彭慕建 沈建忠 周亮

井冈山大学附属医院神经外科，江西吉安343000

[摘要]目的探究双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的临床效果。方法选取我院2014年12月～2015年12月收治的60例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者作为研究对象，采用随机分方法将患者随机分配为对照组、观察组，每组30例。对照组采用常规降颅压和脱水治疗后效果不明显，采取苯巴比妥法等措施进一步降低颅内压。观察组在对照组治疗基础上实施双额大骨瓣减压术进行治疗。从患者入院后到手术治疗前记录、观察两组患者颅内压变化情况；手术治疗后两组患者每月进行格拉斯哥预后评分（GOS）并记录相应并发症的发生情况，连续观察6个月。结果两组患者入院时的颅内压水平差异无统计学意义（P>0.05)，观察组患者颅内压水平治疗后较入院前明显降低，且治疗后，观察组颅内压明显低于对照组（P<0.05）。观察组总有效率（93.33%）明显高于对照组（73.33%）（P<0.05)。结论双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀具有显著效果，能明显降低患者颅内压，提高临床有效率，值得临床推广应用。

[关键词]双额大骨瓣减压术；脑外伤；难治性弥漫性脑肿胀

近年来，由于我国国民经济增长，现代汽车行业发展迅速，马路上的意外事故频发，使临床上脑外伤患者数量增加，该现象引起社会各界人士的广泛关注。本研究目的在于尽量挽救脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者的生命，将患者损伤降到最小[1]。以往临床上使用常规的降颅内压方法，治疗效果并不理想[2]，因此，我院采用双额大骨瓣减压术治疗难治性弥漫性脑肿胀，效果显著。

1.1 一般资料

选取我院2014年12月～2015年12月收治的60例脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者作为研究对象，采用随机分配方法将患者随机分为两组：对照组、观察组，每组30例。其中，对照组男性患者有17例，女性患者有13例；年龄13～57岁，平均（35.5±6.9）岁；受伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤5例，其他伤5例；GCS评分6～8分22例，3～5分8例。观察组中男性患者14例，女性患者16例；年龄20～62岁，平均（37.6±7.3）岁；受伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤7例，其他伤5例；GCS评分6～8分19例，3～5分11例。两组患者的性别、年龄、GCS评分等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者家属均知情同意并签署知情同意书，且经过医院伦理委员会通过。

纳入标准：所有患者GCS评分均≤8分，属于重度昏迷；不伴有内脏其他器官严重损伤者；在CT诊断中，显示双侧侧脑室和脑水肿均有不同程度缩小，第三、四脑室，侧裂池和桥池均有闭塞，没有明显的挫裂伤灶。

排除标准：需要进行外科手术干预的挫裂伤灶、颅内血肿患者；在入院后的12 h内死亡或处于濒死状态；具有其他系统性多发伤患者。

1.2 手术方法

所有脑外伤患者入院后均进行常规降低颅内压治疗，并密切观察患者生命体征变化情况，详细记录所有数据信息，必要时对严重脑外伤患者给予机械辅助治疗，维持患者的生命体征平稳。对照组患者采用常规降低颅内压方法治疗：镇静、头抬高+呋塞米+甘露醇+地塞米松等，若对照组常规治疗效果不明显，需进一步降低患者颅内压则给予苯巴比妥法、亚低温治疗。另外需要做好抗感染、预防并发症等治疗[3]，同时配合维持患者血糖、水、电解质平衡等方法综合治疗。治疗效果较差则给予常规去骨瓣减压手术治疗。

观察组在对照组治疗基础上给予双额大骨瓣减压术治疗，具体手术方法为：让患者平躺后仰面向上，头颅正中部位垫高15°～30°沿着冠状缝划线，两侧经翼点至颚弓上缘耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿着正中线向前至前额发际下。骨窗上缘紧邻皮缘，下缘尽量平前颅底及中颅底，两侧至翼点，整块取下骨瓣[4]。然后清除硬脑膜外血肿。从颞前部开始切开硬脑膜，再做“T”字切开硬脑膜，彻底清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，清除后止血。术后取人工硬膜对硬脑膜进行减张修补缝合，然后逐步逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标及临床疗效评价标准

记录两组患者入院至手术前的颅内压水平变化情况，比较分析两组患者的记录数据；所有患者手术后观察生命各项体征变化情况，连续观察6个月。依据两组患者术后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）[5]记录情况：GOS评分5分为恢复状况良好，生活正常可以自理；4分为有轻度残疾，但生活可以自理；3分为中度残疾，生活可以部分自理；2分为半植物状态，清醒状态但生活无法自理；1分为死亡。总有效率=GOS 3～ 5分患者例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者颅内压变化情况的比较

两组患者入院时颅内压差异无统计学意义（P> 0.05），观察组患者颅内压水平治疗后较入院前明显降低，且治疗后，观察组颅内压明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者颅内压变化情况的比较（mmHg，±s）

2.2 两组患者术后GOS评分的比较

两组患者术后术后6个月随访并进行GOS评分，观察组总有效率为93.33%，远高于对照组患者的73.33%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后GOS评分的比较（n）

 

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组并发症发生率的比较

观察组手术后发生脑积水1例，无其他明显不良现象及并发症。对照组未出现并发症，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）.

难治性弥漫性脑肿胀是脑外伤后常见并发症之一，也一直是临床上极为棘手的疑难病症，即使是在现在医疗技术发达的时期，难治性弥漫性脑肿胀依旧没有一个统一的标准的定义[6-8]。该疾病的诊断主要依据是头颅CT，一般情况下是指颅脑外部受到严重伤害后，数小时检查颅内即出现明显持续性肿胀，侧脑室明显缩小，同时颅内压不断升高，对颅内压进行监测显示1 h内有20 min颅内压＞20 mmHg时，应及时进行手术治疗，对患者进行常规的降颅内压方法治疗后效果不明显，而必须要经过手术清除颅内出血或挫裂伤，因此被称为难治性弥漫性脑肿胀[9-11]。

双额大骨瓣减压术的手术要点：①掌握手术患者适应证，该种手术适合用于弥漫性脑肿胀患者，或患者出现脑室受压环池缩小、消失等现象，而发生单侧、局限性脑肿胀患者不宜采用该种术式；②骨瓣范围相对较大，去骨范围在24 cm×10 cm左右，在进行开骨窗和钻骨孔时，避免开放额窦，并尽量保留住额窦附近的骨岛；③去除双额整块骨瓣，在中线位置处不保留骨桥，以此利用减压；④结扎上矢状窦的同时剪开大脑镰，保证充分减压效果，避免出现脑组织嵌顿；⑤硬膜外实施前端“十”字的过矢状窦切开，切开范围接近骨窗；⑥严密缝合创口，避免发生皮下积液与脑脊液漏。

本研究结果显示，两组患者在入院时颅内压水平差异无统计学意义，观察组治疗后颅内压明显下降，且明显低于对照组（P<0.05），观察组患者术后6个月，总有效率为93.33%，远高于对照组的73.33%，因此，双额大骨瓣减压术治疗脑外伤难治性弥漫性脑肿胀具有良好的效果[12-13]，可以明显降低患者的颅内压，提高临床救治率，明显提高患者生命质量，值得临床推广应用[14-15]。

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Clinical study of double frontal and large bone flap decompression treating refractory diffuse brain swelling after brain injury

PENG Mu-jianSHEN Jian-zhongZHOU Liang
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Jinggangshan University in Jiangxi Province,Ji′an343000,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of double frontal and large bone flap decompression treating refractory diffuse brain swelling after brain injury.Methods 60 cases with refractory diffuse brain swelling after brain injury treated by our hospital from December 2014 to December 2015 were selected as the study subject.60 patients were randomly allocated to control group and observation group according to the random allocation method and there were 30 patients in each group.In control group,conventional reduction of intracranial pressure and dehydration was given but the curative effect was not obvious,Phenobarbital method and other measurses to further reduce the intracranial pressure.Observation group was treated by double frontal and large bone flap decompression on the basis of the treatment of control group.The change of intracranial pressure of patients in two groups was recorded and observed from the patients admitted to the hospital to before operation.Glasgow outcome scale(GOS)score was conducted per month and incidence of corresponding complication was recorded of patients in two groups after operation.Patients were observed for 6 consecutive months.Results There was no significant difference of the level of intracranial pressure between two groups on admission(P>0.05).The level of intracranial pressure of patients in observation group after treatment was significantly reduced compared with before admission,and intracranial pressure in observation group after treatment was significantly than that of control group(P<0.05).The total effective rate of observation group(93.33%)was significantly higher than that of control group(73.33%)(P<0.05).Conclusion Double frontal and large bone flap decompression treating refractory diffuse brain swelling after brain injury has a significant effect,and it can significantly reduce the intracranial pressure of patients,improve clinical efficiency.It is worthy of clinical application.

[Key words]Double large bone flap decompression;Brain injury;Pefractory diffuse brain swelling

[中图分类号]R651.1+5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0037-03

（收稿日期：2016-09-06 本文编辑：许俊琴）