肖军兰

江西省赣州市人民医院病理科，江西赣州341000

[摘要]目的探讨淀粉样变性肾病的病理诊断价值。方法选取我院2011年1月～2016年1月收治的28例淀粉样变性肾病患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。结果本研究28例患者中，6例为肾功能衰竭期，占21.43%；18例为肾病综合征期，占64.29%；4例为单纯蛋白尿期，占14.29%。高锰酸钾氧化刚果红染色结果显示，3例为AA型，25例为AL型。免疫荧光检测显示，可见免疫球蛋白及补体沉积，部分显示为阴性。不同临床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肾功能衰竭期和肾病综合征期患者的并发症发生率显著高于单纯蛋白尿期，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论临床上在对淀粉样变性肾病进行诊断时，肾组织穿刺活检是唯一有效的方法，有助于早诊断、早治疗，具有较高的应用价值。

[关键词]淀粉样变性肾病；病理诊断；肾活检

淀粉样变性病是一种比较常见的系统性疾病，临床特点为特殊蛋白沉积，容易累及多种脏器，包括胃肠道、肝脏、心脏以及肾脏等[1]，其中肾脏是一种比较常见的受累器官。由于肾脏沉积大量的淀粉样蛋白，其导致的肾脏疾病被诊断为淀粉样变性肾病，在住院患者中具有较高的发病率，为0.09%～8.00%[2-3]。淀粉样物作为无定形的一种玻璃样透明物质，含有多种蛋白如Bz微球蛋白、肽类蛋白、前白蛋白、AA蛋白以及含AL蛋白等。淀粉样变性肾病具有病程长、并发症多等特点，如果治疗不及时，容易出现心律失常、心力衰竭以及消化道出血等一系列并发症，不仅危害患者健康，在严重情况下甚至危及患者的生命安全。一般来说，淀粉样变性肾病患者发病后，在临床表现上无明确特征，容易误诊或者漏诊，延误治疗时机。目前，临床上在诊断淀粉样变性肾病时，有多种多样的检查，包括B超、实验室检查等，但准确率不高，所以选择一种有效的诊断技术极其重要[4]。本研究对淀粉样变性肾病的病理诊断技术与特征进行探讨，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2011年1月～2016年1月我院收治的28例淀粉样变性肾病患者作为研究对象，临床分期：肾功能衰竭期6例，肾病综合征期18例，单纯蛋白尿期4例；其中女性13例，男性15例；年龄38～79岁，平均（62.9±19.1）岁。入选标准：①符合淀粉样变性肾病诊断标准；②经我院医学伦理委员会批准；③患者及家属知情，且签署同意书。排除标准：①家属不同意者；②合并恶性肿瘤者；③意识不清者。

1.2 方法

1.2.1 电镜观察应用3%戊二醛固定标本，包埋采用树脂，超薄切片，行枸缘酸铅和醋酸铀双染色，并应用TESCAN台式电镜（生产厂家：泰思肯贸易（上海）有限公司）观察，观察倍数一般为4万倍。

1.2.2 免疫组化应用EnVision两步法对免疫球蛋白轻链κ、λ的表达进行检测，选择Dako公司提供的抗体，采用Beckman Coulter UniCel DxI 800化学发光仪，按照说明书要求进行操作，其中淀粉样蛋白呈现出棕黄色则判断为阳性。

1.2.3 免疫荧光按照常规方法对组织切片进行冷冻，并且检测纤维蛋白（FRA）、补体Clq、C3以及免疫球蛋白IgM、IgA、IgG。

1.2.4 组织化学常规处理标本组织，石蜡包埋，切片后分别行高锰酸钾氧化刚果红、刚果红、六胺银（PASM）、Masson三色、PAS以及HE染色，染色倍数通常为1000倍。

1.3 统计学处理

采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 电镜观察

在电镜下，可见系膜区出现杂乱分布、小片状的细纤维结构，纤维直径为8～10 mm，无分支，将发病特点和纤维直径作为基本依据，确定为淀粉样纤维（图1），且小动脉壁也分布有淀粉样纤维。

 

图1 淀粉样纤维

2.2 免疫组化

本研究的28例淀粉样变性肾病患者均行免疫球蛋白轻链λ和κ免疫组化检查，其中κ链阳性3例，占10.71%；λ链阳性13例，占46.43%；κ和λ链均为阴性者4例，占14.29%；κ和λ链均为阳性者4例，占14.29%。同时，在两者均为阴性的4例患者中，淀粉样蛋白A型（AA型）3例，占75%；轻链蛋白型（AL型）1例，占25%。

2.3 免疫荧光检查

本研究的28例淀粉样变性肾病患者均行免疫荧光染色，其中毛细血管袢及系膜区沉积大量的补体Clq、C3和免疫球蛋白IgM、IgA以及IgG者15例，占53.57%，并且大部分阳性强度为（+++）；其余13例未出现补体和免疫球蛋白沉积，占46.43%。

2.4 刚果红染色

在刚果红和高锰酸钾氧化刚果红染色中，肾小球和肾小动脉壁均着色（图2、图3），淀粉样物质显示为砖红色，而肾小管和肾间质无大量着色，则可判断为阳性，并且淀粉样物质在偏振光显微镜观察中，显示为绿色。同时，本研究的28例患者在刚果红染色中，均显示为阳性，阳性率为100%；而在高锰酸钾氧化刚果红染色中，24例为阳性（85.71%），阴性4例（14.29%）。

2.5 不同临床分期患者实验室检查结果的比较

不同临床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

 

图2 肾小球系膜区及毛细血管壁沉积的淀粉样物质

 

图3 动脉壁上沉积的淀粉样物质

表1 不同临床分期患者实验室检查结果的比较（±s）

2.7 不同临床分期患者并发症发生率的比较

肾功能衰竭期和肾病综合征期患者的并发症发生率显著高于单纯蛋白尿期，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同临床分期患者并发症发生率的比较[n（%）]

 

与单纯蛋白尿期比较，*P＜0.05

通常情况下，临床上将淀粉样变性肾病划分为两种类型，分别是AA型和AL型，其中AL型占86%左右，是比较常见的一种类型，并且在AL型的淀粉样蛋白中，轻链蛋白是比较重要的一个前体，尤其是λ轻链，可以在刚果红和高锰酸钾氧化刚果红中着色，其特征主要为偏振光[5-6]。目前，临床在诊断淀粉样变性肾病时，在掌握症状和体征的基础上还应该结合病理检查，肾脏穿刺活检病理检查是确诊的唯一有效方法[7-8]。有报道显示，在诊断典型的淀粉样变性肾病时，可以将光镜病理学和刚果红染色结果作为基本依据，具有较高的诊断准确率，但是一些早期的淀粉样变性肾病在病理改变方面缺乏典型症状。Migrino等[9]在研究中对20例早期淀粉样变性肾病的病理特点进行了分析，发现这些患者的病理学改变不明显，未沉积大量的淀粉样物质，只有肾小球轻度增生或者基膜空泡变性，并且在光镜检查中，容易诊断为增生性肾小球肾炎[10-11]。有研究发现，在刚果红染色中，结果显示为阳性，且经电镜观察，可见肾小球系膜区、肾小球毛细血管基膜以及小动脉壁等部位沉积大量的淀粉样纤维，则可以确诊为淀粉样变性肾病[12]。需要注意的是，在进行光镜检查时，由于一些患者的肾小球系膜硬化具有结节状特点，因此应注意区分类似的疾病如轻链肾病、免疫触须样肾小球病以及纤维样肾小球病等[13]。本研究应用免疫组化法对免疫球蛋白轻链λ和κ表达进行检测，结果显示κ链阳性3例，占10.71%；λ链阳性13例，占46.43%；κ和λ链均为阴性者4例，占14.29%；κ和λ链均为阳性者4例，占14.29%，提示在淀粉样变性肾病诊断中，电子显微镜检查具有较高的价值，尤其是早期淀粉样变性肾病，这一结果与Audard等[14]的研究报道基本一致。同时，本研究结果显示，不同临床分期患者的肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平呈现出正比关系，并且肾功能衰竭组和肾病综合征组的并发症发生率分别为83.33%、72.22%，显著高于单纯蛋白尿期的25.00%，提示病理诊断不仅可以提高检出率，还可以准确判断患者病情，这一结果与彭丽等[15-17]的研究报道基本一致。

综上所述，由于缺乏典型特征，临床在对淀粉样变性肾病进行诊断时，应尽早行肾脏穿刺活检病理检查，其在提高诊断准确率的基础上，还可以为临床治疗提供有效依据，值得推广应用。

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Study of the pathology diagnostic value of amylaidosis nephropathy

XIAO Jun-lan
Department of Pathology,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou341000,China

[Abstract]Objective To explore the pathology diagnostic value of amyloidosis nephropathy.Methods 28 patients with amyloidosis nephropathy from January 2011 to January 2016 in our hospital were selected as study objects,and the clinical data of them were retrospectively analyzed.Results Among the 28 patients,6 cases were in renal failure stage and accounted for 21.43%;18 cases were in nephrotic syndrome and accounted for 64.29%;4 cases were in simple proteinuria and accounted for 14.29%.The result of potassium Permanganate oxidation Congo Red dye showed that 3 cases were AA type and 25 cases were AL type.From immunofluorescence assay,immunoglobulin and complement deposition were visible and some showed negative.The levels of creatinine,urea nitrogen,24 h urinary protein in different clinical stages were compared,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence rate of complications in renal failure and nephrotic syndrome stage was higher than that in simple proteinuria,with significant difference(P＜0.05).Conclusion Renal biopsy is the only effective method in the diagnosis of amyloidosis nephropathy, which is helpful to early diagnosis,early treatment and with higher clinical application value.

[Key words]Amylaidosis nephropathy;Pathology diagnostic;Renal biopsy

[中图分类号]R692.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0007-04

（收稿日期：2016-10-28 本文编辑：祁海文）