王　飞　李官印　侯永刚

内蒙古自治区乌海市人民医院重症医学科，内蒙古乌海　016000

［摘要］目的 探讨脉波轮廓温度稀释连续心排量测量仪（pulse inducator continous cadiac output，PiCCO）技术在重症医学科中的应用效果。方法 选取2014年10月～2015年6月我院ICU收治的21例多发创伤患者，使用PiCCO监测技术指导液体复苏。记录复苏前、复苏后6 h、复苏后12 h的PiCCO容量性指标的变化，容量性指标：每搏排血量变异度（SVV）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）以及观察心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心脏指数（CI）的变化，并应用统计学进行分析。结果 复苏后MAP、CI、GEDVI、ITBVI和CVP的值较复苏前均有增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；复苏后SVV的值较复苏前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；复苏后EVLWI的值较复苏前有上升，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 根据PiCCO监测指标指导救治和纠正休克，短期临床效果满意，PiCCO技术在重症医学科中的应用是安全、可靠的，应为必备仪器之一。

［关键词］PiCCO2；液体复苏；重症医学；多发创伤；血管外肺水指数

随着现代社会的进步及科学技术的飞速发展，煤矿业、重工业、交通事故、城市建设、自然灾害等造成的多发创伤患者逐年上升，其属外科常见疾病，严重创伤的一种，病情复杂、多变，可同时累及多个脏器系统，继发多脏器功能损伤，甚至衰竭死亡，也是多发创伤患者死亡的主要原因。大量出血、体液丢失是创伤后的严重并发症，创伤早期有效血容量急剧下降，若处理不当，可导致各重要器官及组织灌注严重不足，从而发生一系列恶性病理改变，重者死亡［1-3］。血流动力学监测在多发创伤患者的病情评估和抢救治疗中起着重要指导作用，PiCCO是一项新的血流动力学监测技术，已在临床广泛应用［4-7］，但在ICU中应用的相关报道较少。我院采用产购置德国Pulsion N PiCCO2在重症医学科中应用取得较好的临床效果，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2014年10月～2015年6月我院ICU对收治21例多发创伤患者进行 PiCCO监测，其中男18例，女3例；年龄43～78岁，平均51岁；因交通事故损伤的14例，高处坠落伤的3例，井下工作损伤的4例；无开放性损伤；使用呼吸机患者13例。

1.2　监测指标

①一般监测：患者入ICU后即刻行心电监测，监护BP、HR、呼吸、心电图、血氧饱和度，并随时记录体温变化；选择右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）；留置导尿管，记录每小时尿量；动态检查动脉血气分析，记录复苏前后乳酸、碱剩余等指标。

②PiCCO2监测：仪器购自德国Pulsion入院后6 h内进行PiCCO监测，选择右股动脉置PiCCO导管。检测项目：每搏排血量变异度（stroke volume variation，SVV）、心搏排血量指数（stroke volume index，SVI）、体循环阻力（systemic circulation resistance，SVR）及全身血管阻力指数　（systemic vascular resistance index，SVRI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），每6小时通过注射冰盐水监测ITBV及胸腔内血容量指数（intrathoracis blood volume index，ITBVI）、EVLW及血管外肺水指数　（extravascular lung water index，EVLWI）、GEDV及全心舒张末容积指数 （global end diastolic volume index，GEDVI）等。

1.3　治疗方法

本组患者均在早期进行液体复苏，严格在PiCCO监测下进行，根据SVV、ITBVI、EVLWI、GEDVI的数值，决定或调整补液的量和速度，依照先晶体后胶体的原则，密切观察患者HR、呼吸、MAP、CVP、CI及尿量的变化，常规每天复查血常规、生化、凝血因子、动脉血气分析等。辅助药物方面，所有患者需给予营养支持，保护胃黏膜，纠正水电解质和酸碱平衡，预防感染等治疗。若CI、MAP、SI低于正常值，视情况应用血管活性药；若患者出现呼吸衰竭，病情加重，需呼吸机辅助（行气管插管或气管切开）；若患者出现ARF，早期行连续性肾脏替代 （continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗。

1.4　统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　监测结果

19例患者病情平稳转科或出院，1例死亡，其中13例使用呼吸机辅助，1例并发多脏器功能衰竭。

2.2　21例患者复苏前后容量指标的比较

GEDVI、ITBVI在复苏后6 h较复苏前有明显提升，且复苏后12 h较复苏后6 h仍有上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。SVV在复苏后6 h达10%，之后呈下降趋势。EVWI在复苏前、复苏后6 h、复苏后12 h虽有变化，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3　21例患者复苏前后HR、MAP、CVP、CI的比较

复苏后HR指标较复苏前明显下降，而MAP、CVP、CI指标较复苏前明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

我院ICU住院患者中多发创伤患者占多数，早期一般失血量较多，体液丢失快，有效循环血容量急剧下降，进一步导致重要组织脏器有效血容量降低、无氧代谢增加、加重机体代谢性酸中毒、出现再灌注损伤及内毒素移位等变化，病情易变化、加重，甚至死亡，如处理不当最终导致多脏器功能衰竭而死亡［1，8］，所以尽早给予有效的液体复苏是成功救治的关键。但创伤后容易发生毛细血管渗透综合征和低蛋白血症，从而导致重要器官和组织水肿，肺功能首先受累，重者发生急性呼吸窘迫综合征，病死率达50%以上［9］。补液过多、过快易加重容量负荷，血液中凝血因子被稀释，血压升高，导致失血症状继续加重，危及生命。为维持血流动力学稳定，保持组织灌注，对补液量、补液速度的控制是重中之重。

在ICU中，对病情评估及抢救治疗的重要手段就是血流动力学监测。Swan-Ganz导管（肺动脉热稀释导管）曾被认为是血流动力学监测的“金标准”［10］，但对有创技术要求高、并发症多、造价昂贵等弊端，还需经培训的专业技术人员进行插管和多项数据监测。随着血流动力学监测技术的不断发展，PiCCO等新技术设备被应用到临床，PiCCO2是由德国Puision公司生产的升级版容量监测仪，只需放置一根动脉导管和中心静脉通道，能准确获得连续、动态的血流动力学检测数据，能更早、更精确地为医生提供治疗指导和纠正补液方案。PiCCO2技术具有操作简便（床边化），创伤小，风险低，数据连续、精确等优点［11］。

本组21例患者均在入院后6 h内应用PiCCO2监测仪进行治疗或抢救指导，结果病情好转转科或出院的19例，死亡1例，并发多脏器功能衰竭1例，较以往疗效有显著提升，复苏后HR指标较复苏前明显下降，而MAP、CVP、CI指标较复苏前明显提升。本组研究中复苏后6 h GEDVI、ITBVI与复苏前有明显提升，且复苏后12 h较复苏后6 h仍有上升。文献报道ITBVI值为850～1000 ml/m2，＜850 ml/m2为前负荷不足，＞1000 ml/m2为前负荷过重；GEDVI值为680～800 ml/m2，＜680 ml/m2为前负荷不足，＞800ml/m2为前负荷过重。本组病例复苏后6 h ITBVI值为（815.49± 99.12）ml/m2，复苏后12 h为（902.90±106.46）ml/m2；复苏后6 h GEDVI值为（781.39±138.89）ml/m2，复苏后12 h为（799.93±94.03）ml/m2；提示心脏容量负荷得到有效提升，但未出现负荷过重情况。

多发创伤患者早期补液过程中易合并肺水肿，受心内瓣膜功能、血管壁顺应度、胸腔内压力等因素的影响，Swan-Gan导管不能直接反映EVLW的量，容易出现肺水肿。PiCCO2技术具备ITBV和EVLW两项重要监测指标，EVLW由肺泡内液、细胞内液和肺间质内液组成，肺间质内液和肺泡内液变化较大，但细胞内液变化较小，其可准确地反映肺水肿的严重程度，直接决定危重病患者的预后情况。Sakka等［12］对373例危重病患者进行回顾性研究发现，高EVLW患者的病死率明显高于低EVLW患者。PiCCO技术中ITBV和EVLW对体内液体的变化及分布能准确、及时地监测，与等容量指标和心脏充盈量关系紧密，不受心肌顺应性和呼吸运动的影响，评估患者的容量状态极其可靠、准确，对早期目标导向治疗快速达标的要求提供精确依据，对休克患者的液体复苏具有重要指导价值［13-15］。本组病例中EVWI在复苏前、复苏后6 h、复苏后12 h虽有变化，但无显著性差异，提示在PiCCO2指导下进行液体复苏，无肺水肿的发生，可保证组织灌注，降低死亡率。

综上所述，PiCCO是一项新的血流动力学监测技术，具有创伤小、危险低、使用简便、精确、连续等优点，能够较准确地监测液体容量和患者的心功能，对多发创伤患者的液体负荷和全身灌注情况做出准确的评估，指导液体复苏和及时调整治疗方案，减少肺水肿等严重并发症，提高抢救成功率，降低病死率，值得在ICU中推广应用。

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The app lication of PiCCO in intensivemedical

WANG Fei LIGuan-yin　HOU Yong-gang
ICU，People′s Hospital ofWuhaiCity in Inner Mongolia Autonomous Region，Wuhai　016000，China

［Abstract］Objective To explore the effect of pulse inducator continous cadiac output（PiCCO）technology in the application of intensive care unit（ICU）.Methods 21 patients ofmultiple traumatic from October 2014 to June 2015 in ICU were selected and used PiCCOmonitoring technology to guid resuscitation.The change of the capacity index of PiCCO before and after resuscitation（6 hours and 12 hours）were recorded.The capacity index∶stroke volume variation（SVV），extravascular lung water index（EVLWI），intrathoracis blood volume index（ITBVI），global end diastolic volume index（GEDVI）.Observe the change of heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），central venous pressure（CVP），cardiac index （CI），and after that an analyzation by using statisticswas given.Results Compared with the score of MAP，CITBVI，GEDVI and CVP before resuscitation increased significantly after resuscitation（P＜0.05）.Compared with the score of SVV before resuscitation decreased significantly after resuscitation（P＜0.05）.The score of EVLWIbefore resuscitation increased，However，there was no obvious difference（P＞0.05）.Conclusion Accoding the PiCCOmonitoring index to guide treatment and cure shock has satisfactory effect in short term.PiCCO technology is the most secure and reliable，and should be the one ofmost needed instrument in ICU.

［Key words］PiCCO2；Fluid resuscitation；Intensivemedical；Multiple trauma；Extravascular lungwater index（EVLWI）

［中图分类号］R605.974

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0028-03

（收稿日期：2016-07-18本文编辑：顾雪菲）

［作者简介］王飞（1980-），男，内蒙古乌海人，主治医师，研究方向：重症医学