B超引导下微通道经皮肾镜取石术并发症分析
黄小龙 刘海华
湖北省沙洋县人民医院泌尿外科，湖北沙洋448200
［摘要］目的 探讨B超引导下微通道经皮肾镜取石术（mPCNL）治疗上尿路结石的手术并发症及处理方法。方法 回顾性分析2012年6月～2015年8月在我院行B超引导下mPCNL术治疗的167例上尿路结石患者的临床资料，分析其手术并发症及处理方法。结果167例患者中出现并发症33例 （19.8%），包括Peel-away鞘置入失败2例（1.2%），其中1例通过调整完成手术，1例改二期手术；术后发热25例 （15.0%），其中发生感染性休克1例（0.6%），经积极抗感染、抗休克等治疗后痊愈；术中严重出血需输血者3例（1.8%），经夹闭肾造瘘管等方法止血痊愈；术后迟发性出血2例（1.2%），行高选择性肾动脉栓塞术成功止血；胸膜损伤1例（0.6%），经保守治疗痊愈；无结肠、肝、脾等腹腔内脏器损伤发生。结论B超引导下mPCNL具有操作便捷、手术并发症少等优点。及时、正确处理手术并发症是提高手术安全性的关键。
［关键词］微通道经皮肾镜取石术；并发症；治疗
B超引导下微通道经皮肾镜取石术（micro channel percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）是一种新型的上尿路结石的治疗方法，具有创伤性小、恢复快、痛苦少及结石取净率高的特点，已逐渐取代开放式手术方法，成为尿结石患者主要的治疗方法［1］。但因其自身技术特点，围术期仍然存在发生严重并发症的风险。回顾性分析我院167例B超引导下mPCNL治疗上尿路结石患者的临床资料，总结分析手术并发症和处理方法。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择2012年6月～2015年8月我院B超引导下mPCNL治疗上尿路结石患者167例，其中男89例，女78例；年龄18～69岁，平均42岁；肾结石105例，输尿管上段结石23例，肾结石合并输尿管结石39例；伴肾积水126例，有肾脏手术史12例，ESWL史56例。结石大小为1.2 cm×2.0 cm～3.2 cm×6.5 cm，平均1.6 cm× 2.8 cm。所有患者均对本次研究知情同意，并签署知情同意书。
1．2 术前准备
术前均常规行血尿常规、血生化、泌尿系统超声、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）等检查。IVU检查肾脏不显影者，行逆行尿路造影或CT等检查，对结石大小、位置，肾积水等情况作出评估。梗阻性肾功能不全或肾积水怀疑脓肾者行经皮肾穿刺引流，待肾功能改善和感染控制后行二期碎石术。疑似感染性结石者术前常规使用抗生素治疗1周。
1.3 手术方法
行腰硬联合麻醉或全身麻醉，术前常规留置5～6F输尿管导管，经输尿管导管注入生理盐水建立人工肾积水。根据结石所在部位和肾积水程度，在B超引导下，采用18G穿刺针经第11肋间或第12肋下穿刺。有尿液溢出证实进入集合系统，经针鞘置入导丝，沿导丝分别置入6～14F同轴扩张鞘进行扩张，最后沿导丝置入14～18F带Peel-away鞘扩张器。取出扩张器，沿外鞘置入输尿管镜，观察肾盂、肾盏、输尿管内结石情况，采用钬激光和（或）气压弹道碎石机碎石。碎石经灌注液冲出或取石钳取出，若为输尿管上段结石，在找到结石后，将Peel-away鞘推到肾盂输尿管连接部，以防碎石时结石进入肾盂或肾盏。术毕常规于输尿管内留置一根5F双J管及16F肾造瘘管，术后5～7 d行B超、KUB检查，如未发现明显结石残留，拔除肾造瘘管。1个月后拔除双J管。若有结石残留进行二期取石或ESWL。
2 结果
167 例患者手术时间为30～150 min，平均（65± 0.58）min。共33例（19.8%）发生并发症，包括术中Peel-away鞘置入失败2例（1.2%），其中1例改二期手术，1例通过调整完成手术；术后发热25例（15.0%），感染性休克1例（0.6%），经积极抗感染、抗休克等治疗后痊愈；严重出血需输血者3例（1.8%），均为鹿角形肾结石患者，经夹闭肾造瘘管等方法止血痊愈；术后迟发性出血2例（1.2%），分别发生于术后7～20 d，均行高选择性肾动脉栓塞术止血成功；胸膜损伤1例（0.6%），经吸氧、抗感染等保守治疗痊愈。无结肠、肝、脾等腹腔内脏器损伤发生。
3 讨论
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中明确指出，mPCNL具有取石成功率高、并发症较国外技术低等优点［2］。PCNL目前通道［3-4］分为，标准（大）通道：通道在24～34F，微通道：通道在11～20F，多使用16F或18F。两种通道在结石清除率方面无显著差异［5-6］。现行的穿刺定位及引导方法主要是X线和（或）超声定位引导。研究认为，两种方法引导下结石清除率相当［7］。B超引导下mPCNL较X线引导下手术具有以下优点：①操作灵活，无放射性；②穿刺过程中能显示通道所经组织的层次结构，操作者可以实时动态监测进针方向及针尖到达的部位，防止进针过深或过浅［8］；③对气体反射敏感，可有效避免胸膜、肺、肠管等含气脏器的损伤。但B超引导下mPCNL因其自身技术特点无法避免一些缺陷如声像野易受肋骨的阻挡，限制穿刺点选择［9］；超声仪器分辨率不够时，妨碍术者对进针深度的判断等。现结合笔者的经验及文献分析将B超引导下mPCNL围术期常见并发症总结如下。
3.1 经皮肾通道建立失败
脊柱畸形、肾脏旋转不良、多囊肾、肾脏开放手术史、肥胖以及穿刺经验不足等是穿刺失败的主要因素。①术前根据患者具体情况以及IVU、CT等检查结果，认真设计穿刺径路，确定最佳穿刺点；②穿刺扩张时遵循“宁浅勿深，见尿即止”的原则，不要强求Peelaway鞘“一步到位”，要“留有余地”，然后在输尿管镜直视下观察通道方向的正确性以及Peel-away鞘与集合系统的距离，最后精确地将鞘置入；③建立通道时使用标有刻度的筋膜扩张器和Peel-away工作鞘，术中可根据穿刺针进入的长度控制扩张深度，以保证建立通道的有效性和减少相关的并发症［10］。如果发现置鞘失败，应作如下处理：①若导丝或工作鞘脱出，应尽量从原通道重新置入，如果在短时间内无法找到原通道，应选择再次穿刺，以免肾周大量积液给重新穿刺带来困难。②在输尿管镜直视下，如果发现Peel-away鞘位于肾周或形成假道，将鞘稍往后退，缓慢地将盘曲于集合系统外的导丝拉直，沿导丝找到正确通道后重新扩张放鞘。③若多次（一般≤2次）穿刺失败应改二期手术或联合X线引导下穿刺。
3.2 出血
出血可发生在mPCNL的各个环节。术中出血的常见原因为穿刺损伤肾实质或肾门血管、集合系统对穿伤、Peel-away鞘摆动角度过大引起肾实质撕裂等。术后迟发性出血通常发生在术后3周内，常见原因是肾血管动静脉瘘或假性动脉瘤。熟悉肾血管解剖，选择最佳穿刺路径，术中轻柔操作避免肾实质撕裂等有助于减少出血，术中B超引导下自肾盏穹隆部穿刺进入引流系统，可进一步降低大出血概率［11］。术中如出血不严重，可以通过Peel-away鞘的压迫作用进行止血，如果出血较为严重，应及时停止手术操作，给予夹闭肾造瘘管，适当牵拉造瘘管压迫肾实质及输血等处理。如采取上述措施仍有活动性出血，则应及时行肾血管造影进行高选择性肾动脉栓塞止血［12］。
3.3 术后发热
据报道，mPCNL术后发热发生率为21.0%～32.1%［13］。发生术后发热和感染性休克的高危因素包括术前未治疗的尿路感染、感染性结石或鹿角形结石、术中集合系统内灌注压力过高、手术时间过长及肾功能不全等。笔者的体会是，所有患者术前常规行尿常规和尿细菌培养+药敏试验检查，如果存在尿路感染，应用敏感抗生素治疗1周；对于结石梗阻致重度肾积水怀疑肾积脓患者，先行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液并应用敏感性抗生素，待感染控制后行二期取石术。mPCNL通道小，术中肾内压力相对较大，细菌更易侵入组织中，提高了术后血行感染的几率［14］，间歇取出肾镜或输尿管镜、控制灌注泵的流速和压力、连接负压吸引装置、多通道引流、及时处理结石碎片等可有效降低术中肾内压力［15-16］。一旦发生感染性休克，在积极抗感染治疗的同时，应加强扩充血容量、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、应用血管活性药物等抗休克治疗。
3.4 周围脏器损伤
B超定位可提供实时三维立体图像，能清楚地显示肾脏周围脏器如胸膜、肺、结肠、肝、脾位置和肾脏的毗邻关系，操作时可以减少其损伤，降低邻近脏器损伤的发生率［17］。胸膜损伤主要发生在行第12肋以上穿刺的患者中，使用B超引导并在呼气末进行穿刺可减少胸膜损伤的发生。一旦造成胸膜损伤，应注意观察患者呼吸变化并监测患者血氧饱和度，如果胸膜腔积气或积液较多，应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。结肠损伤一般发生于穿刺点选在腋后线外侧或先天性肾后结肠患者，部分腹膜外穿孔患者症状较轻，可经保守治疗，若发生腹腔内损伤，须立即行开放手术。脾脏损伤发生率极低，多发生于存在脾肿大患者。脾损伤大多表现为出血，需要进行急诊手术探查，必要时行脾切除。
3.5 液体吸收综合征
液体吸收综合征发生主要原因为手术操作时间过长、灌注压过高、肾集合系统撕裂或穿孔、引流不畅等导致大量液体吸收后造成患者出现循环超负荷，水和电解质、酸碱失衡，稀释性凝血功能障碍等表现。最常见的水和电解质、酸碱失衡为低钠血症及代谢性酸中毒［18］。当发生上述情况时，降低灌注冲洗液的压力可有效减少液体入血，术中及术后可给予利尿剂，情况严重时应及时终止手术，并术后监测血电解质。
B超引导下mPCNL具有操作便捷、无辐射损伤、手术并发症少等优点，是安全、有效的治疗上尿路结石的微创手术方法。及时、正确处理手术并发症是提高手术安全性的关键。
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Clinical analysis and treatment of complications of Bultrasound-guided micro channel percutaneous nephrolithotripsy
HUANG Xiao-long LIU Hai-hua
Departmentof Urology Surgery，People′s Hospital of Shayang County in Hubei Province，Shayang 448200，China ［Abstract］Objective To evaluate the occurrence and management of complications following Bultrasound-guided micro channel percutaneous nephrolithotripsy（mPCNL）.Methods From June 2012 to Augest 2015，167 cases of Bultrasound-guided mPCNL were performed for upper urinary tract stones in our department.The surgical complications and treatmentmethods were analyzed.Results Among the 167 cases ofmPCNL，a total of 33（19.8%）patients encountered complications.Of these cases，Peel-away sheath placement failure occurred in 2 cases（1.2%），in which 1 case needed secondary surgery.25 cases of postoperative fever（15.0%），septic shock occurred in 1 case（0.6%）.The 1 septic shock patientwas cured after active anti-infection and anti-shock treatment.3 caseswere treated with blood transfussions due to severe hemorrhaging（1.8%），the clipping hemostasis nephrostomymethod recovery.Therewas extensive hemorrhage in 2 cases（1.2%）post-mPCNL，super-selecive renal artery embolisation was performed in 2 cases.Pleural injury in 1 case （0.6%），which were cured with conservative therapy.There were no case of abdominal organ injury.Conclusion Bultrasound-guided mPCNL has the advantages of convenient operation，less complications.Timely，correctly handle the operation complications is the key to enhance the operation safety.
［Key words］Micro channel percutaneous nephrolithotripsy；Complication；Treatment
［中图分类号］R692.4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0069-03
（收稿日期：2016-06-20本文编辑：王红双）
［作者简介］黄小龙（1972-），男，硕士，副主任医师 |