危重新生儿转运网络的临床应用分析
乔莉 刘顺英▲
江苏省扬州市第一人民医院护理部，江苏扬州225000
[摘要]目的探讨危重新生儿转运工作的意义。方法回顾性分析2013年1月1日～2015年12月31日我院新生儿科通过双程方式转运的危重新生儿的病种、转归及转运过程。结果自2013年1月1日～2015年12月31日，本院从基层医院共转运397例危重新生儿，转运途中无死亡，入院后经新生儿重症监护室（NICU）医护人员积极抢救，治愈好转389例，转上级医院2例，自动出院4例，死亡2例，抢救成功率99.5%。转运疾病种类：早产儿占41.8%；新生儿肺炎占17.4%；新生儿窒息占11.1%；高胆红素血症占8.3%；新生儿发绀占5.5%；呼吸窘迫综合征占5.3%；新生儿呕吐占3.8%；缺血缺氧性脑病占2.0%。结论区域性危重新生儿转运网络的建立，能使危重新生儿得到更好、更快的救治，从而降低病死率和致残率。
[关键词]危重新生儿；转运；安全；区域性新生儿转运网络
危重新生儿转运是将需要急救监护的危重新生儿从基层医院或缺乏现代医疗设备与技术的医院运至有新生儿重症监护室（NICU）的医院[1]，是新生儿急救工作的重要环节[2]。安全成功转运是提高危重新生儿存活率中极为重要的一环，对降低危重新生儿的病死率、改善高危新生儿预后有着重要意义。1950年美国成立新生儿转运系统（neonatal emergency transport system，NETS），20世纪80年代后期和90年代初，随着国内NICU的建立，我国新生儿转运工作也逐步实行并快速发展。我院自2004年1月开始建立区域性新生儿转运网络，按标准配备新生儿转运专用救护车，以及经过危重新生儿转运相关理论和操作技能培训、具有丰富临床工作经验和熟练急救操作技能的医护人员。对区域内的危重新生儿实施了主动转运服务，接诊半径200 km，其间经历了起步阶段、早期经验积累阶段和技术成熟阶段。现将成功转运外院新生儿397例总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月～2005年12月转运危重新生儿26例（起步阶段），2006年1月～2008年12月（早期阶段）共转运危重新生儿116例，其中男71例，女45例；体重＜1000 g 4例，1000～1500 g 29例，1501～2500 g 48例，＞2500 g 35例；生后<6 h转运19例，占16.4%，6～72 h转运53例，占45.7%，＞72 h转运44例，占37.9%。2009年1月至今（成熟阶段）。2013年1月1日～2015年12月31日，本院共接诊区域内外院新生儿397例，其中男240例，占60.5%，女157例，占39.5%；日龄<6 h 206例，占51.9%，6～72 h 123例，占31.0%，>72 h 68例，占17.1%；体重最轻为0.78 kg，＜1000 g 2例，1000～1500g 12例，1501～2500 g 135例，＞2500 g 248例；胎龄最小28周；双程转运，时间最长3.5 h，最短40 min。
1.2 转运设备
按规范标准配备新生儿转运专用救护车，内设有新生儿转运暖箱、电源插头、蓄电池、氧气瓶、吸氧装置、可移动呼吸机、负压吸引器、心电监护仪、微量血糖仪、血氧饱和度监测仪、微量输液泵、输液装置、简易复苏器、面罩、喉镜、不同型号的气管插管用物、吸痰管、胃管、T复苏器、急救药品、急救用物等相关设备、器械、药品、物品。
1.3 转运人员
由NICU科主任负责，转运小组成员由新生儿科一名主治或主治以上医师、一名在NICU工作3年以上护士及救护车司机组成。参加转运的医护人员经过关于转运的理论知识和操作技能专项培训，具有丰富的临床工作经验和熟练的急救操作技能。
1.4 转运方式与流程
接听转诊电话，详细了解并记录患者病情、所在医院、科室、联系方式、联系人、确定需要转入我院→通知当日转运小组成员、联系救护车→护士检查氧气等急救用品及药品→医师与转诊医院联系，给予必要的急救指导，白班15 min内出发，夜间30 min内出发。途中保持通讯畅通→到达接诊医院→医师了解病史、病情评估、指导执行必要的抢救措施、填写产婴联系卡，护士根据医嘱检测快速血糖，建立静脉通道→医师向患儿家属交代病情并签转运协议书→患儿病情稳定后整理用物→转运→途中密切观察病情，如有病情变化及时处理，必要时停车抢救→与NICU联系，做好接诊患者的准备→到达医院直接由绿色通道进入NICU，医护共同交班，详细介绍患儿病情、转运前及途中用药情况及各种抢救处置→对转运暖箱进行终末消毒处理并充电备用，整理、补充用物。
2 结果
技术成熟阶段，要求转诊的所有新生儿全部安全转运到我院，转运途中无死亡病例，安全转运成功率为100%，为进一步提高新生儿抢救成功率奠定良好基础。
转运危重新生儿的疾病种类构成及转归：新生儿窒息44例，占11.1%；高胆红素血症30例，占8.3%；新生儿发绀22例，占5.5%；呼吸窘迫综合征21例，占5.3%；新生儿呕吐15例，占3.8%；缺血缺氧性脑病8例，占2.0%。治愈好转389例，转上级医院2例，自动出院4例，死亡2例。
3 讨论
3.1 建立区域性新生儿转运网络的必要性和紧迫性
本市大部分基层医疗机构缺乏先进的医疗设备和经过正规培训的新生儿专科医护人员，对危重新生儿进行及时有效抢救的技术力量相对薄弱。由于危重新生儿病情较为严重，在去往医院的途中很有可能病情恶化，从而导致危重新生儿死亡[3]。以前主要通过基层医院、120单程运送或家长直接送至上级医院的转运方式，往往由于转运人员不熟悉新生儿急救专业知识、缺乏先进的抢救设备、病情不稳定匆忙转送等因素，导致部分危重新生儿在转运前或转运途中病情加重，甚至死亡或留有严重的后遗症。建立区域性新生儿转运网络（RNTN），可以充分共享现有的优质医疗资源，提高急危重症新生儿转运成功率，提高抢救成功率。危重新生儿转运网络系统作为一条纽带，使得基层医疗机构和上级医院紧密相连。以具备危重新生儿良好救治能力的三级医院NICU为转运中心，辐射周边医疗机构，提供集现场急救、转运、通讯和培训为一体的特殊医疗服务，通过有计划、有组织地对基层医院中的新生儿进行就地抢救，待病情稳定后再转运至高级NICU，使危重新生儿得到更好的诊疗和监护，通过转运和NICU治疗从而降低新生儿的病死率和致残率[4]。
3.2 加强对基层医院医护人员进行专业培训的意义
对区域内相关医护人员组织定期交流和参观学习，在日常工作中通畅信息系统，使相关医疗机构了解新生儿转运系统的功能和作用[5]，使转运网络更加优化，降低转运的死亡率和致残率。定期对基层医院医护人员进行专业培训，将乡镇卫生院的儿科、妇产科医护人员纳入培训对象[6]，举办急危重新生儿急救技术新进展学习班，培训采用集中培训，将理论和实践相结合的方法，使儿科、妇产科医护人员的新生儿急救知识、急救技能及临床综合能力均有明显提高。通过新生儿专科培训，使基层医护人员能够识别胎儿及危重新生儿的早期症状与体征，掌握对窒息新生儿进行及时有效复苏技术，医护人员第一时间急救实施更加到位；基层医护人员对新生儿第一时间转运时机的评估、转运指征掌握更加准确，掌握高危新生儿及高危产妇转诊的条件，能够及时评估发现符合转运条件的高危新生儿，并及时与上级网络医院取得联系，使危重新生儿得到及时有效的救治，对提高新生儿治愈成功率、降低死亡率、提高人口素质至关重要。我院成熟阶段的成功经验表明NETS的建立，危重新生儿转运率、转运成功率、抢救成功率均大大提高。在为本地区危重新生儿提供医疗保障的同时，也逐步提高医疗行业内和民众对新生儿专业知识的认识，从而带动整个区域内新生儿专科救治水平的提升。
3.3 影响转诊成功因素
①转诊时机，危重新生儿转运成功与否与基层医院对危重新生儿转运时机的掌握明显相关[7]。早产儿占据了转运新生儿的大多数（早期阶段为82.8%，成熟阶段为41.8%），新生儿肺透明膜病是早产儿常见病，在日龄6 h内转运的病死率较6 h后转运明显降低，因此尽早转运的新生儿，新生儿肺透明膜病救治顺利、效果好，病死率低[8]。由于基层医院医生掌握了早期转诊的重要性，使我院6 h内转诊率由早期阶段的16.4%上升至成熟阶段的51.9%。因基层医院新生儿专科设备欠缺，出生后的保暖、有效通气及维持新生儿内环境稳定等方面无法得到保证，统计资料显示，成熟阶段转运至我院NICU的新生儿中发生低体温、酸中毒和血糖紊乱患儿的比例明显下降，这些问题往往是危重新生儿转运过程中容易发生的问题[9]。②转诊前充分评估患儿病情，采取各种必要措施使患儿尽可能达到最佳稳定状态，包括清理呼吸道，必要时吸痰，保持呼吸道畅通，如需气管插管，给予气管内吸痰，并妥善固定，连接T复苏器；建立静脉通路；测快速血糖，血糖低者，予静脉推糖；氧疗；呕吐患者可先洗胃并留置胃管；监测生命体征，对低血糖、低血压、惊厥及休克等情况给予相应的处理，使病情稳定后再转运，对可疑气胸患儿应协助当地医院进行摄片，胸片结果提示需进行胸腔闭式引流时，转诊医护人员应指导在原地抢救，直至病情稳定再行转运。与家属做好沟通，向家长说明患儿病情的危险性及转运的风险并与家长签订转运告知书，避免医疗纠纷[10]。③转诊途中：将患儿置于已预热的转运暖箱中，根据患儿体重、胎龄、日龄调节箱温；锁定转运暖箱车轮，并对暖箱进行必要的固定，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响及防止暖箱侧翻；注意患儿体位，防止颈部过伸或过曲，保持呼吸道通畅，防止呕吐和误吸，妥善固定各种管道并保持通畅，防止脱落移位。安全带固定好患儿身体，头肩部保持同一水平线；一般头向前，身体与救护车纵轴平行，头稍侧向一边[11]，便于转诊人员观察患儿；接通监护仪；输液泵调节合适的速度，保持输液匀速进行；持续观察患儿面色、心率、呼吸、经皮氧饱和度、血压等，如有病情恶化，及时停车抢救，病情稳定后再转运。④NICU正确处置，我院为转诊患儿建立了绿色通道，转诊护士在患儿到达NICU前30 min与病区联系，准备接诊人员与设备。国内外实践证明，将高危孕产妇在分娩前转送到NICU（即宫内转运）是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治。“宫内转运”率的增加有助于降低新生儿死亡率，提高治愈率，尤其是极低体重儿[12]。但由于各种原因，国内开展宫内转运的工作并不普遍，如不能进行产前转运，高危产妇分娩或早产，预计患儿需转诊时，可提前预约上级网络医院，在产妇分娩前到达现场，及时参与新生儿的复苏抢救，也能取得良好效果。⑤对司机加强培训管理，严禁超速开车，尽量不闯红灯，合理排班，避免疲劳驾驶；医护人员晕车者不参与转运，强化医护人员安全乘车意识，上车系好安全带，尽量面向前方。
3.4 新生儿转运网络的成效
经统计，我院开展转运工作以来，转诊的所有新生儿全部安全转到院，途中无死亡病例，安全转运成功率为100%。转运到院的397例患儿中，治愈好转389例，转上级医院2例，自动出院4例，死亡2例。患儿入院24 h死亡率为0，明显低于非转运患儿死亡率；治愈好转率为97.98%，死亡率为0.05%，其他为0.1%。
通过危重新生儿转运网络转运，相比于自行转运，患儿的治愈率高，死亡率低[13]。由此可见，RNTN的建立，可有效降低新生儿转运风险，提高转运成功率，保障地区内危重新生儿得到最优良和及时的治疗[14]，明显减低危重新生儿的病死率[15]，对于降低我市新生儿死亡率，改善高危新生儿不良预后及提高人口素质是非常必要和迫切的。
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The clinical application of critical neonatal transport network analysis
QIAO LiLIU Shun-ying▲
Department of Nursing,the First People′s Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province,Yangzhou225000,China [Abstract]Objective To discuss the significance of transportion work of the critical neonate.Methods The disease,outcome and process of the double process transportion of critical neonate from the 1stJanuary 2013 to 31stDecember 2015 in our hospital were retrospectively analyized.Results 397 cases of the critical neonate were transported from basic level hospitals since 1stJanuary 2013 to 31stDecember 2015 in our hospital.And the mortality rate on the way of transport was 0.The neonate were actively rescued by medical staff of NICU after admission,389 cases of the critical neonate were cured and improved,2 cases was transferred to the superior hospital,4 cases automatic discharged,two of them died，the success rate of rescuing was 99.5%.The disease kinds of the transportion of critical neonatal:premature neonatal was 41.8%,neonatal pneumonia disease was 17.4%，neonatal asphyxia was 11.1%,hyperbilirubinemia was 8.3%，cyanoderma was 5.5%；respiratory distress syndrome was 5.3%；neoborn vomiting was 3.8%；hypoxic-ischemic encephalopathy was 2.0%.Conclusion Establishment of regional critical neonatal transportation network can help the critically ill newborns get better,faster treatment,thereby reduce the mortality rate and disability rate.
[Key words]Critical neonate;Transport;Safety;Regional neonatal transport network
[中图分类号]R715.8
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0143-03
（收稿日期：2016-09-22 本文编辑：顾雪菲）
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