洪国保　易　亮　黄　胜　黄桂芳　罗福漳▲

南方医科大学附属南海医院肾内科，广东佛山528200

［摘要］目的　了解多巴胺持续泵入为主的综合干预措施对防治诱导期重症肾衰竭患者血液透析过程中低血压的效果及安全性。方法　回顾性分析我院2010年1月～2015年12月对病情严重且透析中低血压患者透析中使用微量泵持续泵入多巴胺及联合预防性补充胶体、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等措施的效果及不良反应。结果　共21例病例完成167次普通血液透析，85.7%能每次安全维持透析2 h以上，严重不良事件发生率为3.6%。结论　透析中泵入多巴胺等综合干预可有效、安全防治诱导期重症患者血液透析中低血压。

［关键词］血液透析；透析中低血压；多巴胺；肾衰竭；重症患者

KDOQI指南［1］定义透析中低血压为透析中收缩压下降＞20 mmHg或平均动脉压下降＞10 mmHg，伴有相关症状，包括腹部不适、呵欠、叹气、恶心、呕吐、肌肉痉挛、烦躁、头晕、黑朦或焦虑［2］。透析中低血压是一个严重而难以处理的临床问题，发生率报道差别较大，为15%～30%［2-6］，也有少数报道可达50%［7-8］。相关研究［9］表明，透析中低血压或透后收缩压的下降与并发症及死亡率升高有关。透析中低血压在危重患者中发生率更高，影响血液透析治疗的完成并可引发猝死等一系列严重后果。本科应用多巴胺等综合措施防治重症肾衰患者普通透析中反复低血压，效果良好。

1.1　一般资料

回顾性分析我院2010年1月～2015年12月所有透析中发生透析中低血压并应用多巴胺持续静脉泵入治疗的21例住院病例，患者均病情相对严重，因经济或其他条件限制未能行CRRT或血液透析滤过，均行普通血液透析且第1次透析过程中出现KDOQI指南所定义的低血压。其中男性9例，女性12例；年龄52～87岁，平均78岁；原发病中糖尿病肾病10例，肾病综合征4例，梗阻性肾病3例，急性肾衰竭3例；其中14例合并肺炎，6例合并心血管疾病，7例合并凝血功能障碍，11例合并重度水肿，8例合并高血压，所有病例均有低蛋白血症。透析龄0～155个月，中位数为1.9个月，大部分病例基础血压偏低，平均血压（109.3±16.2）mmHg。

1.2　方法

所有患者应用Fresenius 4008B型血透机行碳酸氢盐透析，透析器为Fresenius F6HPS，膜面积1.4m2，透析液碳酸氢根浓度为35 mmol/L，透析时间设置为2～4 h，首次或凝血功能严重障碍需无肝素透析患者初次设置2 h，后逐渐延长时间，视病情需要每周透析3～6次，透析液温度初始设置36℃，根据病情需要上下浮动0.5～1℃，透析液常规使用钙离子浓度1.5 mmol/L，血钙浓度＜2.5 mmol/L的患者采用高钙透析液　（钙离子浓度1.75 mmol/L），血流量初始为120 ml/min，逐渐据耐受能力调至最高200ml/min。高钾血症患者或水钠潴留不严重者先透析再超滤，以超滤脱水为主要目的病例先单超1 h再设透析模式。透析前评估病情，如血清白蛋白浓度＜30 g/L、有条件者透析开始时先输注血浆200ml或人血白蛋白10 g或其他代血浆，如需无肝素者则透析前1 h外周静脉输注以上胶体液。上机开始10～15min不超滤，每3～5分钟测量血压并密切观察患者病情变化，必要时心电监护，以后每10～15分钟复测血压、心率。必要时设置超滤曲线、钠曲线、补充生理盐水。如先后使用以上各种方法仍不能有效维持血压，则立即予微量泵（珠海市美瑞华医用科技有限公司，编号：071230182）持续泵入盐酸多巴胺注射液。多巴胺注射液配置方法：生理盐水40 ml配盐酸多巴胺注射液100 mg（20 mg/支，2 ml装，上海禾丰制药有限公司，批号：33150113），首剂静推2ml（4mg多巴胺）继以4～10ml/h维持泵入，相当于多巴胺8～20mg/h或2～5μg/（kg·min），继根据血压及心率变化调整泵入速度。如仍不能有效维持血压或患者出现明显不良反应且不能药物治疗缓解则提前收机结束透析。预期低血压风险较高者先床旁准备多巴胺及微量输注泵。

1.3　统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，计数资料用百分率（%）表示。正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验，选取双侧检验值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　患者透析前后生化指标的比较

入选的21例患者，共行普通血液透析167例次。透析后Hb、Alb、K+、总Ca2+、CO2CP、BUN、SCr、B型钠尿肽水平与透析前比较差异有统计学意义　（P＜0.05）（表1）。

表1　患者透析前后生化指标的比较

2.2　透析中血压、心率变化及多巴胺开始使用时间、泵入速度、总量

透析中及透析后血压有下降趋势，以第3小时或透析结束时最明显，但下降幅度较小（表2）。多巴胺用量与血压呈正相关。治疗过程中心率相应轻度增加［多巴胺使用前心率为（76.0±6.5）次/min、使用1 h心率为　（80.7±8.4）次/min、使用2 h心率为　（84.3± 10.4）次/min、使用3 h心率为（90.6±18.3）次/min，结束时心率为（92.3±17.4）次/min］。透析中多巴胺开始使用时泵入速度为（0.8±0.5）mg/h、使用1 h时为（10.81± 1.92）mg/h、使用2 h时为（16.33±2.93）mg/h、使用3 h或结束时泵速为　（26.32±10.91）mg/h，累计用量为（42.1±12.81）mg。

表2　透析中血压变化

 

与透析前比较，▲P＜0.05

2.3　透析中干预措施及透析效果、不良反应

85.6　%（143/167）透析能维持2 h以上，70.0% （117/167）每次超滤1 kg以上，但也有10.8%（18/167）不能耐受超滤甚至负超滤。轻度不良反应发生率高达28.1%，包括头晕8例次（4.8%），恶心、呕吐10例次（16.0%），胸闷6例次（3.6%），其他轻症8例次（4.8%），阵发性房颤9例次（5.4%），呼吸衰竭4例次（2.4%），意识障碍2例次（1.2%），但严重威胁生命的不良反应包括呼吸衰竭、意识障碍等仅占3.6%，无透析中死亡病例。阵发性快速性房颤的发生率较高（9/167，5.4%）（表3）。约27.5%（46/167）例次需提前收机，主要原因为透析器或管路凝血，血压不能维持及其他难以耐受的不良反应较少，大部分病例仍能好转出院（表4）。

表3　透析中干预措施及透析效果、不良反应

表4　提前收机原因及短期转归情况分析

本研究首次报道联合使用泵入多巴胺、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等综合措施防治重症患者血液透析中低血压，证明其有效、安全且经济实用。

低血压发生机制是多因素的［3-6］，主要为循环血容量的减少及相应心血管代偿反应不足，包括心排血量及外周血管阻力增加不足、血管再充盈不及时［10］。其中自主或压力感受器失灵、心功能差、心脏顿抑、内源性血管活性物质产生失衡为近年的研究热点［2］。有研究证实，血液透析过程中多种内源性血管活性物质的产生失衡或受体缺陷，可以引起容量血管阻力降低，皮肤、内脏血管床开放，大量血液淤滞，使超滤状态下有效循环血量进一步减少，当这种血流动力学变化超过机体代偿能力时，即发生透析中低血压［11］。近期还有研究提出，透析患者血液中多巴胺含量较正常人减少［12］。透析中低血压的防治主要包括减少单次超滤量、钠曲线、超滤曲线、低温血液透析等。近年来有多个临床研究提示，非侵入性血流及体温监测、生物反馈等干预的效果［6，13-15］，但此类研究多集中于维持性血液透析患者反复低血压，且国内外多未实际使用。近来有研究提示，中药“生附”的有效性［5］，天灸疗法用于透析中低血压的治疗也正在进行单中心前瞻性、随机、对照的临床研究［16］，但以上研究仍有待临床验证，且极少以病情严重的尿毒症患者为研究对象。

重症尿毒症患者多高龄、严重贫血、低蛋白血症、凝血功能异常、心功能差、血管顺应性差、自主神经病变严重等，以糖尿病肾病患者尤为突出，此类患者面对血容量减少时心血管代偿反应差，更易出现透析中低血压，常刚上机即出现低血压。治疗首选行CRRT或血液透析滤过等高端治疗措施［14］，但相关设备及耗材非常昂贵，虽然我国经济形势明显好转，但我国各地区经济发展状况、医疗卫生水平、医保报销比例等严重不平衡，许多患者无力支付CRRT或血液透析滤过的高昂费用，许多基层医院甚至没有CRRT或血液滤过设备，这些患者或医院仍只能依靠普通透析方式，此时有效、安全、经济的透析方式显得尤为重要。使用多巴胺、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等措施多有单独报道用于维持性血透患者低血压［17-22］，但实际工作中，单独使用某种方法均效果较差。对重症血液透析患者，尚无以上综合措施联合用于防治危重患者普通透析中低血压的报道。

本研究以维持外周血管阻力为首要干预靶点，兼顾增强心肌收缩力，透析中持续微量泵入多巴胺，并配合预防性补充胶体、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等综合干预措施，85.7%患者可维持有效透析2 h以上，严重不良事件发生率＜5%，故对大多数重症及诱导期血液透析中低血压患者安全、有效，可推荐作为目前基层医院或经济情况差的肾衰患者首选透析模式。本研究与同类研究比较，特点在于：①单独应用微量泵，灵活调节多巴胺剂量，而未应用肝素泵及多巴胺与肝素混合，避免与肝素一起固定比例而无法根据病情需要调节多巴胺用量［11，19］。②本研究发现小剂量多巴胺［2μg/（kg·min）或＜7.2mg/h］效果有限，治疗过程中难以有效控制血压，一般剂量需10～26 mg/h［2～8μg/（kg·min）］，特别是透析3 h时尤为明显，少数病例需达36 mg/h以上［约10μg/（kg·min）］，每次总量需（42.1±12.81）mg，早期应用及首剂静推一定量。因多巴胺为交感神经递质生物合成前体，也是中枢神经递质之一，具有β-受体（主要是β1受体）和α-受体激动作用，另有促进去甲肾上腺素释放的作用。多巴胺的作用与剂量密切相关，小剂量对血压影响有限；中等剂量［2～10μg/（kg·min）］主要兴奋β1受体，兴奋心脏，使心收缩力和排血量增加，收缩压升高，舒张压力变化不大；大剂量［＞10μg/（kg·min）］主要兴奋α-受体，使总外周阻力增加，肾血流量减少，收缩压和舒张压均增高。国内类似研究多巴胺剂量大小不一［11，17-22］，总体相对偏小，可能与本研究中患者病情较重，对多巴胺的药物反应相对较差有关。但需注意，随着多巴胺剂量的加大，心率也相应增快，大剂量时心率增快明显，风险较大。因此中等剂量的多巴胺应为首选，剂量加大过程中注意心率的变化。③治疗前即详细评估患者病情严重程度及低血压风险，如病情较重、透析中低血压风险大者即常规给予低血流量、低温透析、超滤曲线、单纯超滤、高钙透析等常规个体化措施，如仍不能维持血压稳定，则立即予多巴胺泵入。对反复出现透析中低血压者，则上机时经验性予多巴胺泵入，严重低蛋白血症者提前输注胶体。本研究表明，提前、积极、多种方法的综合干预为基础并配以及时、足量多巴胺泵入可有效预防及治疗透析中低血压。

需要注意的是，此类患者病情较重，病情变化快，透析前必须认真评估病情及可能的严重低血压或并发症风险，取得家属的理解，且做好预防措施如备用胶体液、抢救车等。透析过程中必须密切观察病情变化特别是透析前期、透析末期生命体征的观察，以降低透析中严重不良事件甚至死亡风险。

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Combined interventions included dopam ine in prevention of intradialytic hypotension in critically ill patients

HONGGuo-bao YILiang HUANG Sheng HUANGGui-fang LUO Fu-zhang▲
Departmentof Nephrology，the Affiliated Nanhai Hospital of South Medical University，Foshan 528200，China

［Abstract］Objective To investigate the efficacy and safety of combined interventions included dopamine by pumping in prevention of intradialytic hypotension in critically ill patients.Methods 21 patients of critically ill patients in our hospital from January 2010 to December 2015 received totally 167 times of hemodialysis with dopamine by pumping，colloid solution infusion in advance，lower dialysate temperature，sodium profile，ultrafiltration Profile and higher calcium dialysate.Results 85.7%could complete hemodialysis safely in above 2 hours，severe adverse reactions was only 3.6%. Conclusion The combined interventions including dopamine by pumping can effectively and safely prevent intradialytic hypotension in critically ill patients.

［Key words］Hemodialysis；Intradialytic hypotension；Dopamine；Renal Failure；Critically ill Patients

［中图分类号］R459.5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0065-04

（收稿日期：2016-06-11本文编辑：王红双）

［基金项目］广东省佛山市医学科学技术研究计划任务（2007257）▲