±1.3）个月。所有患者未出现切口感染、慢性窦道形成、感染性脑脊髓膜炎等并发症，末次随访时未见结核复发。21例术前有神经功能障碍的患者神经功能改善1～2个等级；VAS评分由术前（7.8±0.7）分降至术后（1.9±0.3）分（F=21.4，P＜0.05）；Cobb角由术前（27.6±5.3）°矫正为末次随访时（9.8±4.3）°（F=83.6，P＜0.05），终末矫正率为63.5%。结论采用一期单纯经后路病灶清除、椎体间植骨融合、椎弓根钉内固定术式治疗短节段且病灶较局限的胸腰椎结核可取得良好的效果。

[关键词]脊柱结核；后入路手术；病灶清除；植骨融合；内固定

近年来，脊柱结核的发病率呈上升趋势，其多发生于儿童与青少年（＜30岁占80%），常导致骨质破坏、椎体塌陷、脊柱畸形，甚至截瘫等严重后果，致残率较高[1-2]。在应用有效抗结核药物的基础上，积极进行手术干预，彻底清除病灶，矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性，是目前学术界普遍认同的治疗有手术指针脊柱结核的主要方法[3-4]。长期以来，脊柱结核从前方入路进行病灶清除几乎已成为很多脊柱外科医师的常规选择。然而，该术式存在入路复杂、手术创伤大、长节段固定不牢靠、矫形效果较差等不足[5-6]。因此，脊柱外科医师们一直在寻求一种简单、有效的手术治疗方案。近年来，国内外有部分学者提出一期单纯经后路术式治疗脊柱结核取得满意效果，但目前报道仍不多。为验证此手术方法的有效性，本科采用一期单纯经后路病灶清除、椎体间植骨融合、椎弓根钉内固定治疗胸、腰椎结核患者，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2008年3月～2013年10月收治的63例胸腰段脊柱结核患者。其临床表现有腰背痛、肋间神经痛、脊柱后凸畸形等。21例伴有下肢神经功能障碍，其中2例胸椎结核患者神经功能障碍呈进行性加重。脊髓损伤按ASIA分级（ASIA损伤分级：A级，完全性损伤，骶段S4～5无任何运动及感觉功能保留；B级，不完全性损伤，神经平面以下，包括骶段S4～5存在感觉功能，但无任何运动功能；C级，不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力＜3级；D级，不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级；E级，正常，感觉和运动功能正常）[7]为：A级1例，B级3例，C级7例，D级10例。脊柱病变节段后凸Cobb角为16°～35°，平均（27.0±5.3）°。血沉56～113 mm/h，平均（87.0±20.3）mm/h。影像学检查主要有椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄、消失，椎旁或椎前脓肿形成，脓性坏死组织突入椎管压迫脊髓或马尾神经。纳入标准：累及一个运动节段的结核病灶；病灶相对局限，无大的流注脓肿；合并脊柱后凸畸形。排除标准：累计多个节段的结核病灶；有大的流注脓肿；病灶较分散，预计后路手术难以达到较彻底清除；有活动性肺结核者。其中男37例，女26例；年龄21～58岁，平均（36.2± 11.3）岁；病程8个月～5年，平均（13.6±4.3）个月；T6～7者4例，T8者5例，T11～12者8例，T12～L1者8例，L1～2者9例，L3～4者11例，L4～5者15例，L5者3例。本研究项目实施前经医院伦理委员会通过，所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备对于无神经功能损伤症状或功能障碍无进行性加重的患者，术前常规四联抗结核治疗2～4周[8]：异烟肼（300 mg，1次/d，口服）、利福平（450 mg，1次/d，口服）、吡嗪酰胺（1000 mg，1次/d，口服）、链霉素（750 mg，1次/d，肌注），并予护肝药物治疗，加强营养，积极纠正贫血及低蛋白血症。待结核中毒症状减轻、血红蛋白＞100 g/L、血沉＜60 mm/h时手术。对2例下肢神经功能障碍呈进行性加重的患者，经抗结核治疗5～7 d后行手术治疗。术前行X线、CT、MRI等检查确定病椎及脓肿位置。

1.2.2 手术方法采用气管插管全麻，患者取俯卧位。结合患者影像学资料，术前C形臂机透视定位，以病变椎体为中心做后正中切口，显露病椎及上下各1～ 2个椎体的椎板、关节突关节、椎弓根及横突。C形臂机透视确认病椎无误，当病椎椎体破坏＜2/3、椎弓根完整时在病椎上植入椎弓根螺钉；否则仅于病椎上、下相邻的正常椎体内置入椎弓根螺钉，再次透视确认椎弓根螺钉位置良好。安装病变较轻一侧的连接棒并锁紧螺帽以获得临时固定，防止减压过程中由于脊柱不稳导致脊髓进一步损伤。咬除病变较重侧病椎椎板、黄韧带、关节突关节、横突及椎弓根（尽量保留棘突及其韧带结构）。胸椎结核需切除减压侧病椎对应的肋骨3～4 cm。为使术野显露充分，可切断并结扎病椎相应侧的一根肋间神经及节段动脉，紧贴椎体侧面骨膜下剥离，可良好显露该侧椎管、病变椎间隙、椎体侧前方及椎旁脓肿。保护好脊髓及神经根（避免牵拉脊髓），尖刀切开后纵韧带，用刮匙从侧前方刮除坏死的椎间盘、终板软骨、椎体内病灶、死骨，椎旁有脓肿形成者，用硅胶管吸出脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除干酪样坏死组织及结核性肉芽组织。必要时同法清理对侧病灶。待病灶清除干净、椎管减压彻底后，用生理盐水经脉冲枪持续冲洗术野。修整病椎上下对应骨面至创面渗血明显，在椎体间骨缺损处嵌入合适的自体或异体块状骨。双侧交替换棒予以矫形固定，并在植骨上下椎体间适当加压嵌紧植骨块或钛笼。探查脊髓及神经根，确认无挤压及过度牵拉。再次透视确定后凸畸形矫正、植骨块及内固定位置满意后，用双氧水及生理盐水反复冲洗术野。将椎板及小关节皮质骨凿成鱼鳞状，然后在椎板缺如区域植入自体或异体骨块，其余小关节及椎板处植入自体及异体骨条，同时注入链霉素1.0 g、异烟肼0.3 g。放置负压引流管，逐层关闭切口[9-10]。

1.2.3 术后处理术后切除坏死组织均送组织病理学检查，常规使用抗生素3～5 d，继续标准化抗结核治疗12～18个月，同时予护肝治疗。24 h引流量＜30 ml时拔除切口引流管。卧床1～2周后佩戴腰背部支具开始下床活动，避免弯腰、旋转。术后6个月内，每月行血常规、ESR、CRP、肝肾功能等检测，此后3～6个月复查一次，必要时调整抗结核药物种类或剂量。定期复查X线片（术后1周、第1、3、6、9、12个月各1次，此后每6个月1次）。必要时复查CT或MRI了解病灶清除、植骨融合情况。

1.3 观察指标

随访观察患者结核转归、植骨融合（采用Lee等[11]提出的标准判断）、腰背痛缓解程度（使用VAS评分[12]评价）、神经功能恢复（使用ASIA分级评价）及Cobb角矫正情况[使用矫正率及矫正后丢失角度评价：矫正率=（术前后凸角－术后后凸角）／术前后凸角×100%；矫正丢失角度=末次随访时后凸角－术后后凸角]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析，对VAS评分、Cobb角矫正等计量资料多样本采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后一般情况

手术时间160～290 min，平均（210.0±45.8）min，术中出血量380～950 ml，平均（550±139）ml。所有患者无脊髓、大血管及重要脏器损伤，无围术期死亡病例，所有患者均获得随访，时间15～42个月，平均（31.0± 12.1）个月。3例患者术后出现神经根刺激症状，表现为下肢放射痛，予对症治疗后缓解，无遗留神经功能障碍。1例患者因硬脊膜较广泛粘连，术中清除病灶时致硬脊膜撕破，术后出现脑脊液漏，予卧床制动、切口引流液至清亮并引流量＜100 ml时拔除引流管、切口加压包扎后愈合良好。2例患者因严重营养不良，经积极抗结核、营养支持、纠正低蛋白血症后，伤口延迟愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、慢性窦道形成、感染性脑脊髓膜炎等并发症。术后复查未见内固定松动、断裂，无假关节形成，植骨融合时间3～7个月，平均（5.0±1.3）个月。末次随访时未见结核复发。

2.2 ASIA分级情况、VAS评分和后凸畸形矫正结果

术后21例患者的神经功能均有不同程度的恢复，分级改善1～2个等级，末次随访时ASIA分级情况见表1。患者腰背痛及肋间神经痛症状均明显缓解，VAS评分由术前平均（7.8±0.7）分降至术后平均（1.9±0.3）分，差异有统计学意义（F=18.3，P＜0.05）。Cobb角由术前平均（27.6±5.3）°矫正为术后末次随访时平均（9.8±4.3）°，差异有统计学意义（F=21.6，P＜0.05），终末矫正率为63.5%。术后1周矫正为（8.6± 3.2）°，末次随访时Cobb角较术后1周时丢失角度平均（2.1±0.9）°，后凸畸形矫正满意。术后6个月时复查血沉为6～15 mm/h，平均（11.0±3.5）mm/h，均在正常范围内。

表1 ASIA分级情况（n）

2.3 典型病例

男性患者，47岁，因腰背痛伴进行性双下肢疼痛、乏力1个月余来我院脊柱外科就诊。经影像学及病理学检查确诊为L3～4椎体结核并椎管内脓肿形成（见图1A、1B），ASIA分级为C级，VAS评分7分，后凸Cobb角13.5°。经2周正规抗结核治疗后于全麻下行一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根钉固定术，术后继续正规抗结核治疗18个月。患者术后2周腰背痛缓解，VAS评分1分；神经功能恢复良好，至术后4周ASIA分级为A级；后凸畸形完全矫正。术后半年椎间椎骨融合良好，内固定未见松动。术后15个月，椎体间植骨完全融合，矫正节段无明显角度丢失，椎管内容积正常（见图1C、1D）。

 

图1 A、1B提示椎体骨质侵蚀，空洞及死骨形成，椎间隙破坏，脓性及坏死组织突入椎管致椎管狭窄，椎旁脓肿形成；图1C示椎体间植骨及内固定位置良好，腰椎生理弯曲恢复；图1D示椎体间植骨融合，矫正节段无明显角度丢失，椎前及椎旁脓肿吸收完全，椎管内容积正常

抗结核药物化疗是治疗脊柱结核和防止其复发的重要措施，相当部分患者可通过药物化疗而治愈，但单纯药物治疗常常并不能阻止脊柱结核的畸形进展。Rajasekaran等[13]研究发现，非手术治疗的儿童脊柱结核患者中约有39%的病例后凸畸形继续进展，最终可导致椎体破坏塌陷、脊柱后凸畸形明显、顽固性腰背痛、神经功能损害等，部分患者即使结核治愈脊柱畸形仍加重。因此，该部分患者在抗结核治疗基础上，需要通过手术治疗才能取得较好的疗效，脊柱结核手术治疗的目的是[14-15]：彻底清除感染病灶，解除脊髓神经压迫，预防或纠正后凸畸形、恢复脊柱的稳定性，促进尽快康复。目前脊柱结核手术可选择前方入路、后方入路或前后联合入路。究竟应用何种手术方式才能更有效地治疗脊柱结核，是当前脊柱外科医师们探讨的热点。

长期以来，多数学者认为经后路行病灶清除，破坏了后柱正常结构，加重了脊柱的不稳定，且显露空间有限，病灶清除可能不彻底，并发脊髓损伤的风险较大；其次病灶扩散入椎管，可能导致感染性脑脊髓膜炎以及后方结构的持续破坏，因此不主张采用该入路[16]。目前脊柱结核外科治疗的常用术式是一期前入路病灶清除、植骨融合、内固定术式[17]。其优点是显露较为充分，视野广泛，可在直视下彻底清除病灶及脊髓减压、固定，使操作更为安全。其不足之处在于：①当椎体骨质破坏严重、病椎剩余骨量较少（＜1/3）或病变节段较长时（＞3个），现有前路内固定材料很难达到可靠的固定效果，容易发生椎体切割致内固定失败，需再次行后路内固定。②当脊柱后凸畸形较为严重时，前路内固定矫形效果不如后路。③入路较为复杂，手术创伤大，容易损伤胸腹膜、胸腹腔脏器及大血管；若病灶累计胸膜或腹膜，可能导致结核感染的扩散。④若行后前路手术常需两个以上的切口，操作繁琐，且需术中改变体位，容易并发或加重脊髓损伤[18-19]。

Lee等[20]于2006年提出后路病灶清除和内固定植骨融合术是治疗胸腰椎脊柱结核的有效方法。Machino等[21]应用经椎间孔胸椎椎体间融合技术治疗胸段脊柱病变认为是安全可靠的。本组63例胸腰椎结核患者均采用一期单纯后路病灶清除椎体间植骨融合椎弓根螺钉固定术，所有患者术后腰背痛明显缓解，未出现切口感染、慢性窦道形成及结核性脑脊髓膜炎等并发症；脊柱后凸畸形矫正满意，经较长时间随访，无明显矫正角度丢失，植骨愈合良好，未出现结核复发。该术式具有以下优点：①单一后正中切口即可完成病灶清除、植骨融合与内固定、矫形等操作，术中无需变换体位；②手术入路解剖较前路简单，发生严重胸腹部脏器损伤并发症的可能性较小，且创伤较小，出血少，手术时间较短，同样适合年龄大、全身情况较差的患者；③穿过三柱的椎弓根螺钉固定牢靠，较少出现螺钉切割椎体、松动，后凸畸形矫正效果好，矫正角度不容易丢失；④前中柱椎体间融合联合后柱棘突、椎板间植骨融合，重建了脊柱三柱的稳定性，患者卧床时间短，有利于快速康复；⑤颈胸段及腰骶段前方入路风险较大，采取后方入路较安全；⑥后路内固定取出更方便、安全。其不足之处是：①对椎体前方病灶及脓肿显露欠佳，病灶清除可能不如前路彻底；②多节段病变时病灶清除、植骨较困难，常需前后路结合完成手术；③增加损伤神经根及硬脊膜的风险，术后可能出现脑脊液漏。因此，笔者认为单纯后入路术式适用于：①病变主要位于脊椎后方者；②脊柱病变为1～2个节段，脓肿或病灶较局限于椎体一侧或两侧者；③前路进入病灶困难、危险性高者；④脊柱严重后凸畸形者；⑤前路椎体破坏严重固定困难者；⑥预计需再次手术取出内固定者。

综上所述，单纯后入路手术治疗胸腰椎结核是安全、有效的，也是可行的，其具有明显的优势，也还有一定的不足，不能要求一种入路适用于所有类型的脊柱结核。因此，在选择病灶清除入路时，必须严格把握其适应证，应根据患者的情况、病灶的表现及术者对入路的熟悉程度等全面考虑，以达到最好的手术效果。

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Clinical effects analysis of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis

LIU Han-huiLI HuiLIU Hu
Spinal Surgery,Nanhai District People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan528200,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis.Methods 63 patients with thoracic and lumbar spine tuberculosis in our hospital from March 2008 to October 2013 were selected as study object.All patients were used one stage simple posterior debridement,interbody fusion and screw rod internal fixation,anti tuberculosis treatment before operation and after operation were used.The clinical effects were evaluated according to pain visual analogue scale(VAS),Cobb angle correction,recovery of neurological function,prognosis of tuberculosis and bone graft fusion.Results All patients were successfully completed surgery,and the operation time and bleeding during operation was respectively(210.0±45.8)min and(550± 139)ml.63 patients were followed up,and the following up time and bone graft fusion time was respectively(31.0± 12.1)months and(5.0±1.3)months.No patients appeared complications of incision infection,chronic sinus formation and infectious meningitis.No recurrence of tuberculosis was seen at the last follow-up.The neurological function of 21 patients with neurological dysfunction improved 1 to 2 grades;VAS score reduced from(7.8±0.7)scores before operation to (1.9±0.3)scores after operation(F=21.4，P＜0.05);Cobb angle was corrected from(27.6±5.3)°before operation to(9.8± 4.3)°at the last follow-up(F=83.6，P＜0.05)and the last correct rate was 63.5%.Conclusion Using one stage simple posterior debridement,interbody fusion and screw rod internal fixation in treating short segment and circumscribed lesions of thoracic and lumbar tuberculosis can get good treatment effects.

[Key words]Spinal tuberculosis;Posterior approach;Lesion clearance;Bone graft fusion;Internal fixation

[中图分类号]R529.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0063-05

（收稿日期：2016-09-27 本文编辑：方菊花）