邹冰1张悟棠2▲

1.山西医科大学第一临床医学院心内科，山西太原030001；2.山西省心血管病医院心内科，山西太原030001

[摘要]冠心病是严重威胁人类健康、引起死亡的主要心血管疾病。近年来，随着生活水平的不断提高以及生活方式的转变，冠心病的发病率逐年增高，并有进一步向年轻化发展的趋势，因此，如何早期、准确诊断冠心病显得尤为重要。大量研究表明，颈动脉粥样硬化与冠心病的发病及严重程度相关。彩色多普勒超声以其经济、简便、无创等优点已成为临床检测动脉粥样硬化的主要方法，超声检测粥样硬化的严重性可以有效判断冠心病的病情发展，因此，通过颈动脉超声检测动脉内中膜厚度及斑块情况间接反映冠状动脉粥样硬化程度成为国内外研究的热点。本文通过阅读大量文献，对近年来超声下颈动脉粥样硬化对冠心病预测意义的研究进展做如下综述。

[关键词]冠心病；超声；颈动脉；内中膜厚度；斑块

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD）。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是动脉壁变厚并失去弹性的几种疾病的统称，是一种以中等和大动脉斑片状内膜下增厚（动脉粥样化）为特征的病变。动脉内膜中层厚度增加与粥样斑块形成是动脉硬化过程中的主要形态学改变[1]。CHD与颈动脉粥样硬化均为全身动脉粥样硬化的一部分，两者为同源性疾病。临床上通过超声定位斑块、测量动脉内中膜厚度可为预后、治疗提供重要参考依据[2]。

目前动脉粥样硬化的病因尚未完全清楚，国内外普遍认为其为多病因疾病，多种危险因素如代谢综合征、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和高胰岛素血症、年龄、性别、肥胖、遗传、C-反应蛋白增高、高同型半胱氨酸血症、肾功能不全等均能促使AS及CHD的发生。

本病的发病机制复杂，Ross所提出的损伤反应学说为众多学说中最具代表性的学说。损伤反应学说认为多种危险因素对动脉内皮的损伤导致动脉壁脂质聚集和慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。

目前检测颈动脉内粥样斑块的相关超声检查主要包括二维超声检查、实时组织弹性成像技术、血管内超声及超声造影成像技术，其中二维超声检查对斑块的判定主要依靠操作者的经验和主观判断，在判断斑块内出血方面存在着局限性；实时组织弹性成像技术不能对斑块内部钙化成分占斑块总体面积的百分比及斑块内部钙化成分及纤维化成分分布情况进行分析；血管内超声技术虽被认为是诊断斑块稳定性的“金标准”，但是易造成伪影干扰及并发症等是其局限；超声造影成像技术可以显示斑块内的新生血管，对动脉粥样硬化不稳定斑块的形成及CHD不稳定型心绞痛的发生、发展及预防都具有重大意义。

3.1 CIMT与CHD

超声检测的CIMT在临床研究中被作为检出动脉粥样硬化临床前期病变的指标，并在临床及流行病学研究中作为CHD的替代终点[3]。一些研究表明，CIMT可以作为心血管事件的预测指标。Timoteo等[4]在300例稳定CHD患者中测量最大CIMT和斑块，发现最大CIMT值与年龄、性别、糖尿病均是CHD的独立预测因子。Irie等[5]也发现最大CIMT是严重CHD的独立危险因素，且对于行所有血运重建术的严重CHD患者，CIMT均＞1.6 mm。张峰[6]的研究结果显示，CHD组的CIMT明显高于对照组，且随着CIMT的增加，冠脉受累支数增加，狭窄程度加重。早期研究表明，CIMT每增厚0.1 mm，急性心肌梗死的危险性增加11%[7]。相关研究表明，无斑块部位的CIMT不能预测CHD事件，如心绞痛、心肌梗死、CHD死亡、住院或行血管重建术[8]。产生这种矛盾的原因可能是由于相关测量方法和CIMT截止值存在相当大的差异，选择最大CIMT值或平均CIMT值对结果的影响也较大。

3.2 CIMT的测量

CIMT通常在颈总动脉（common carotid artery，CCA）测量，而不是在颈动脉球部（carotid bulb，CB）、颈内动脉（internal carotid artery，ICA），因为CCA容易被可视化超声波束垂直[9]。O′Leary等[10]的研究证明，CCA和ICA的内中膜厚度（IMT）均能显著预测CHD和脑卒中。虽然在CCA的IMT测量比在ICA或分支测量的可重复性好，但在ICA和分叉部的疾病进展更明显[11]，因此，只测量颈总动脉的IMT可能低估了颈动脉粥样硬化。Chao等[12]通过测量CCA、ICA、CB的IMT值发现，在＞60岁的患者中，IMT-CB能弱预测CHD。Terzi等[13]发现，当测量涉及除了CCA之外的CB或ICA的IMT值时，IMT测量才具有较高的诊断准确性，因此，这些结果表明应该对所有的颈段进行IMT测量，以避免低估颈动脉粥样硬化。

4.1 颈动脉斑块与CIMT

颈动脉斑块形成是全身动脉粥样硬化的一部分，颈动脉斑块患者病程较长，冠脉血管动脉硬化程度更严重，发生CHD事件率更大，且与CIMT增厚相比，颈动脉斑块对CHD事件的影响大于CIMT增厚。大多数研究认为，颈动脉斑块与心血管死亡或非致死性心肌梗死相关，而CIMT不能预测任何心血管事件，颈动脉斑块可能比CIMT更精确地反映易损伤的冠状动脉病变[8，12，14]。Yuk等[15]的研究表明，CIMT和颈动脉斑块均是死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的重要因素，但颈动脉斑块有比CIMT更高的心脏病风险。有颈动脉斑块的患者比无颈动脉斑块患者具有更高的心脏病死亡率、再狭窄率、慢性心力衰竭住院率、外周动脉疾病和MACE发生率[16]。相关荟萃研究也发现，与CIMT相比，斑块对预测未来心肌梗死事件有更高的诊断准确性[13，17]。孔维敏等[18]在一项关于CIMT增厚、颈动脉斑块对中风和CHD发生事件影响的研究中发现，有CIMT增厚的患者较无CIMT增厚患者的中风事件发生率增加5.102倍，CHD事件的发生率增加2.082倍；有颈动脉斑块的患者较无颈动脉斑块的患者中风事件的发生率增加4.728倍，CHD事件的发生率增加2.439倍，即CIMT增厚对中风的影响更大，而颈动脉斑块对CHD的发生意义更大。

4.2 颈动脉斑块的性质、成分、数量、大小、分布与CHD

CHD的发病与疾病的严重程度与动脉粥样硬化斑块性质相关。雷云[19]对斑块内成分进行判别，发现稳定斑块和不稳定斑块在是否出现富脂质核心、出血、血栓形成及纤维帽破裂方面均有统计学差异，斑块内成分是影响斑块稳定性的因素。李国等[20]的研究显示，不稳定型心绞痛以脂质斑块为多，稳定型心绞痛以纤维斑块为多，且随着不稳定斑块数量的增加，冠状动脉病变支数增加。另外一项研究则认为，冠状动脉病变支数与斑块的稳定性密切相关，但与斑块数量无关[6]；而另外的研究表明颈动脉斑块内的新生血管数量、新生血管密度与罹患CHD的风险成正比，CHD组软斑数量明显多于健康组，软斑内新生微血管明显多于硬斑[21]。丁滟[22]的研究也显示，CHD组在软斑、硬斑及复合型斑检出率方面均更高。而相关报道显示，斑块面积是动脉硬化的敏感指标，当斑块面积＞15 mm2时，冠脉存在粥样硬化的可能性较大，大面积钙化斑往往提示冠脉病变可能累及2支以上的血管；而若斑块面积＜15 mm2时，冠脉不一定有病变或病变较轻[23]。

动脉粥样硬化病变好发于动脉的弯曲、分叉及分支部位[24]。李霞[25]的研究显示，颈动脉钙化斑发生部位多见于颈总动脉分叉处，而左右颈动脉两侧对比，测量结果差别无统计学意义，这与黄铮等[26]所做的一项研究结果有分歧，其结果表明颈动脉粥样硬化斑块好发于颈动脉分叉处，且以左侧多见；而对于颈动脉斑块在动脉前、后、侧壁的具体分布情况尚未见报道。

4.3 斑块的评估

目前，国内外多采用斑块积分（plaque score，PS）来评估斑块水平进行危险分层，PS是CHD的重要预测因子[14，18，27]，而Zhang等[28]的研究显示，动脉粥样硬化负担得分（ABS）用于CHD的检测显著优于颈动脉平均/最大厚度与颈动脉PS。ABS是一种新的直接的超声评分，通过计算颈动脉和股动脉分支的斑块数量总和来评估动脉粥样硬化情况。

随着人口老龄化的加剧，CHD的发病率进一步增多，早期、准确诊断CHD成为人们关注的热点话题。目前，国内外普遍认为，通过超声检测颈动脉内中膜厚度、颈动脉斑块均能预测CHD的发展，但斑块的预测价值更大；应该对所有的颈段进行CIMT测量，以避免颈动脉粥样硬化的低估；粥样硬化斑块的性质、面积大小与CHD相关，不稳定斑块是导致不稳定型心绞痛、心肌梗死等心血管事件发生的主要原因，而斑块内脂质成分、新生血管的形成、血栓形成及纤维帽破裂是导致斑块不稳定的相关因素；斑块的数量是否与CHD相关还需进一步证实。总体而言，目前关于左、右颈动脉斑块的对比研究较少，且多为小样本研究，尚未形成统一共识，需要进一步大样本、多中心研究；而对于斑块在颈动脉血管壁的具体部位分布，上述研究均未涉及，具有一定局限性。

综上所述，颈动脉超声检测作为一种简单、经济、无创的检测手段，能为CHD的早期诊断、治疗及预防提供重要依据，并能用于监测其发生、发展及评估治疗效果，值得广泛应用及推广，但其测量精确度高度依赖于图像的质量和操作技巧，这是目前超声检测的主要缺点及不足。

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Research progress of significance of carotid artery atherosclerosis in prediction of coronary heart disease

ZOU Bing1ZHANG Wu-tang2▲

1.Department of Cardiovascular Medicine,the First Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.Department of Cardiovascular Medicine,Cardiovascular Disease Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030001,China

[Abstract]Coronary heart disease is a serious threat to human health which is also a primary cardiovascular disease that causes death.With rising living standards,lifestyle changes in recent years,the incidence rate increased year by year,there is a trend towards younger development,how early and accurate diagnosis of coronary heart disease is particularly important.A large number of studies shows that carotid artery atherosclerosis is relevant to the morbidity and severity of coronary atherosclerotic heart disease.Color Doppler ultrasound has become the main checking method of clinical detection of peripheral atherosclerosis on account to its merits of economy,simplification and noninvasiveness. The severity of atherosclerosis by ultrasonic inspection and measurement can effectively judge the development of coronary heart disease.Therefore,indirect reflected by peripheral artery ultrasound detection of arterial intima-media thickness and plaque of coronary atherosclerosis has become a hot research at home and abroad.Through reading a lot of literatures,this paper reviews the research progress of the predictive value of carotid atherosclerosis in patients with coronary heart disease in recent years.

[Key words]Coronary heart disease;Ultrasonic;Carotid artery;Intimal-medial thickness;Plaque

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0010-04

（收稿日期：2016-07-08 本文编辑：祁海文）

▲通讯作者