李丽晶1　邱　扬1　黄铭君2

1.广东省江门市五邑中医院妇科，广东江门　529031；2.广东省江门市五邑中医院麻醉科，广东江门　529031

［摘要］目的 比较腹式子宫腺肌病病灶切除术与子宫腺肌病病灶切除术联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的效果。方法 选取2013年3月～2014年11月本院收治的76例欲保留生育功能的子宫腺肌病患者作为研究对象，随机分成对照组和观察组，各38例。对照组采用单纯腹式子宫腺肌病病灶切除术治疗，观察组采用腹式子宫腺肌病病灶切除术联合子宫动脉阻断术。比较两组术后3、6、12个月的相关临床指标，分析评估病灶切除术联合子宫动脉阻断术的疗效。结果观察组术后的痛经VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后的痛经缓解率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的痛经无效率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的月经量减少发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.03）。观察组术后3、6个月的抗苗勒氏管激素（AMH）水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术后12个月的AMH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 子宫腺肌病病灶切除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病效果确切，不影响卵巢功能，与单纯的子宫腺肌病病灶切除术相比，痛经消失和缓解率及月经量减少效果更佳，并且可减少1年内的复发，相对技术难度较低，适合在基层医院推广应用。

［关键词］子宫腺肌病；子宫动脉阻断术；妇科外科手术；保守性手术

子宫腺肌病是妇科常见的良性疾病之一，是指子宫肌层内存在的子宫内膜腺体和间质在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变 （子宫腺肌瘤），好发于30～50岁的妇女。近年来，其发病年龄不断年轻化。国内报道子宫腺肌病的发病率为20.9%［1］，在行子宫切除术的妇女中其发病率为10%～60%［2］，不孕患者占子宫腺肌病的30%～50%［3］。对于无生育要求的患者，本病通常采取的手术方式为子宫切除术；对于需保留生育功能的患者，一般选择的保守手术方式为子宫腺肌病病灶切除术，但由于子宫腺肌病病灶界限不清，难于清除干净，故导致痛经难于缓解或容易复发。文献报道，子宫腺肌病患者的子宫血管网明显增加，而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗目的［4］。子宫腺肌病病灶切除术联合子宫动脉阻断术（uterine artery blockage，UAB）可减少手术创面出血，便于更完整地切除病灶，同时通过减少子宫的供血，达到使未切净病灶萎缩的作用，可以提高痛经症状的缓解率，降低复发率。本研究主要通过对比腹式子宫腺肌病灶切除术联合UAB与单纯腹式子宫腺肌病灶切除术在痛经程度、月经量、复发率等的差异，评价腹式子宫腺肌病灶切除术联合UAB在有保留生育功能需求女性子宫腺肌病治疗中的价值。

1.1　一般资料

选取2013年3月～2014年11月本院的76例要求保留生育功能、VAS评分＞3分、阴道超声检查及MRI检查均支持子宫腺肌病诊断、术后病理同时证实为子宫腺肌病的患者作为研究对象，年龄25～45岁，平均（35.92±4.21）岁；合并不孕症16例；术前病程6个月～10年；月经过多43例。排除瘤体子宫（即子宫肌层内病灶弥漫，未形成局限性瘤体，子宫均匀性增大者）、合并卵巢巧克力囊肿的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。将入选患者随机分为对照组和观察组，各38例。两组的年龄、初潮年龄、产次、手术方式、腺肌瘤大小、个数、痛经情况（两组均有痛经症状）以及月经量情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2　手术方法

对照组采用腹式子宫腺肌病病灶切除术治疗，于腺肌瘤突起明显处切开，如病灶累及子宫浆膜层则于病灶外缘梭形切开，使用剪刀将病灶尽量切净。观察组采用腹式子宫腺肌病病灶切除术联合UAB治疗，暴露阔韧带后叶，于输尿管外侧打开腹膜，分离至近子宫旁，游离子宫动脉，于近端切断并结扎子宫动脉［7］，对侧同法处理。完成UAB后，检查输尿管的蠕动情况。病灶切净范围的判断标准：根据组织的外观、质地以及血运情况综合考虑。病变组织在切开时无出血，而切开至正常组织时出血活跃；切除干净后子宫体积基本正常，创面组织弹性较好，肉眼无明显病灶。术后缝合先采用分层“U”字形缝合以关闭瘤腔，然后内翻或间断缝合创面的肌层和浆膜层。所有标本均送病理检查。

1.3　观察指标

记录两组术前的痛经VAS评分、月经量、抗苗勒氏管激素（AMH）水平［5］，追踪术后3、6、12个月上述指标的变化。术前有不孕症病史者，建议术后半年计划妊娠，记录术后妊娠情况。治疗后随访时间为12个月，记录失访率。痛经程度评价采用VAS评分法，分别记录治疗前后的疼痛评分。治疗后疼痛评分降为0视为疼痛消失，评分较术前降低视为疼痛缓解，评分与术前相同或高于术前视为无效［6］。彩色超声检查提示子宫体积增大并痛经症状再次加重诊断为复发。

1.4　统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组术后痛经改善情况的比较

观察组术后的痛经VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的术后痛经缓解率显著高于对照组，痛经无效率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的痛经消失率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2　两组月经量减少发生率的比较

术前有43例患者伴有月经过多症状，其中对照组21例，观察组22例。术后对照组月经量减少8例（38.10%），观察组月经量减少20例（90.91%）。观察组的月经量减少发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.03）。

2.3　两组术前和术后不同时期AMH水平的比较

两组术前的AMH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后3、6个月的AMH水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术后12个月的AMH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4　两组不孕症患者的妊娠情况

术前合并不孕症的16例患者中，对照组7例，观察组9例，术后1年内对照组有2例、观察组有3例自然受孕，到统计数据结束为止，正在妊娠过程，未流产。

子宫腺肌病的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗包括药物治疗、子宫动脉栓塞术（UAE）和高强度聚焦超声消融治疗（HIFU）等。药物治疗虽然有一定的效果，但停药后易复发［8］；UAE对于子宫腺肌病的治疗效果欠佳，且容易出现腹部绞痛、排尿困难、发热、卵巢血管误栓塞等［9］；HIFU治疗子宫腺肌病仅有少量病例报道，其治疗过程中常可导致不同程度的内膜或浆膜损伤［10］，疗效尚需临床进一步证实。上述非手术方法虽然能使患者免除手术创伤，但却存在无法得到准确病理诊断结果的弊端。对于上述非手术方法无效或是禁忌的患者，手术治疗依然是最佳选择。手术治疗包括根治性手术和保守性手术。根治性手术即为子宫切除术，可彻底切除病灶，是治疗子宫腺肌病最常用的手术方法。临床常有年轻女性因不能忍受进行性痛经而选择失去生育功能的各种途径的子宫切除术。保守性手术包括子宫肌层电凝术、子宫内膜及肌层切除术、腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术等，这些术式虽不能彻底去除病灶，但可减少病灶，缩小子宫体积，从而达到缓解症状的目的，为有生育要求而需保留子宫的年轻患者带来了希望。

对于要求保留生育功能的年轻患者，子宫腺肌病病灶切除术提供了一个既能缓解临床症状，又能保留子宫的方法。虽然该术式不能完全切除腺肌症病灶，但却存在以下优点：①获得组织病理学证实；②减灭病灶，减小子宫体积，减轻术后因病灶坏死引起的吸收热；③可以同时处理盆腔子宫内膜异位症。文献报道，单纯的子宫腺肌病病灶切除术术后疼痛缓解率低，复发率高［11］。一些学者考虑通过减少子宫血运使病灶萎缩。冷金花等［4］对子宫腺肌瘤切除术加UAB治疗子宫腺肌病痛经的合理性进行了研究，结果显示，子宫腺肌病病灶多呈弥漫性、界限不清、彻底切除病灶几乎不可能，且药物治疗效果差。子宫腺肌病患者的子宫血管网明显增加，而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗目的。有研究显示，腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除加UAB术后痛经缓解率显著优于单纯手术切除者［12］。研究指出，对年轻有生育要求的患者，选择UAB时还要慎重考虑对卵巢功能的影响，因为UAB有时可能影响卵巢的血供，但这些研究均为小样本单中心研究。

本研究结果显示，采用子宫腺肌病病灶切除术+ UAB治疗有保留生育功能要求患者的子宫腺肌病，其在缓解痛经、减少月经和降低术后复发率方面，比单纯子宫腺肌病病灶切除术的疗效更佳。通过随访发现，子宫腺肌病病灶切除术+UAB术后短期内对卵巢功能有一定影响，原因有可能是因为阻断子宫动脉后卵巢血供受到一定影响，但12个月之后因为侧支循环的建立，使得卵巢恢复血供，功能基本恢复，与单纯子宫腺肌病病灶切除术后的卵巢功能相当，与王欣等［13］的研究结果相近。

本研究中，合并不孕的16例患者术后有5例自然受孕，对照组和观察组的数据比较，差异无统计学意义，提示两种术式术后的妊娠率相当。本研究的总自然受孕率为31.25%，远低于Fedele等［14-15］的研究结果（受孕率为70%），可能与样本量太小，不足以进行统计分析有关。

由于腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术对术者腹腔镜技术要求较高，且若镜下缝合技术不过关易导致术中出血多或愈合不良，为下次妊娠埋下子宫破裂隐患。腹式子宫腺肌病病灶切除术的技术难度相对较低，比较适合在基层医院推广。

综上所述，腹式子宫腺肌病病灶切除术联合UAB较单纯子宫腺肌病病灶切除术的治疗效果更佳，适合在基层医院推广。

［1］彭超，周应芳.子宫腺肌症318例诊治分析［J］.中国妇产科临床，2001，2（2）：72-74.

［2］Vander Linden PJ，de Goeij AF，Dunselman GA，et al.Endometrial cell adhesion in an in vitro model using intact amnioticmembranes［J］.Fertil Steril，1996，65（1）：76-80.

［3］Sammour A，Pirwany I，Usubutun A，et al.Correlations between extent and spread of adenomyosis and clinical symptoms［J］.Gynecol Obstet Invest，2002，54（4）：213-216.

［4］冷金花，郎景和，李华军，等.腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术联合子宫动脉阻断术治疗痛经的临床观察［J］.中华妇产科杂志，2006，41（6）：424-425.

［5］钱警语，陈秀娟.抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展［J］.生殖与避孕，2013，33（7）：473-478，495.

［6］李金芯，洛若愚，廖仕翀，等.病灶切除术联合药物治疗子宫腺肌病89例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27（3）：207-211.

［7］彭存旭，李景刚，郝贤华，等.腹腔镜下多术式联合治疗子宫腺肌病的临床观察［J］.实用妇产科杂志，2014，30（6）：475-478.

［8］赵文霞，朱向宇，崔芳，等.子宫腺肌病保守性治疗的新进展［J］.中华妇产科杂志，2013，48（3）：233-236.

［9］王亚宁，陈琼.子宫腺肌病治疗进展［J］.现代医药卫生，2014，30（20）：3084-3086.

［10］李泞珊，邹建中.高强度聚焦超声消融治疗子宫腺肌病的临床研究进展［J］.微创医学，2014，9（2）：125-128.

［11］Ueki K，Kumagai K，Yamashita H，et al.Expression　of apoptosis-related proteins in adenomyotic uteri treated with danazol and GnRH agonists［J］.Int JGynecol Pathol，2004，23（3）：248-258.

［12］冷金花，朗景和.子宫腺肌病的手术治疗［J］.实用妇产科杂志，2006，22（1）：10-12.

［13］王欣，成九梅，段华.腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫腺肌病灶切除对子宫、卵巢血流及内分泌激素的影响［J］.中国微创外科杂志，2012，12（10）：869-872.

［14］Fedele L，Bianchi S，Zanotti F，et al.Fertility after conservative surgery for adenomyomas［J］.Hum Reprod，1993，8 （10）：1708-1710.

［15］Wang PH，Liu WM，Fuh JL，et al.Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma［J］.Fertil Steril，2009，92（3）：876-885.

Clinical observation of the trans-abdom inal adenom yomectom y combined with uterine artery blockage in the treatment of 76 patients with uterine adenom yosis

LILi-jing1QIU Yang1HUANGMing-jun2
1.Department of Gynecology，Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangmen City in Guangdong Province，Jiangmen 529031，China；2.Department of Anesthesiology，Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangmen City in Guangdong Province，Jiangmen　529031，China

［Abstract］Objective To compare the effect between trans-abdominal adenomyomectomy and trans-abdominal adenomyomectomy combined with uterine artery blockage（UAB）in the treatment of patientswith uterine adenomyosis.Methods 76 patients diagnosed with circumscribed adenomyosis from March 2013 to November 2014 in our hospital were selected as the research group，all of the enrolled patients requested to preserve their reproductive function.All patients were randomly divided into the control group and the observation group，38 cases in each group.The control group was treated with trans-abdominal adenomyomectomy，the observation group was treated with trans-abdominal adenomyomectomy combined with UAB.The related clinical indexes of the two groups after operation at 3，6，12monthswas compared，and the efficacy of the trans-abdominal adenomyomectomy combined with UAB was evaluated.Results The post-operative VASscores of dysmenorrheal in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.01）.The remission rate of dysmenorrhea in the observation group was higher than that in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.The ineffective or exacerbation rate of dysmenorrhea in the observation group was lower than that in the control group，with significantdifference　（P＜0.05）.The recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group，with significant difference（P＜0.05）.The incidence rate ofmenstrual blood loss in the observation group was higher than that in the control group，with significant difference　（P=0.03）.The level of AMH after operation at 3，6 months in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the level of AMH after operation at 12months between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Trans-abdominal adenomyomectomy combined with UAB has satisfying effectiveness and has no reverse impact on ovarian function.Comparing with simple trans-abdominal adenomyomectomy，it has a superior efficacy in extinguishing and relieving dysmenorrhea，reducingmenstrual blood loss and recurrent rate within one year after surgery.This surgery has good feasibility in primary hospitals because of itsmoderate technical difficulty.

［Key words］Adenomyosis；Uterine artery blockage surgery；Gynecologic surgical surgery；Conservative surgery

［中图分类号］R711.74

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0064-04

（收稿日期：2016-08-08本文编辑：祁海文）

［基金项目］广东省江门市科技计划项目（2013019）