刘光华

桂林医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西桂林　541199

［摘要］分泌性中耳炎发病机制尚不明确，咽鼓管功能不良和感染学说是其主要病因。对分泌性中耳炎的治疗还没有确切的方案，主要有药物和手术治疗，药物治疗有抗生素、糖皮质激素和表面活性物质等，手术治疗常用的有鼓膜穿刺、鼓膜切开置管、鼓膜造孔等，近年流行的咽鼓管球囊扩张及电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药亦取得了较好的疗效。维持中耳内外气压平衡，恢复咽鼓管正常的生理功能是其治疗的重点和关键。运用现代科学技术研究出卡介苗、细胞因子拮抗剂以预防和治疗分泌性中耳炎是以后进一步研究的方向。

［关键词］分泌性中耳炎；咽鼓管；治疗；新进展

分泌性中耳炎（secretory otitsmedia，SOM）是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病，根据鼓室积液性质的不同，有渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、黏液性中耳炎、中耳积液、咽鼓管炎及胶粘耳等不同叫法。其真正病因及发病机制目前尚不清楚，但大部分学者认为咽鼓管黏膜肿胀、管腔阻塞是其主要病因，因而治疗的关键也是保护和恢复咽鼓管的正常生理功能，恢复中耳的通气功能，促进鼓室积液的排出。如延误治疗可发展成为慢性SOM，慢性SOM易致听力损失，并且容易出现鼓室硬化、萎缩等并发症［1］。目前，对SOM的治疗还没有确切的方案，常用的有药物治疗和手术治疗。现将近年来治疗SOM的有关文献综述如下。

SOM病因及发病机制至今尚未完全明了，但咽鼓管功能不良及感染学说为其主要病因已为大部分学者所接受，此外亦可与变态反应性、气压损伤及内分泌性疾病有关。主要由于咽鼓管阻塞和功能障碍导致空气无法进入中耳腔，中耳腔内的空气因吸收呈现负压状态，中耳黏膜血管扩张、通透性增强，形成了中耳积液［2］。

2.1　抗生素

过去由于未从中耳积液中检出细菌，本病曾被认为是一种无菌性炎症，现在随着检验手段的进步，特别是PCR技术的应用，多种致病菌从中耳积液中相继被检出，主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉球菌及β-溶血性链球菌［3］。因为有细菌感染的证据，所以抗生素的应用也就有了依据。抗生素治疗对中耳积液的消退具有重要意义，常用的有青霉素类、头孢类及大环内酯类。

2.2　糖皮质激素

糖皮质激素是治疗SOM的重要药物，可口服或鼓室内注药，一般短期用药，长期用药需注意糖皮质激素的副作用。糖皮质激素长期口服能抑制下丘脑-垂体-肾上腺素功能，造成骨质疏松或抑制儿童生长发育［4］。目前，多倾向不使用糖皮质激素来治疗慢性SOM［5］。研究发现，SOM患者中耳积液中的免疫成分水平较高，说明有免疫反应参与，为SOM使用糖皮质激素提供了理论基础，鼓室局部使用激素不失为一种好的治疗措施［6］。局部用药减少了全身用药的副作用，而且局部药物浓度高，可以更好地抑制炎症浸润及渗出，并使细胞间质水肿消退，提高治疗效果。

2.3　表面活性物质

临床研究发现，咽鼓管上皮内具有表面活性物质样的板层体结构，能产生表面活性物质，降低表面张力，利于咽鼓管的开放。临床上常用的促表面活性物质为氨溴索，氨溴索能增加咽鼓管和中耳黏膜表面活性物质的合成及分泌作用，因而可改变咽鼓管的开张压力和顺应性，改善通气，同时还能调整黏膜纤毛运输，促进中耳积液的排出，恢复咽鼓管功能，达到从病因上对SOM的治疗作用［7］。张永华［8］研究发现，氨溴索在SOM的局部应用，对遏制局部炎性反应、消除炎性积液作用显著。氨溴索治疗SOM的有效性在动物实验和临床上都得了有效验证，疗效优于糜蛋白酶［9-10］。

2.4　抗组胺药

变态反应是SOM的发病原因之一，抗组胺药抑制了炎性介质的释放，减轻了鼓室和咽鼓管的黏膜水肿，渗出减少。闫宏岭等［11］的研究发现，对于SOM的患儿进行抗变态反应治疗效果显著，证实了儿童SOM与变态反应关系密切，抗组胺药能抑制IgE诱导的炎性反应。一般采用口服或鼓室内给药。

2.5　疫苗应用

目前尚无特别有效的疫苗能预防SOM的发生。卡介苗用于SOM的预防治疗国内研究较少，国外研究较多，孙荣等［12］实验研究发现卡介苗是有效的免疫调节剂，可能通过调节Th1/Th2的细胞平衡，达到治疗作用；国外已有疫苗应用于临床并取得了一定的预防效果。

3.1　鼓膜穿刺术

鼓膜穿刺术不但可作为SOM的一种诊断方法，更能作为SOM的一种治疗手段，具有操作简单、损伤小的优点。从鼓膜前下方或后下方刺入鼓室，固定针头，吸尽积液，根据积液性质注入不同药物进行治疗。鼓室注射曲安奈德联合盐酸氨溴索的疗效与鼓膜置管相当，但并发症低于鼓膜置管［13］。鼓膜穿刺鼓室注药，不但引流了鼓室积液，使中耳腔负压得到了部分缓解，更能使药物直接作用于中耳腔［14］。操作时如针头移动，可造成鼓室内侧壁出血或鼓膜撕裂等并发症［15］。穿刺时针头应与鼓膜垂直方向，不能向后上方倾斜，以避免损伤听骨或刺入蜗窗、前庭窗等引起较严重的并发症。鼓膜穿刺由于其通气时间短，穿刺口愈合时中耳腔内的炎症往往尚未痊愈，易于再次出现鼓室内渗出液，需要多次反复穿刺引流，这是其缺点。

3.2　鼓膜切开置管术

鼓膜切开置管术是将鼓膜切开后，将扣眼状的通气管置放于鼓膜切口上，通气管一般留置6～8周，最长可达1年，利用一次性的留置导管，逐步排出患者鼓室内的积液及分期注入药物进行治疗，使患者鼓室内外气压长时间保持平衡，促进咽鼓管功能的恢复［16］。鼓膜置管后易出现术后通气管阻塞、感染、鼓膜穿孔等并发症［17］，因而在手术治疗的同时，必须重视手术并发症的预防，以提高治愈率。鼓膜穿孔拔管后不要立即行修补术，而应认真处理穿孔边缘，保持其新鲜创面，以避免和防止边缘钙化，减少穿孔长期不愈合的发生［18］。

3.3　鼓膜造孔术

激光、等离子鼓膜造孔术是近几年流行的一种手术方法，具有微创、安全、简单、疗效好的特点。王丽红等［19］的研究证实，等离子鼓膜打孔术治愈好转率明显高于鼓膜置管术，且其并发症少，复发率低。陈觅等［20］研究鼓膜激光打孔与鼓膜置管治疗鼻咽癌放疗后SOM的效果对比，结果显示鼻咽癌放疗后患者并发SOM采用CO2激光鼓膜造孔术较内镜下鼓膜置管治疗具有更显著的临床效果。

3.4　电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药

这是近年来治疗SOM的一种新方法，是在电子鼻咽喉镜或鼻内镜引导下经口或经鼻将导管插入咽鼓管口注入药物，药物经咽鼓管进入鼓室，可抗炎消肿，减少鼓室渗出液，促进和利于鼓室内积液排出，恢复鼓室内外压力。梁冬泳等［21］用电子鼻咽喉镜咽鼓管注药治疗SOM有效率达93.9%。电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药不但能对咽鼓管进行疏通，解除咽鼓管阻塞，改善咽鼓管功能，而且不用穿刺药物便能进入鼓室，可抑制变态反应，减轻炎症反应，减轻咽鼓管黏膜水肿，降低鼓室的负压状态，减少鼓室内液体渗出，提高疗效，降低并发症发生率。

3.5　咽鼓管球囊扩张术

咽鼓管主要生理功能是平衡中耳与鼻咽部之间的压力，黏液纤毛清除功能及对鼻咽部的声音和回流的保护功能［22］。咽鼓管内存在表面活性物质，以降低表面张力，维持管腔正常开放，这对维持咽鼓管正常功能是必不可少的。SOM后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物质减少，长时间咽鼓管肿胀，影响表面活性物质的分泌；而咽鼓管球囊扩张后，可使活性物质重新分布于黏膜表面，恢复咽鼓管功能。梁茂金等［23］研究发现咽鼓管球囊扩张术治疗SOM的有效率可达95.0%，治疗咽鼓管功能不良的患者有效率达96.6%。

3.6　腺样体切除术

腺样体肥大致使咽鼓管咽口受阻是部分SOM患儿的重要原因。腺样体肥大引起儿童SOM的原因是因为肥大的腺样体压迫阻塞咽鼓管口，导致咽鼓管的引流障碍，致使中耳腔负压，引起中耳黏膜静脉扩张淤血、血管壁通透性提高，鼓室内出现漏出液；再者增生肥大的慢性腺样体更是一个感染灶，可引起咽鼓管的逆行性感染。Saafan等［24］研究发现，腺样体上细菌的定植程度及细菌生物膜的形成对SOM的发病起着重要作用。李健忠［25］研究发现，在腺样体表面和深部取样中发现，条件致病菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌）的出现率为5%～15%。腺样体切除有利于咽鼓管通气，改善中耳的通气引流。张恒等［26］通过比较鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术和传统腺样体刮除术的疗效，结果证实鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术比传统腺样体刮除术具有更好的疗效。鼻内镜下鼻口联合径路动力系统腺样体切除术利用内镜光源在监视屏直视下手术，视野清晰，操作方便，不易损伤周围组织，并发症少，手术效果好，是一种值得临床推广应用的术式。

3.7　乳突手术或鼓室探查术

对伴发隐蔽性乳突炎或胆固醇肉芽肿性中耳乳突炎患者，可行乳突改良根治术或上鼓室凿开术，充分开放鼓窦、乳突气房，清除积液，去除咽鼓管口的肉芽，手术以乳突高度轮廓化为要求，清除全部气房及其黏膜，鼓室诸壁必须保持完整，形成独立的、与乳突无关的空腔。张永胜等［27］的研究也证实了对反复发作、长期迁延、经治疗无效的SOM，乳突切除术可改善乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管的通气引流，减少SOM的复发。

SOM的发病机制虽尚未明了，但近年来，随着对分子及基因层面的病因学研究取得了快速发展，发现细胞因子与SOM的发生、发展及转归密切相关［28］。对于病因学的研究将为SOM的治疗提供依据和方向，期待不久的将来细胞因子拮抗剂、疫苗等能广泛应用于临床，把诱发SOM的致病因素消除在萌芽阶段。

综上所述，SOM病因存在多方面的因素，有时是几种因素共同作用的结果，针对病因进行积极综合的治疗对提高治疗效果起关键作用。维持中耳内外气压平衡，恢复咽鼓管正常的生理功能是治疗的重点，根据不同病情选择最简便微创的手段达到最佳治疗效果是最好的治疗方法。应用现代科学技术研究出卡介苗、细胞因子拮抗剂以预防和治疗SOM是以后进一步研究的方向。

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New progress in treatment of secretory otitismedia

LIU Guang-hua
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University in the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin　541199，China

［Abstract］Pathogenesis of secretory otitismedia is not clear，poor eustachian tube function and infection theory are the main causes of disease，the treatments of secretory otitismedia have no definite solution，there are drugs and surgery，drug therapy include antibiotics，corticosteroids and surface-active substances etc.，commonly used surgical treatment methods have tympanicmembrane puncture，myringotomy with grommet insertion，tympanostomy etc.，in recent years，popular eustachian tube balloon and video laryngoscope or endoscopic injection in eustachian also have made a better clinical outcome.Tomaintain the pressure balance inside and outside themiddle ear，that eustachian tube restored normal physiological function is the key to its treatment.Investigative BCG vaccine，cell factor antagonists by using the modern science and technology in the prevention and treatment of secretory otitismedia are the direction of further research in the future.

［Key words］Secretory otitismedia；Eustachian tube；Treatment；New progress

［中图分类号］R764.21

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0012-04

（收稿日期：2016-06-30本文编辑：方菊花）

［基金项目］广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（z2016042）