肾血管平滑肌脂肪瘤12例临床病理分析
白世强
辽宁省丹东市解放军第230医院病理科，辽宁丹东118000
［摘要］目的 探讨肾血管平滑肌脂肪瘤的临床病理特征的诊断和判定。方法 选择2009年1月～2015年12月我院确诊的12例肾AML患者手术切除标本作为研究对象，通过光镜观察和免疫组织化学染色进行研究，鉴别及分析肾AML病理特征。结果12例肾AML患者中，男3例，女9例，发病年龄31～57岁，平均（43.58±5.31）岁。发生于左肾5例，右肾7例；肾切除术5例，肿瘤剜除术7例；患者中8例获得随访，4例失访。病理组织学观察，本组中有3例，占比25%，主要由增生的上皮样平滑肌细胞组成，可有异型性，细胞呈片巢状或弥漫分布，可围绕血管呈套袖样排列。免疫组化表达：Vimentin、HMB 45、melan A和SMA呈弥漫阳性，CD117、CD34、CK、EMA、S-100、CgA阴性。结论 肾AML是一种少见的间叶源性肿瘤，治疗以手术切除为首选，通过光镜观察和免疫组化染色可帮助诊断与鉴别诊断，而EAML是一种具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，其生物学行为有待进一步观察。
［关键词］血管平滑肌脂肪瘤；诊断；鉴别诊断
血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一种少见的间叶源性肿瘤，由平滑肌、血管和脂肪细胞混合构成，主要发生在肾脏［1］。因其病理形态多变，且良恶性诊断无明确界限，为了对AML的临床特征进行明确的诊断，以此降低误诊率，我院将发现的肾AML患者进行临床病理和免疫组化分析，对该肿瘤的临床病理特征、诊断与鉴别进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2015年12月我院病理确诊为肾AML的手术切除标本12例，均有完整的临床资料和病理资料，其中8例获得随访，随访时间为8～75个月，4例失访。
1.2 方法
所有标本经4%中性甲醛固定［2］，常规脱水，石蜡包埋、4μm切片、HE染色、显微镜观察。免疫组化采用SP法，抗Vimentin、CK、EMA、HMB45、MelanA、SMA、CgA、S-100、CD117、CD34和免疫试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1 临床资料
共有12例肾AML患者，其中男3例，女9例，年龄31～57岁，平均（43.58±5.31）岁，其中7例具有腰部胀痛的现象，1例肉眼可见血尿，12例肾AML患者均经过CT及B超的相关检查拟诊为肾AML或肾结构病5例，脓肿或血肿2例，脂肪瘤2例，肿块性质不能确定3例。针对12例患者我院采取手术进行治疗，其中肾切除5例、肿瘤剜除术7例，经随访后，患者无肿瘤复发或者转移的现象。
2.2 病理检查
2.2.1 冷冻切片 本组12例患者术中行冷冻切片10例，明确诊断肾AML 8例，1例误诊为肾细胞癌，1例误诊为肾高分化脂肪肉瘤。
2.2.2 巨检7例剜除标本中，有完整或部分包膜者2例，其余均无包膜，5例肾切除标本中，肿瘤位于肾上极2例，肾下极3例，有包膜3例，其中有2例侵入肾实质；共有14个肿瘤，直径为2.5～17 cm，肿瘤以原形居多，切面大多呈灰红色。
2.2.3 镜检 经典的肾AML主要由梭形和胞质丰富的上皮样平滑肌细胞［3］、多少不等的成熟脂肪组织以及异常的厚壁血管三种成分混合构成（图1），而上皮样AML主要由增生的上皮样平滑肌细胞组成［4］，为多边形，胞质透亮或嗜酸性，可有异型性，偶见核分裂象，并可见多核瘤巨细胞（图2），细胞呈片巢状或弥漫分布，可围绕不规则的厚壁血管呈套袖样排列（图2）［5］。部分病例肿瘤可见明显的出血坏死，并伴有炎细胞浸、泡沫细胞反应和含铁血黄素沉着等继发改变［6］。本组中有3例以上皮样细胞为主，细胞数量占肿瘤50%以上。
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图1 肾AML病理切片图
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图2 上皮样AML病理切片图
2.2.4 免疫组化12例肿瘤细胞Vimentin和HMB 45全部呈弥漫阳性；melan A和SMA大部分病例呈弥漫阳性，个别病例呈散在阳性（图3）；CD117、CD34个别病例呈弱阳性；CK、EMA、S-100、CgA阴性。
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图3 免疫组化图
3 讨论
经典型AML主要由梭形和胞质丰富的上皮样平滑肌细胞［7］、多少不等的成熟脂肪组织以及异常的厚壁血管三种成分混合构成［8-9］。当肿瘤成分以上皮样细胞增生为主时，诊断上可能有困难，而多部位取材和仔细寻找经典的AML的区域或可以诊断，同时加做免疫组化染色，可以确诊［10-13］。AML应该与肾脏发生的肉瘤样癌、高分化脂肪肉瘤、上皮样型平滑肌肉瘤、嗜酸细胞腺瘤、副节瘤、胃肠道外间质瘤等相鉴别［14］。当AML以上皮样细胞为主时，呈片巢状排列，并可有瘤巨细胞出现，此时，和肉瘤样癌形态学上接近，后者CK和EMA为阳性，HMB 45、melan A为阴性。本组中1例冷冻切片误为肾细胞癌，后经石蜡病理和免疫组化证实为EAML。当肿瘤以脂肪组织成分为主时［14］，易误诊为高分化脂肪肉瘤。免疫组化后者S-100（+），而HMB 45、melan A、SMA常为阴性，有助于鉴别［15］。本组中有1例也是经石蜡病理和免疫组化证实为肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。而上皮样型平滑肌肉瘤、嗜酸细胞腺瘤［16］、副节瘤、胃肠道外间质瘤等都需要仔细寻找经典型AML的区域，同时加做免疫组化染色，可以与之辨别。
AML一般为良性肿瘤，无恶性转移的现象［15］，但是确有AML发生转移的报道，主要在肝、肺、腹膜后等部位［16］，而近年来的研究发现，EAML与经典型AML相比，在形态学和生物学行为上存在差异，以往报道的转移病例，多与此亚型病例有关［17］。本组12例中，有3例EAML，占比25%，其体积均较大，异型性明显，但在随访过程中，并未发现有复发和转移。目前对于AML的恶性诊断标准尚无统一认识，但是，有明显的细胞多形性，核分裂活跃和片状坏死者生物学上具有恶性潜能，而诊断恶性AML唯一可接受的标准是远处转移。
进行诊断的12例肾AML患者中，年龄在31～57岁，男女之比为1：3，与文献报道基本一致［6］。而患者均未合并结节性硬化症（TSC）。其中血尿、肿块、腰部酸痛为肾AML的主要临床症状。本组患者首发症状为腰部不适、胀痛7例，体检发现肿块5例，肉眼血尿1例。由于三种成分在肿瘤组织学中具有较大差异，且在影像学中容易误诊，在术前诊断的准确率为41.67%，确诊仍需依靠病理检查。
组织病理学，其EAML的定义与上皮样成分在肿瘤中占比相关，当上皮样成分＜10%则定义为EAML，此说法尚存在争议，本研究报道的上皮样成分平均占50%以上，瘤细胞围绕血管呈血管周上皮样细胞排列，可定义为EAML［18］。
免疫组化，其EAML瘤细胞SMA、melan A及HMB 45均为阳性，其CK 7、AE 1/AE 3、CAM 5.2及EMA均为阴性、S-100蛋白表达不一，本组12例均诊断为肿瘤细胞Vimentin和HMB 45全部呈弥漫阳性；melan A和SMA大部分病例呈弥漫阳性，个别病例呈散在阳性，须考虑为黑色素瘤，其余免疫表型与报道基本一致［19］。
鉴别诊断，其EAML需与恶性黑色素瘤、副神经节瘤、高级别RCC等肿瘤进行鉴别，其免疫组化可对鉴别诊断结果有积极意义。①RCC［20］：当EAML中脂肪水平较低时，其影像学与ECC难以区分，于镜下上皮样细胞质透明时，且AML成分不明显，会误诊为RCC，其黑色素标记为阴性，阳性为免疫组化上皮性标记。②横纹肌肉瘤或平滑肌：肌源性标记desmin、SMA及MG为阳性，然而黑色素标记为阴性，可予以鉴别。③黑色素瘤：其标记及S-100均为阳性，阴性为平滑肌标记。④嗜酸细胞腺瘤：该肿瘤为嗜酸细胞组成，具有罕见核分现象，无坏死、出血等现象，于电镜下观察呈基底样褶变，其免疫花瘤细胞CK 8及EAML为阳性，且SMA、HMB 45、vimentin为阴性。
大多数AML呈良性经过，予以手术后极少复发，但肿瘤随着时间而增大，患者死于腹膜后大出血概率较高，而出血与否与患者的瘤体大小有直接关系，有学者表示，其肿瘤＜4 cm时，症状轻微或无症状时的AML可密切随访观察，而肿瘤直径＞4 cm时且伴随明显症状，须予以外科手术治疗。
肾AML治疗以手术切除为首选，经典型肾AML属良性肿瘤，术后很少复发和转移。而当EAML肿瘤中出现坏死、核分裂象、细胞的异型性和肾外扩散时，提示预后不佳。我院对于8例AML进行随访，时间为8～75个月，未发现有肿瘤复发和转移的现象，但仍需要对其进行长期的观察。
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Analysis of the clinicopathological ceatures of 12 cases of renal angiom yolipoma
BAIShi-qiang
Department of Pathology，230 Hospital of PLA Dandong City in Liaoning Province，Danchony 118000，China
Department of Pathology，230 Hospital of PLA Dandong City in Liaoning Province，Danchony 118000，China
［Abstract］Objective To explore the clinical pathological characteristics of renal angiomyolipomas diagnosis and decision.Methods The resected specimens of 12 patients from January 2009 to December 2015 who were confirmed as RAML in the hospital were selected as the research object，and studied through optic microscopy observation and immunohistochemical staining for identification and analysis of the clinicopathological features of RAML.Results Among 12 RAML patients，3 weremale and 9 were female；the age of onset ranged from 31 to 57 years old，with the average age of（43.58±5.31）years old；5 cases of RAML occurred in the left kidney and 7 cases in the right kidney；nephrectomy was performed in 5 cases and tumor enucleation in 7 cases；8 patientswere followed up and 4 caseswere lost to follow-up. According to histopathological observation，3 cases of RAML（accounting formore than 25%）weremainly composed of proliferative EAML（Epithelioid AML）cellswith atypia，nest-like or diffused distributions，aswell as the sleeve-like arrangement around the blood vessel.As for the immunohistochemical expressions，Vimentin，HMB 45，melan A and SMA were diffusely positive；while，CD117，CD34，CK，EMA，S-100 and CgA were negative.Conclusion Surgical resection should be taken as the first choice for treatment of RAML，a kind of raremesenchymal neoplasms that can be diagnosed and differentially diagnosed through optic microscopy observation and immunohistochemical staining.EAML is a kind of mesenchymal neoplasmswith themalignant potential and its biological behavior needs to be further observed.
［Key words］Angiomyolipoma；Diagnosis；Differential diagnosis
［中图分类号］R826.61［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0094-03
（收稿日期：2016-07-01本文编辑：顾雪菲）