张大为　陈仁杰▲

南京医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏南京　210029

［摘要］目的分析低温等离子切除扁桃体术后出血的原因，为预防术后出血提供临床依据。方法 回顾性分析2014年1月～2015年6月在我院行低温等离子扁桃体切除手术的227例患者的病历。收集患者一般临床资料，分析术后出血情况（出血部位、出血类型）及术后出血处理等临床资料。结果 227例行低温等离子扁桃体切除术，术后出血11例，其中原发性出血4例，迟发性出血7例；11例术后出血病例中有2例位于扁桃体窝上极，1例位于扁桃体窝内的弥漫性出血，8例位于扁桃体下极，本组低温等离子扁桃体术后出血发生率为4.8%。结论 在扁桃体术后出血部位中扁桃体下极出血比例较高。术中止血不彻底、术后感染、术后饮食不当均为低温等离子扁桃体术后出血的影响因素，可分别对症预防。

［关键词］扁桃体切除术；出血原因；低温等离子处理

慢性扁桃体炎和扁桃体过度肥大是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，特别在儿童更为多发。扁桃体切除术是临床治疗的重要手段和有效方式。传统的剥离法切除扁桃体会引起术后出血过多等诸多问题［1-2］。目前扁桃体手术采用了几种不同的技术和仪器，如单纯冷刀切除、单极和双极电凝、双极电剪刀、激光、显微双极电凝和各种射频消融特别是低温消融技术［3-4］。低温射频消融通过40～70℃低温电离能量破坏细胞。在过去的10年中，作为一种成功的、可靠的技术，低温射频消融对扁桃体窝周围组织伤害小，可保护周围黏膜，以避免或减轻术后相关的并发症［5-7］。然而，扁桃体术后出血仍是扁桃体切除术后风险较高的并发症之一。因此，本研究通过回顾分析227例扁桃体切除术患者的手术资料，对其出血原因进行探讨，并提出相应的干预措施，以减少术后并发症的发生。

1.1　一般资料

选取南京医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科2014年1月～2015年6月收治的扁桃体切除术患者227例，年龄3～46岁，平均21.5岁，其中男性132例，女性95例，在全身麻醉下应用ENTColatorⅡ等离子系统治疗仪（Arthocare公司，美国）进行扁桃体全部消融手术，8档能量切割，4档能量止血。手术步骤如下：全身麻醉满意后，气管插管，气管导管一般固定在口腔中间部位，以免影响操作视野。等离子刀沿扁桃体上极切开，切口尽量靠近腭舌弓内侧，找到扁桃体上极被膜后，沿被膜向扁桃体下极分离，切忌等离子刀分离被膜下组织时过深过大，从而损伤到周围的肌肉及血管。在分离接近扁桃体下极时，可以使用圈套器完整切除。如使用等离子刀，应沿扁桃体下极边缘切除，过多损伤腭舌弓及三角襞后因其周围操作空间狭小，可能导致止血困难。其中扁桃体炎反复发作82例，伴有临床症状的扁桃体肥大145例，均排除血液系统疾病者，妊娠和月经期者，及其他扁桃体切除禁忌证者。

1.2　术后出血处理方法

根据出血量、出血部位，一般采用以下几种方法［8］：少量出血时可使用颈部冰袋冷敷，肌内注射蛇毒凝血酶，1%利多卡因加少许1‰肾上腺素浸润止血，或采用肾上腺素棉球压迫止血法。双极电凝凝固止血适合出血点比较明确的出血。该止血方法操作简便、止血明确有效。也可在全身麻醉插管麻醉下用双极电凝凝固止血并进行扁桃体窝缝扎。出血较多、剧烈甚至出血休克可行输血、放射介入或颈外动脉结扎。

本组227例患者中发生术后出血者11例，出血发生率为4.8%，其中原发性出血4例，迟发性出血7例。术后原发性出血多发生在术后24 h内，本组资料中共出现4例，其中1例位于扁桃体窝内的弥漫性出血，3例位于扁桃体下极。迟发性出血多发生在术后1周左右，本组共7例，其中2例位于扁桃体窝上极，5例位于扁桃体窝下极。11例术后出血病例中有2例位于扁桃体窝上极，1例位于扁桃体窝内的弥漫性出血，8例位于扁桃体下极。本组扁桃体术后出血部位中扁桃体下极出血比例较高。11例患者中有3例采用压迫止血法，7例采用双极电凝凝固止血法，1例术后出血患者不能配合，出血较多，在全身麻醉插管麻醉下用双极电凝凝固止血并进行扁桃体窝缝扎。

扁桃体切除术后的主要并发症是术后疼痛和术后出血。扁桃体术后出血通常可发生在直到整个伤口完全愈合的三周内。有些小的出血可以自发停止，有可能出现危及生命的出血，所以即使是很少量的出血，都必须积极予以重视［9］。另外，所有不同的手术方法都会有出血，所有医生均会面临术后出血的风险。一项有关小儿扁桃体术后出血危险因素的研究显示［10］，反复发作的扁桃体炎病史是明确的扁桃体切除术后出血的危险因素之一。近期组织病理学研究发现，隐匿性扁桃体炎和放线菌扁桃体内感染与扁桃体切除后出血发生率显著相关。第二个扁桃体术后出血的危险因素是患者的年龄，已经报道扁桃体切除后出血的发生率成年人高达8.6%～10%，而儿童只有2.1%～5.0%，15～30岁的患者扁桃体切除后出血的发生率更高［11］，特别是25岁以上的患者发作更为频繁，同样，在患儿中，12岁以上出血概率更高［10］。一些理论认为，对于这个年龄依赖性出血风险增加可能是患者年龄越大患慢性扁桃体炎的持续时间越长，这种出血并发症概率就越高。扁桃体出血的另外一个危险因素是存在多动症的患儿，这在我国关注较少，给以后的研究提供了新的方向。其他的扁桃体切除后出血风险还包括肥胖、术前药物使用及血液病史。

扁桃体术后出血分为原发性出血和迟发性出血两种［9］。术后出血发生在第一个24 h之内的为原发性出血，在术后第5～8天发生的为迟发性出血。

原发性出血多在术后24 h内发生，医生外科经验、手术损伤重、遗留残体、止血不彻底都可导致术后严重出血。本组4例患者中1例在返回病房4 h后无明显诱因下突发出血，考虑术中止血不彻底可能性大。另外术前患者处于高凝状态以及包括阿司匹林或华法林的药物应用等影响凝血功能的情况都可使术后出血的危险性增加。另外，应用肾上腺激素虽然可以使手术视野较为清洁，但是肾上腺激素本身具有反射性血管扩张作用，术后反而易引发出血。等离子刀止血功能对于扁桃体窝内的少量渗血可以达到较好的止血效果，但是对于血管断端出血则应该进行双极电凝凝固止血或缝扎。原发性出血4例患者中另有1例术后血压增高引起出血，1例术后患儿剧烈哭闹引起出血。由此可见，术后出血应积极处理。

迟发性出血多发生在手术后第5～8天，术后第3周后的出血发生非常罕见。因此，迟发性出血常常可能会发生在家里，与患者或患儿家长沟通，交待术后出血的注意事项，并及时来院就诊非常重要。迟发性出血的最常见原因是开放性伤口的白膜生理性脱落而导致无害出血。这种出血可以自发结束，或可以使用局部冰敷或止血药的应用来止血。本研究发现，发生出血的患者中慢性扁桃体炎所占比例较高，82例慢性扁桃体炎患者术后出血7例，而145例扁桃体肥大术后出血4例，可能因为慢性炎症长期刺激，手术时过多地损伤到扁桃体周围组织，导致纤维瘢痕剥离后创面较大［12］。有文献报道低温等离子刀切除扁桃体后出现迟发性出血的风险增大，多发生在术后白膜脱落时［13］。考虑此时白膜开始脱落，等离子手术后患者的疼痛小，患者如果不能合理进食，更易擦伤创面，引起出血［14-15］。本组7例迟发性出血患者中，有4例患者因术后进食了粗糙坚硬的食物，饮用碳酸饮料或者是剧烈运动，咽喉部组织擦伤，白膜非正常脱落从而导致创面出血。

术后出血的处理有多种方法［8-9，16］，包括冰袋冷敷，止血酶，肾上腺素浸润或压迫止血，利用双极电凝止血以及扁桃体窝缝扎止血；输血、放射介入甚至是颈外动脉结扎止血。值得注意的是，本组1例扁桃体术后出血在全身麻醉插管前口腔内积血被压入气管造成窒息，进行紧急气管切开后抢救成功。因此，尽量与患者沟通，在患者配合，清醒的情况下行止血术或吸尽口腔内出血后行气管插管，随时做好气管切开准备，确保医疗安全。

综上所述，术中止血不彻底、术后感染、术后饮食不当均为低温等离子扁桃体术后出血的影响因素。虽然等离子扁桃体切除术在减少术中出血、保护黏膜、缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛等方面具有明显优势，但是等离子扁桃体切除术与常规扁桃体剥离术术后出血发生率比较无差别［17-18］，因此，无论何种方式行扁桃体手术，对于扁桃体术后出血密切观察依旧要引起临床医生的重视。

［1］朱运华，李梅生，董明敏.扁桃体术后出血的原因分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（12）：881-883.

［2］敖敏，何刚，梁传余.扁桃体术后出血分度探讨［J］.实用医院临床杂志，2006，3（3）：32-33.

［3］张慧，诸葛盼，尤慧华.低温等离子切除扁桃体术后出血原因分析及对策［J］.浙江实用医学，2014，19（4）：292-293.

［4］臧艳姿，马崧，万保罗，等.低温等离子扁桃体切除术与传统术式的对照研究［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15（1）：28-31.

［5］祝小莉，杨华，陈晓巍.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（12）：551-553.

［6］黄饶英，江小香.79例儿童显微镜低温等离子扁桃体腺样体切除术的护理探讨［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32 （4）：636-637.

［7］Stelter K，de la Chaux R，Patscheider M，et al.Doubleblind，randomised，controlled study of post-operative pain in children　undergoing　radiofrequency　tonsillotomy　versus laser tonsillotomy［J］.J Laryngol Otol，2010，124（8）：880-885.

［8］蔡朝阳，郑刚，许小龙.扁桃体电切术后出血分度与相关因素研究［J］.中国医药导报，2014，11（8）：62-65.

［9］Stelter K.Tonsillitis and sore throat in children［J］.KGMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2014，（13）：7.

［10］Spektor Z，Saint-Victor S，Kay DJ，et al.Risk factors for pediatric post-tonsillectomy hemorrhage［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，84：151-155.

［11］Schrock A，Send T，Heukamp L，et al.The role of histology and other risk factors for post-tonsillectomyhaemorrhage［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266（12）：1983-1987.

［12］陈伟，吴昆旻，王天友.两种扁桃体切除方法的临床观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（6）：516-520.

［13］Lowe D，van der Meulen J，National Prospective Tonsillectomy Audit.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage［J］.Lancet，2004，364（9435）：697-702.

［14］叶钰华，王智楠，徐忠强.儿童低温等离子扁桃体切除术后迟发性出血的原因分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（6）：528-531.

［15］张步勇，李阳阳，徐艳萍，等.低温等离子刀扁桃体腺样体切除术后出血原因及预防的探讨［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（9）：491-493.

［16］苏述平，姚红兵，王冰.儿童扁桃体术后不同处理方式对预防出血作用的探讨［J］.重庆医学，2009，38（9）：1043-1044.

［17］张春林，李春雷，刘兆辉，等.等离子扁桃体切除术与常规扁桃体剥离术术后出血的Meta分析［J］.重庆医学，2012，41（15）：1507-1510.

［18］宾翔，周永，陆水红.等离子扁桃体切除术与单极电刀扁桃体切除术的Meta分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（1）：36-41.

Analysis on the causes of hemorrhage after low-tem perature p lasma tonsillectom ies

ZHANG Da-wei CHEN Ren-jie▲
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing　210029，China

［Abstract］Objective To analyze the causes of hemorrhage after low-temperature plasma tonsillectomies so as to provide clinical evidences for the prevention of postoperative hemorrhage.Methods A retrospective analysiswas performed on 227 patients who underwent low-temperature plasma tonsillectomies in the hospital from January 2014 to June 2015.The clinical data of patients containing general clinical data and postoperative hemorrhage（including the hemorrhage site and type）were collected and recorded.Results Among 227 patients who were involved in this study and underwent low-temperature plasma tonsillectomies，postoperative hemorrhage occurred in 11 cases（accounting for 4.8%），including primary hemorrhage in 4 cases and delayed hemorrhage in 7 cases.Of the 11 cases of postoperative hemorrhage，2 cases were located in the upper pole of amygdaloid fossa；1 case of diffuse hemorrhage was located inside the amygdaloid fossa；8 caseswere located in the inferior pole of amygdaloid fossa.Conclusion Postoperative hemorrhage in the upper pole of amygdaloid fossa accounts for a larger proportion.The causes of hemorrhage after low-temperature plasma tonsillectomies include unthorough intraoperative hemostasis，postoperative infections，improper postoperative diets，which can be prevented symptomatically.

［Key words］Tonsillectomies；Causes of hemorrhage；Plasma treatment at low temperature

［中图分类号］R766.9

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0083-03

（收稿日期：2016-07-11本文编辑：王红双）

［基金项目］南京医科大学科技发展基金项目（2013NJMU048）

［作者简介］张大为（1981-），男，硕士，主治医师，主要从事咽喉微创治疗