宋祥金 张允 彭威

赣南医学院第一附属医院急诊科，江西赣州341000

[摘要]目的探讨品管圈在提高护士对急诊留观患者病情变化发现率中的应用效果。方法我科于2015年6月开展第二期品管圈活动，确定活动主题，拟定可行性对策、实施对策等，选取2015年3～5月份我科留观患者306例，9～11月份我科留观患者296例，采用MEWS预警评分表及时判定急诊留观患者病情变化，比较品管圈活动前后急诊留观患者病情变化的发现率，确认品管圈实施后的效果。结果此次品管圈活动实施后，我科临床护士对患者病情变化发现率由活动前的72.5%提高到93.3%，进步率为28.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论品管圈在提高护士对急诊留观患者病情变化发现率中的应用良好，为抢救患者赢得最佳抢救时机，降低了急诊留观患者留观风险。

[关键词]品管圈；急诊；病情变化；效果评价

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1-2]。QCC在护理管理及各专科护理中均有应用[3-5]，但急诊留观患者病情观察的研究报道少；而急诊留观患者往往处在住院前易忽视、高风险的时期，故提高护士对急诊留观患者病情变化发现率尤为重要。我科于2015年6月开展主题为“提高护士对急诊留观患者病情变化发现率”的第二期QCC活动，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年3月1日～5月31日在我科急诊留观的患者作为对照组，共306例，其中男性156例，女性150例；年龄（25～68）岁，平均（45.3±6.2）岁；选取2015年9～11月在我科急诊留观的患者作为干预组，共296例，包括男性150例，女性146例；年龄（20～70）岁，平均（45.5±6.5）岁。两组患者发病年龄、男女构成比例等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

成立QCC小组：由9名护士组成活动小组，年龄27～49岁，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师5名。护士长担任辅导员，选定圈名为“留心圈”。

确定圈主题并拟定活动计划书，9名圈成员采用头脑风暴法，根据目前科室工作中存在的问题提出5个主要问题：提高护士对急诊留观患者病情变化发现率、降低护理安全隐患发生率、提高急诊留观患者规范化管理、提高急诊留观患者满意度、降低科室仪器设备故障率，再根据上级政策、可行性、迫切性进行打分，可选分值为1、3、5分（即评价法），最终选定“提高护士对急诊留观患者病情变化发现率”为本期的圈主题，并拟定活动计划书。

现况调查和目标值设定。①现况调查：小组对2015年3月1日～5月31日在我科急诊留观的306例患者进行调查，发生病情变化的共有40例，其中，通过护士病情观察发现的有29例，护士发现急诊留观患者病情变化发现率为72.5%；通过家属、病友等发现病情变化的11例，护士未发现急诊留观患者病情变化率为27.5%。小组对护士未能及时发现患者发生病情变化进行鱼骨图分析，结果显示，主要与护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力不足有关，占72.73%，按“80/20”法则[6]，小组将提高护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力作为此次活动的改善重点。②目标值设定：根据QCC计算公式：目标值＝现状值+（1－现状值）×改善重点×圈能力，计算本期QCC活动的目标值。其中，现状值即护士发现患者病情变化的人数占总发生人数比，即29/40×100%= 72.5%；改善重点是“护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力不足”所占比例为72.73%；圈能力指通过全体圈员根据是否能本部门解决按评价法打分，得出分值除以该项目总分，即21.44/40×100%=53.6%。本期QCC目标值＝72.5%+(100%-72.5%)×72.73%× 53.6%＝83.22%。将此次活动的目标定为护士发现急诊留观患者病情变化发现率由活动前的72.5%提升到83.22%。

要因分析：通过对改善重点“护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力”绘制鱼骨图进行要因分析，圈员通过脑力激荡及评价法寻找出5大要因，再针对这5大要因进行真因验证。表1可以看出，“缺评判工具”“培训不到位”占比72.73%，按“80/20”法则，此两项为真因。

表1 护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力真因分析验证表（n）

1.3 拟定对策与实施

1.3.1 缺评判工具

为及时识别和准确评估患者病情变化，减少不良事件的发生，本次研究选用易于护士使用的预警评分预警评分表快速完成对患者的评分和病情的评估[7]。改良后MEWS包含体温、呼吸、心率、收缩压及意识水平（AVPU)5项指标[8-9]，通过对潜在危重病各项指标评分，根据所得分数判断是否启动或调整医疗护理监护预案，见表2。每项参数的范围均为0～3分，总分为15～18分。分数越高，病情越危重，预后越差。

表2 MEWS评分表

1.3.2 培训不到位

1.3.2.1对全科护士进行评判性思维培训，提高预见变化的判断能力在护理临床实践中应用评判性思维可以帮助护士进行有效的临床护理决策，为患者提供高质量的护理服务[10]。培训内容：①理论授课，每周由护理骨干通过设定案例介绍评判性思维如何在护理程序中应用；②情景模拟，采用双人角色扮演，1名低年资护士在高年资护士的提问与引导下分析设定案例，低年资护士先独立判断在各个阶段可能出现的问题及需要采取的措施，再由高年资老师给出指导意见；小组讨论，将培训人员分组讨论，预判案例会有哪些病情变化与潜在风险，如何处理与应对。

1.3.2.2对全科护士进行MEWS评分运用培训，规范留观患者评估标准对之前未发现的全部案例重新应用MEWS评分表进行评分讲解；预设常见案例，由护士结合MEWS评分表进行分析判断，测试其掌握应用程度。结果，护理骨干及高年资护士＞90分17例，占94%；年轻护士＞90分35例，占80%。护士使用MEWS评分表评估留观患者完成率100%。

1.3.2.3培训效果MEWS评分表选择的评估指标为体温、呼吸、脉搏、收缩压、排尿量及意识水平等指标均为仪器可测量和容易评判生理性指标，容易掌握。本次品管圈培训中护理骨干及高年资护士为重点对象，测试结果显示圈成员均能熟练应用MEWS评分表并能指导其他护士完成MEWS评分工作，对潜在危重病留观患者能进行正确判断。

1.4 效果确认

改善前306例留观患者中，病情变化发现率为72.5%；改善后296例中，病情变化发现率为93.3%。目标达成率为194.0%，进步率为28.7%。

1.5 标准化

科室年度培训计划中有MEWS预警评分与评判性思维内容；对新入科护士常规进行培训。规定急诊留观患者全部使用MEWS评分表记录。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

改善前306例留观患者中发生病情变化的共有40例，护士发现病情变化的29例，发现率为72.5%；改善后296例中发生病情变化的共有45例，护士发现病情变化的42例，发现率提高至93.3%，差异有统计学意义（χ2=6.681，P=0.010＜0.05）（表3）。

表3 品管圈活动前后护士对患者病情变化发现率改善情况的比较[n（%）]

品管圈活动提高了护士对急诊留观患者病情变化的发现率，急诊留观患者的疾病表现为多专科性、复杂性和易变性的特点，存在较大的潜在风险[11-12]。本次品管圈活动通过查找真因，制定对策并实施，护士能在患者发生病情变化之前24 h内侦查到预警信号，发现率由活动前的72.5%提高到活动后的93.3%。

专业知识培训是提高护士对急诊留观患者病情变化发现率的关键，通过品管圈实施对策中的培训，全科护士掌握了MEWS评分方法，该方法获取参数快速简单，对危重症患者病情评估及预测的准确性，在急救护理中得以广泛应用，提高了护士对急诊留观患者病情变化预见性评判能力，降低了急诊患者留观的风险。

此次品管圈活动将MEWS评分表内容与原有护理记录单内容进行整合，完善了急诊留观患者护理记录单。标准化所规范的操作程序，需通过持续的教育与训练的方式，使部门内所有同事能够了解、遵守进而加以落实[13]。

品管圈活动使护士掌握了科学的、有效的管理方法和手段，人人参与其中，调动了护士工作的积极性和热情，同时也提高了护士护理管理能力[14-15]。品管圈活动总结发现，年轻护士预见性评判能力有差距，为下一步护理管理拓展了思路。

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Evaluation on the application effects of quality control circle on improving the condition changes in patients of emergency department under observation found for nurses

SONG Xiang-jin ZHANG Yun PENG Wei
Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Gannan Medicial University in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]Objective To explore the application effects of quality control circle(QCC)on improving the nurses found condition changes in patients of emergency department under observation.Methods The second phase of QCC investigation had carried out in our department of in emergency June 2015,determined the activity theme,formulated feasible countermeasures,implemented countermeasures,etc.306 patients under observation from March to May 2015 and 206 patients from September to November were selected.By MEWS early warning assessment determine a change of timely manner in emergency patients under observation,QCC activity emergency patients under observation before and after the discovery rate of change were compared,then the effect after the implementation of quality management was confirmed.Results Since the implementation of the quality management circle activity,our department the patient condition changes discovery rate rose from 72.5%before the event to 93.3%by the clinical nurses after the activity,progress at a rate of 28.7%.QCC activities before and after the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusionv QCC could make a huge difference in improving the nursing predictability of condition changes of patients under emergency observation,get more proper rescue time for patients and reduce the risk of emergency patients under observation.

[Key words]Quality control circle(QCC);Emergency department;Condition changes;Effect evaluation

[中图分类号]R472.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0185-04

（收稿日期：2016-09-12 本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]宋祥金（1967-），女，汉族，江西赣州人，本科，副主任护师