朱利芳1　　陈燕梅2

1.广州市荔湾区逢源街社区卫生服务中心，广东广州　510140；2.广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心，广东广州　510130

［摘要］目的探讨医联体-家庭签约服务制在家庭式慢病管理模式中的应用效果。方法选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委会中随机抽取4个居委会单病种慢病居民共400例，其中高血压患者、糖尿病单病种患者各200例。高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例，其中A、C两组患者为干预组，提供慢病管理及医联体-家庭签约制的家庭式慢病管理，B、D两组为对照组，提供一般慢病管理，分析比较干预组和对照组患者的自我管理能力和健康状况评分。结果A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P＜0.05），C组患者对糖尿病相关知识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改变率分别为99%、87%及97%，明显高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组的健康状况、自我效能和管理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论医联体-家庭签约服务制能明显改善患者的身体状况，有效提高家庭式慢病管理效果。

［关键词］医联体-家庭签约曰家庭式慢病管理曰效果

随着经济社会发展，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为越来越多，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势［1-2］，通过与医联体内大医院进行信息对接交换，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家属开展心理咨询、康复、制定治疗方案、双向转诊等专业服务，提高慢病的控制率。通过家庭管理，提高家庭成员的慢病知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延缓家庭慢病发病率，提升家庭的生活质量，达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果。本次研究充分利用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约服务制的家庭式管理。通过家庭管理，提高慢病患者的用药依从性，有效控制疾病［3-4］，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其中单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年龄（62.1± 8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年龄（60.8± 8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年龄（62.5± 8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年龄（62.7± 8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

B、D组：对已确诊慢病患者建立居民健康档案，按广州市社区慢病管理要求每季度随访一次；通过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等方式开展健康教育，宣传慢病治疗及预防知识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查。

A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，建立健康档案，互留联络方式，开设云康信息服务，随时与团员沟通；对慢病家庭进行评估［5-6］，包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等方面，制订家庭个性化慢病管理方案；随机选定家庭代表，作为家庭慢病管理监督员，指导监督员掌握慢病知识及管理观念，监督家庭不良生活习惯改变，慢病患者规范用药依从性、周期性体检依从性，鼓励患者改变不良就医习惯，促进健康生活方式形成，监测患者相关慢病指标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定期每周中心自助体质辨识并记录检查结果［7-8］；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，根据病情调整治疗方案；利用中心网站、慢病QQ群、微信等信息通讯手段，定期将慢病管理、护理、检查等相关知识信息不断灌输给家庭，强化信息接收，提高家庭慢病知识知晓率［9-10］；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140mmHg/或舒张压≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干预或转诊。

1.3　指标观察

记录四组患者半年后的家庭行为改变率、用药依从性，应用《慢病自我管理研究测量表》［11］对患者的健康状况、自我效能和管理行为进行评分。

1.4　统计学分析

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　A尧B两组患者对慢病干预结果的比较

A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　A、B两组患者对慢病干预结果的比较［n（%）］

2.2　C尧D两组患者对慢病干预结果的比较

C组患者对糖尿病相关知识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改变率分别为99%、87%及97%，明显高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　C、D两组患者对慢病干预结果的比较［n（%）］

2.3　对照组和干预组健康状况尧自我效能和管理行为评分的比较

干预组的健康状况、自我效能和管理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　对照组和干预组患者慢病自我管理评分的比较（分±s）

慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病等疾病，严重威胁患者的生命［12］。慢病的发生和遗传因素、家庭的不良生活方式等有着很大关系，慢性疾病的发生呈现家庭聚集的特点［13-14］。我中心隶属于荔湾区医疗联合体第一子网络，网络内上级指导医院有广州医科大学第一、第三附属医院及附属荔湾医院，专业技术力量雄厚，可实现大医院专科医生与社区全科医生联合诊疗。依靠医联体技术力量，实现对社区全科医生团队的专业培训，提高业务素质和执业技能［15-16］；通过定期开展医联体专家论坛、专家讲座，开通专家微博、微信，提供专家预约门诊、心理咨询门诊等专业服务，及时为患者提供最快、最专业的医疗服务，提高慢病管理效果，加强患者自我管理信心［17-18］。通过全科医生及其网络化团队与慢病患者家庭确立管理合同，对慢病家庭进行家庭评估，从家庭行为习惯、饮食观念等方面入手，利用现有的社区卫生信息平台和通讯手段给患者讲解慢病健康知识，指导患者合理饮食，正确用药方法和运动保健［19-21］。

医联体-家庭签约服务制的优点在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行管理，而不是像普通模式那样“广撒网”。针对性的管理可以随时与团员沟通，并针对个人的遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等制订个性化管理方案，也能实时对家庭慢病进行指导并传输相关疾病的知识，所以患者更容易了解相关疾病知识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发生改变。本次研究结果显示，接受了医联体-家庭签约服务制的A组、C组对高血压和糖尿病的相关知识了解程度、服用药物的依从性及家庭行为的改变率明显较B组、D组高，说明医联体-家庭签约服务制能明显改善患者的身体状况，有效提高家庭式慢病管理效果。

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App lication effects analysis of medical-fam ily contract service system in fam ily chronic diseasemanagementmode

ZHU Li-fang1CHEN Yan-mei2
1.Liwan District Fengyuan Street Community Health Service Center of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou　510140，China；2.Liwan District Hualin Street Community Health Service Center of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou　510130，China

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic diseasemanagementmode. Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patientswith single hypertension or diabeteswas 200 cases respectively.Patientswith hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic diseasemanagement and family chronic diseasesmanagement ofmedical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic diseasemanagement.Selfmanagement ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67%and 93%in B group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；understanding of diabetes related knowledge，compliance with antidiabetic drugs and rate of change in family behavior in C group was respectively 99%，87%and 97%，obviously higher than respectively 92%，72%and 93% in D group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；the health status，self efficacy and management behavior score in the intervention group were obviously higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Medical-family contract service system can improve patients′physical condition obviously and enhance the effects of family chronic diseasemanagement effectively.

[Key words]Medical-family contract；Family chronic diseasemanagement；Effects

［中图分类号］R197.1　

［文献标识码］A　

［文章编号］1674-4721（2016）10（b）-0150-03

收稿日期：（2016-08-07 本文编辑：方菊花）