徐家南　陈梦坤　何心勤　党志霞

福建省厦门市长庚医院妇产科，福建厦门　361000

［摘要］1例43岁女性患者，入院前5年10个月（2010年2月16日）因右侧卵巢巧克力囊肿于当地医院行经腹腔镜右侧附件切除术。入院前4个月（2015年8月1日）出现右侧腹壁腹腔镜手术穿刺孔处胀痛及肿块。于2015年12月4日行肿块切除术，术后病理示“右腹直肌肿物，转移性腺癌，形态符合卵巢浆液性癌”。研究显示，即使是卵巢良性病变，腹腔镜术后也有继发穿刺孔卵巢癌的风险。

［关键词］卵巢良性病变；卵巢癌；腹腔镜；穿刺孔；穿刺孔转移；肿瘤

肿瘤腹腔镜术后穿刺孔转移（port-sitemetastasis PSM）定义是腹腔镜手术后早期肿瘤复发，且仅发生在腹壁上穿刺孔的瘢痕组织或切口区域，与腹膜转移无关［1］。它是腹腔镜术后一种特殊的并发症。Dobronte 在1978年首次报道1例晚期卵巢癌并腹水患者，在腹腔镜探查术后2周出现了PSM。此后，临床恶性肿瘤术后PSM报道并不少见，除妇科腹腔镜恶性肿瘤手术之外，胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔镜恶性肿瘤手术也有关于发生PSM的报道［2］。

患者女性，43岁，其入院前5年10个月（2010年2月16日）因“体检发现右侧附件包块”于当地医院行腹腔镜探查术。术中见：右侧卵巢有1个囊肿＜5cm大小，表面光滑，无粘连，切开包膜见有巧克力色液体流出，子宫及左侧附件未见异常，告知患者家属后经同意给予切除右侧附件。术后病理诊断“右侧卵巢巧克力囊肿”。

患者入院前4个月（2015年8月1日）前感右下腹壁腹腔镜手术穿刺孔处胀痛。查体右下腹壁腹腔镜穿刺孔处下方可触及1个直径＜10 cm质硬固定包块，边界不清晰，有压痛，彩色多普勒超声提示：右下腹可见一高回声区，边界清，大小＜5.5 cm×2.7 cm× 5.9 cm，距离皮肤＜1.7 cm，其内未见明显血流信号。妇科彩色多普勒超声提示：子宫后壁低回声结节（考虑肌瘤可能），左侧卵巢未见明显增大，右侧卵巢显示不清。下腹部核磁共振扫描（平扫+增强）：右侧腹直肌明显较对侧增厚，最厚处＜2.5 cm，内可见条片状异常信号灶，等T1长T2（图a），大小＜12 cm×3.7 cm× 2.5 cm，增强后病灶明显强化（图b）；子宫直肠窝未见异常信号影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。

于2015年12月4日行右侧腹壁浅表肿物切除术，术中探查腹直肌内有灰白灰黄色结节，长约12 cm，最宽处约3.5 cm，厚约2.0 cm，质硬，边界欠清，可见淡黄色颗粒。术中冰冻及术后病理检查均提示“右腹直肌肿物：转移性腺癌，形态符合卵巢浆液性癌”（图c）。免疫组化染色 “CA125阳性，CK7阳性，CK20阴性，EMA阳性，MC少数阳性，TTF-1阴性，CD34阴性，D2-40阴性”。术后追查肿瘤标志物：HE4 48.1 pmol/L；AFP 4.05μg/L；CA19-9 2.68 kU/L；CA15-3 8.50 kU/L，CEA 1.08μg/L；CA-125 14.4 kU/L。术后患者及家属放弃进一步诊治，自动出院。

 

图1　彩色多普勒超声图

妇科恶性肿瘤中PSM的发生率目前尚无准确统计，Childers等［3］首次报道妇科恶性肿瘤PSM发生概率为1.1%；其中单个穿刺孔发生肿瘤转移概率为0.3%，与开腹手术或腹壁穿刺术切口恶性肿瘤转移概率相近（0.1%）。然而其他文献报道PSM的概率因原发肿瘤恶性程度、分期、腹腔镜目的不同，相差较大，为1.96%～19.4%［4-7］。如果一旦发生PSM，往往提示患者预后不良［8］。

然而，本患者特点是其腹腔镜术后穿刺孔卵巢癌是继发于卵巢良性病变，而以往报道的PSM均发生于恶性肿瘤术后。本患者从腹腔镜术后到穿刺孔卵巢癌的发现时间长达5年10个月，而恶性肿瘤的病程短、进展快，同时患者入院相关影像学检查，妇科彩超和下腹部核磁共振均未见到盆腔占位病变。这基本上可以明确该患者穿刺孔处卵巢癌并非从原发性卵巢恶性肿瘤转移而来。目前，临床上这种病例报道还非常少见。

英国Geoffrey Lane等1996年曾报导一位32岁的年轻女性患者，因盆腔痛行腹腔镜手术，术中发现前腹壁和子宫有少许粘连外，双侧卵巢未发现异常。患者术后2年出现腹腔镜穿刺孔瘢痕处胀痛不适，全身麻醉下行脐部和耻骨上肿块切除，术后病理示浸润性乳头状浆液性腺癌，提示肿瘤为原发性卵巢癌的转移灶。CT扫描则发现道格拉斯腔有局部钙化、不规则的厚壁肿块，脾脏亦见到转移灶。在此患者中，手术根本没有处理过卵巢，但还是发生了腹壁穿刺孔卵巢癌［9］。

日本Matsushita等［10］2013年报道，一例42岁女性患者发现右侧卵巢有直径20 cm的良性卵巢囊肿，行无气腹腔镜囊肿切除术。术后5年8个月发现穿刺孔处有一个直径为3 cm的皮下肿瘤。进一步影像学发现盆腔包块，而开腹探查发现证实卵巢癌，根据术后的病理学检查，皮下肿瘤来源于卵巢癌的转移。

几个病例穿刺孔卵巢癌的发生，均在腹腔镜术后较长时间发生。而肿瘤腹腔镜术后穿刺孔转移（PSM）指的是术后早期穿刺孔肿瘤复发，提示卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌的发生机制同恶性肿瘤术后PSM可能不同。关于卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌的发生机制，假设：①可能腹腔镜手术时卵巢已经存在微小病变，而手术致使病变细胞进入穿刺孔而后进展为卵巢癌。病变细胞进入穿刺孔的途径包括两种：a.手术操作直接污染；b.“烟囱效应”，人工气腹条件下，脱落的病变细胞能以悬浮状态存在，形成病变细胞的雾化状态，而气体因腹内外压力差可沿切口发生泄漏，雾化状态的病变细胞随泄漏气体进入穿刺孔［11-12］。②手术操作使良性病变的卵巢组织种植脱落在穿刺孔，日后组织恶变为卵巢癌。基于病因学、分子病理生理学及临床表现的差异，现在将卵巢癌分为基本两大类：类型1卵巢癌包含低级别浆液性、低级别子宫内膜样、透明细胞和黏液性四种组织类型；类型2卵巢癌包含最常见的高级别浆液性细胞癌、高级别子宫内膜样腺癌、非分化癌和癌肉瘤。其中类型1常常来源于癌前病变，子宫内膜异位症、炎症损伤、持续排卵、局部微环境的改变被假定为类型1卵巢癌的癌变原因［13］，因此，若存在癌变原因的卵巢组织种植脱落于穿刺孔，日后有发生类型1卵巢癌的可能。而报道的该患者最初手术时病变恰为子宫内膜异位症的“卵巢巧克力囊肿”。

有学者研究了多种可能有益于降低恶性肿瘤术后PSM的预防措施［14-16］，这些措施对于预防卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌也适用，具体如下。①良好的腹腔镜外科技术，对于有适应证的患者，最好由具有较丰富腹腔镜手术经验的医师来完成，可避免由于操作不熟练而过多的接触病变，引起病变细胞的脱落和种植。②严格遵循无瘤原则，术中尽可能完整切除病变，将病变置入标本袋再取出，避免离碎标本。③缩短气腹时间，或者改进手术技术，改用其他的气腹介质比如氦气或者使用无气腹腹腔镜，降低病变细胞的雾化状态。④固定套管避免漏气，术毕先放气再拔除套管，以防“烟囱效应”。⑤注意冲洗器械、以及在关闭切口前冲洗切口，减少切口污染。

总之，即使是卵巢良性病变，腹腔镜术后也有继发穿刺孔卵巢癌的风险，因此，妇产科医生选择腹腔镜手术时，尽管评估是卵巢良性病变，也要严格遵守外科无瘤原则，注意保护穿刺孔切口，同时提高外科技术水平，预防腹腔镜术后穿刺孔卵巢癌的发生。

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Reportof 1 case of secondary trocar port siteovarian cancermetastasisafter laparoscopic surgery for benign ovarian disease

XU Jia-nan　CHEN Meng-kun　HE Xin-qin　DANG Zhi-xia
DepartmentofGynecology and Obstetrics，Changgeng Hospitalof Xiamen City in Fujian Province，Xiamen　361000，China

［Abstract］A 43 years old female patientwas receeived a laparoscopic surgery to resect the right adenexa because of the right ovarian chocolate cyst 5 years and 10 months before admission（February 16，2010）.She presented with swelling pain and amass in her right laparoscopy trocar port site 4months before admission（August 1，2015）.Themass was excised on December 4，2015，and the pathology after excision revealed metastatic adenocarcinoma in the right rectusmusclemass，consistentwith ovarian serous carcinoma.This case suggested that，even in the laparoscopic surgery for benign ovarian diseases，there was still a risk of trocar port site ovarian cancermetastasis.

［Key words］Benign ovarian disease；Ovarian cancer；Laparoscopy；Trocar port site；Port sitemetastasis；Tumor

［中图分类号］R737.31

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0178-03

（收稿日期：2016-07-12本文编辑：顾雪菲）