不同入路椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折的效果观察
熊演亮1　韩智敏2▲　叶　珉1　曾　新1
1.江西省广昌县人民医院骨科，江西广昌344900；2.南昌大学第一附属医院骨科，南昌330006
［摘要］目的　比较单、双侧椎体后凸成型术（PKP）对老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的临床疗效，以期为手术策略的选择提供理论依据。方法　将2012年1月～2014年12月我院就诊的78例老年OVCF患者纳入研究，按照随机数字表分为对照组（39例）和观察组（39例），分别接受单、双侧PKP治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后及中远期疼痛视觉模拟评分系统（VAS）评分，椎体前缘、中柱和后缘的高度恢复值、Cobb角等指标。结果　对照组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨水泥注入量和住院费用方面优势较为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者经PKP后椎体前缘和中间部位高度均有明显改善，但两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。VAS方面，对照组术后和随访中疼痛缓解情况较观察组优势明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Cobb角方面，两组患者术前、术后和末次随访时Cobb角并未显示出明显区别，差异均无统计学意义　（均P＞0.05）。结论　单、双侧PKP均能有效恢复脊柱形态、抑制疼痛，单侧入路手术时间短、术中出血量少，值得临床广泛推广。
［关键词］骨质疏松性椎体骨折；单侧入路；双侧入路；椎体后凸成型术
随着社会老龄化进程的不断深入，骨质疏松性椎体压缩骨折　（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）发病率逐年增加［1］。据流行病学资料显示，我国每年新发OVCF患者181万，预计至2020年椎体骨折患者数可高达3675万。椎体骨折不仅给患者本人及其家庭带来沉重的经济负担，而且严重影响患者生存质量，甚至危及患者生命［1-2］。目前，椎体后凸成型术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗椎体压缩性骨折的有效治疗手段［3-4］。但是，单侧还是双侧入路实施PKP手术仍存在较大争议。基于此，本研究比较单、双侧PKP对老年OVCF的临床疗效，以期为手术策略的选择提供理论依据。
1　资料与方法
1.1　一般资料
将2012年1月～2014年12月我院就诊的老年78例OVCF的患者纳入研究范围。所有病例按照随机数字表分为对照组（39例）和观察组（39例），分别接受单、双侧PKP治疗。对照组（单侧）中，男性21例，女性18例；年龄61～82岁，平均（64±3）岁。观察组（双侧）中，男性28例，女性11例；年龄64～81岁，平均（67±4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。为避免治疗习惯对临床疗效造成影响，所有手术均由同一位术者完成、同一护理组进行术后管理。本研究经医院伦理委员会审核并批准，所有纳入对象充分了解其权利和义务后，自愿签署知情同意书。
病例纳入标准：①年龄＞60岁且骨折＜3周的新鲜性骨折；②术前骨密度检查的T值均＜-2.5 SD；③单节段腰椎骨折，腰腿痛症状明显，疼痛视觉模拟评分系统（visualanalog pain scoring system，VAS）评分＞6分；④患者术前具备一定的活动能力和完全自理能力。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍，出血性疾病；②手术处皮肤条件不佳，感染风险较高者；③经MRI检查明确诊断为椎体陈旧性骨折；④中途退出研究或随访时间＜24个月者。
1.2　手术方法
所有患者术前均行抗骨质疏松治疗1周，骨化三醇（0.5 mg，po，q d），钙尔奇D（600 mg，po，q d，苏州立达制药有限公司，批号H10950029），密盖息（50 IU，皮下注射，q d，瑞士诺华制药有限公司，H20130622）。所有患者采取全身麻醉，麻醉满意后取俯卧位。C臂透视定位，逐渐调整患者位置，使伤椎两侧椎弓根对称且与棘突距离相等。观察组患者采取双侧PKP，即于伤椎左侧11点方向，右侧1点方向分别切开皮肤。对照组患者采取单侧PKP，及12点方向逐层切开皮服。根据术前影像检查预定的进针角度将穿刺针置入椎体后缘皮质前方约3 mm处，取出内芯。取精细钻由套管进入钻成骨隧道后，将一次性球囊扩张系统放入预定位置，扩张球囊将塌陷骨质向四周挤压，以恢复椎体高度，减少后凸角度。调制骨水泥（PMMA，华北制药厂，批号为040101），待其黏稠后缓慢推注入椎体空腔无骨水泥泄漏。术后第3天可在束腰带保护下下地活动。
1.3　观察指标和评价方法
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后及中远期VAS评分，椎体前缘、中柱和后缘的高度恢复值、Cobb角等指标的变化。VAS评价方法，临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。0分无痛；0～3分有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛难忍。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观地做出评分，可以较为客观地评价疼痛的治疗效果。
1.4　统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者围术期指标的比较
对照组患者手术时间明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量，对照组具有明显优势（P＜0.05）。观察组术中透视次数远远超过对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在骨水泥注入量和住院费用方面，差异较为明显，对照组具有明显优势（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者围手术期相关指标

2.2　两组患者术后中远期椎体高度恢复情况的比较
两组患者术前伤椎前缘和中间部分椎体高度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，椎体前缘和中间部位高度均有明显改善（图1）；但是两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
2.3　两组患者中远期VAS、Cobb角情况的比较
VAS方面，对照组术后和随访中疼痛缓解情况较观察组优势明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。Cobb角方面，两组患者术前、术后和末次随访时Cobb角并未显示出明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

 
图1　两组患者术前、术中和术后随访的X线平片
上图a～e为术前正侧位伤椎平片，双侧PKP、术后正侧位平片；下图a～e为术前正侧位伤椎平片，单侧PKP、术后正侧位平片
表2　两组患者术后中远期椎体高度恢复情况的比较

表3　两组患者中远期VAS、Cobb角情况的比较

3　讨论
老年OVCF主要由于老年性严重骨质疏松前提下，轻微外力即可导致［5-7］。老年OVCF虽未直接危及生命，但是在压迫神经的情况下可引起剧烈疼痛，严重限制患者功能活动，在某些严重后凸畸形的情况下，可影响呼吸等功能，严重影响患者生活质量［8］。老年OVCF的治疗方法较多，保守治疗包括绝对卧床休息、支具保护、止痛药结合物理治疗等，但各种保守治疗方法不能保证明确的临床疗效，同时对患者骨骼和肌肉可造成废用性骨质疏松，待下地功能锻炼时可增加二次损伤的可能。近年来，相关文献报道PKP可有效缓解疼痛程度，有效恢复脊柱生理形态，稳定伤椎，保证患者早期下地功能锻炼［9］。但是，在手术入路方面不同专家学者却存在不同看法。Papadopoulos等［10］认为，单侧PKP能够有效恢复伤椎椎体高度，抑制疼痛效果明显。Suh等［11］报道，双侧PKP在改善Cobb角和恢复患者脊柱形态方面具有显著优势。鉴于手术入路治疗老年OVCF方面存在争议，本研究对单、双侧手术入路的中远期疗效进行比较，以期为手术策略的选择提供理论依据。
患者要求行手术的主要原因为伤椎压迫神经造成难以忍受的痛感，严重影响生活质量，因此VAS评分具有重要意义。本结果发现术后3 d内，单侧PKP较双侧入路疼痛缓解优势明显。究其原因可能为单侧入路方式手术暴露范围少，对肌肉等软组织术中压迫时间短。术中进行神经电生理监测，发现双侧入路对神经激惹次数较多，同时肌电图波动幅度较大，同时对该类患者术后疼痛程度控制往往不甚理想。单侧入路手术时，对神经干扰较少，在有效恢复脊柱形态、解除神经压迫的前提下，疼痛缓解较为明显。本研究与上述研究结果基本一致，基本可以确定在疼痛缓解方面，单侧PKP具有较为明显的优势。此外，有学者对单、双侧PKP手术时间和术中透视次数进行研究，认为单侧入路手术需要暴露的部位较少，减少了双侧椎弓根定位时间，故而大大减少了手术时间和术中透视次数，但是在恢复椎体高度和减少Cobb角方面，两种方法均能够达到相同效果，并进一步发现单侧入路能够减少患者入院花费，减少因手术直接造成的出血等不利情况，具有明显优势［12-13］。
生物力学实验验证了单侧入路PKP后脊柱稳定性和活动范围远远高于双侧PKP的结论［114-15］。双侧入路方法由于对脊柱原有解剖形态破坏较大，容易造成邻近椎体磨损的现象。Ma等［16］通过Meta分析证实，单侧入路的方法对邻近椎体应力影响较小，并进一步推断出双侧入路方式容易造成邻近椎体应力集中，进而造成骨折的可能性激增。笔者在术中也体会到，双侧穿刺行椎体成形术由于反复穿刺定位会造成局部软组织损伤较重，更有甚者可引起皮下血肿，延长患者住院时间和医疗花费。单侧PKP在手术时间、住院时间、医疗花费和患者康复速度方面均具有较为明显的优势。
本研究尚有几点不足，首先本研究为单中心研究，纳入患者仅为同地区老年性OVCF患者，具有一定的地域性，对结果的精确性可能产生一定偏倚；其次本研究纳入的受检者相对较少，对手术时间、术中出血量、VAS恢复情况等指标的评估可能存在偏倚。因此下一步研究将进一步扩大样本量、开展多中心研究以期降低各原因所致的偏倚。
综上所述，单、双侧PKP均能有效恢复脊柱形态，但是单侧入路手术时间短，术中出血少，抑制疼痛效果明显，值得临床广泛推广。
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Effect observation of different approach kyphoplasty in the treatment of elderly patientswith osteoporotic vertebral fractures
XIONG Yan-liang1HAN Zhi-min2▲YEMin1ZENG Xin1
1.Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Guangchang County in Jiangxi Province，Guangchang 344900，China；2.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China
［Abstract］Objective To compare clinical efficacy of unilateral and bilateral perutaneous kyphoplasty（PKP）for elderly patientswith osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF），in order to provide a theoretical basis for the choice of surgical strategy.Methods 78 elderly patientswho suffered OVCFwere included into the research from January 2012 to December 2014.All caseswere randomly divided into control group（n=39 cases）and observation group（n=39 cases）and received unilateral and bilateral PKP.Parameters including operative time，intraoperative blood loss，postoperative and mid-long-term visual analog pain scoring system（VAS）score，the height recovery value of in fanterior edge，middle edge and trailing edge，Cobb angle etc.were compared between two groups.Results There were significant differences between two groups about operative time，intraoperative blood loss，intraoperative fluoroscopy times，the amount of bone cement，hospital costs（all P＜0.05）.The vertebral height of fanterior and middle edge of two groupswere improved after operation，but there was no significant difference between two groups（all P＞0.05）.For VAS and pain relief were improved significantly than those before operation，there were significant differences between two groups（all P＜0.05）.Compared to preoperative that，postoperative Cobb angle and final follow-up did not show a significant difference（all P＞0.05）.Conclusion Unilateral and bilateral PKP can effectively restore spine morphology and suppress pain，unilateral approach can shorten operative time，reduce intraoperatve blood loss，and isworthy ofwider promotion.
［Key words］Osteoporotic vertebral fractures；Unilateral approach；Bilateral approach；Percutaneous kyphoplasty
［中图分类号］R683.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0081-04
（收稿日期：2016-07-10本文编辑：方菊花）
［作者简介］熊演亮（1969-），男，江西广昌人，汉族，本科，副主任医师，研究方向：骨科常见多发病
▲通讯作者