颞肌贴敷与颅内外血管搭桥联合治疗烟雾病的效果分析
桂国精1朱健明2▲　沈晓黎2
1.江西省鹰潭市人民医院神经外科，江西鹰潭335000；2.南昌大学第二附属医院神经外科，江西南昌330000
［摘要］目的　探讨颞肌贴敷联合颅内外血管搭桥治疗烟雾病的临床效果。方法　选取2013年5月～2015年6月本院确诊的40例烟雾病患者作为研究对象，根据随机数字表法分为A组和B组。A组采用颞肌贴敷手术治疗方法，B组在A组的治疗基础上联合使用颅内外血管搭桥治疗方法。随访6个月，对两组的脑血流变化进行测定，比较两组的治疗效果。结果B组的总有效率85.0%，显著高于A组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的脑血流量、脉压差以及血流峰值显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论　采用颞肌贴敷联合颅内外血管搭桥治疗烟雾病能够有效改善患者的临床症状，对患者的脑血流恢复供应具有积极的效果。
［关键词］烟雾病；颅内外血管搭桥；颞肌贴敷；临床症状
烟雾病（moyamoya disease，MMD）的主要临床特征为大脑前、中动脉起始段以及双侧颈内动脉末端发生进行性慢性闭塞或狭窄，进而引发颅底出现具有特征性的血管网异常的脑部血管疾患［1］。脑出血、脑梗死以及短暂脑缺血发作　（transient cerebral ischemia attack，TIA）是烟雾病最为常见的临床表现［2］。目前为止，临床上对烟雾病患者主要采用外科手术治疗。本研究采用颞肌贴敷与颅内外血管搭桥联合对烟雾病患者进行治疗，旨在探讨此种方法的临床治疗效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2013年5月～2015年6月本院通过DSA诊断检查后确诊为烟雾病的40例患者作为研究对象，其中女性31例，男性19例；年龄为18～65岁，平均（33.9±5.4）岁。40例患者均表现出不同程度的临床症状。术前通过CT、MRI及脑灌注成像检查明确患者主要的脑缺血及脑出血病变大脑半球，其中10例脑出血及脑室出血，14例脑梗死，16例短暂脑缺血发作。根据随机数字表法将入选患者分为A组和B组两组，各20例。两组的性别、年龄、性别以及相关的生理指标等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　治疗方法
手术均选取引起病变的主要大脑半球一侧进行，A组采用的是颞肌贴敷手术治疗方法，B组在A组颞肌贴敷手术治疗的基础上联合使用颅内外血管搭桥治疗方法。
1.2.1　A组　采用单独的颞肌贴敷治疗，使患者头部偏40°～60°，使用头架固定，切口需要尽量向后延伸，以增加颞肌贴可贴敷的面积。在进行手术的过程中需要详细分析动脉主干以及分支的状况，并且沿着动脉主干两侧将硬脑膜切开，控制厚度在0.5～0.8 cm，将颞肌迅速进行止血，并将硬膜缝合，止血后使用颞肌贴将肌瓣直接贴附于缺血脑组织的表面，待硬膜缝合固定之后再关颅。
1.2.2　B组　在A组治疗的基础上进行颅内外血管搭桥，选择缺血表现较为明显的一侧血管进行颅内外血管搭桥手术。手术方式分为直接和间接两种，直接搭桥术又分为低流量搭桥、高流量搭桥以及原位搭桥。低流量搭桥即将颈外动脉分支与颅内血管直接行端侧吻合，或在供血与受血动脉之间移植一段自体血管（如大隐静脉、桡动脉等），血流量为20～40ml/min，如颞浅动脉-大脑中动脉搭桥等。高流量搭桥是通过选择增加供血动脉或受血动脉血管直径来增加脑血流量，其间经移植血管吻合，血流量≥80～90ml/min，搭桥方式有颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥等。原位搭桥即通过侧-侧吻合，将颅内2条动脉连接在一起，或通过端-端吻合，将切除后的动脉吻合在一起而实现脑血管重建。原味搭桥完全位于颅内，不需要颅外血管作为供血血管，也不需移植物，只需一次吻合即可完成，但对术者的纤维操作技术要求相对较高。间接搭桥术则是利用大网膜、头皮动脉、硬脑膜动脉或颞肌与大脑皮层粘连形成血管，主要手术方式有脑-硬脑膜-动脉融合术、脑-硬脑膜动脉-颞肌融合术、脑-颞肌-血管融合术、带蒂和带血管游离大网膜颅内移植术以及颅骨多处钻孔手术。
1.3　疗效判定标准［3］
显效：TIA发作消失或者次数发生明显降低以及因出血或梗死而导致的神经功能缺陷明显改善或者恢复；好转：TIA发作的次数相对减少以及因出血或梗死而导致的神经功能缺陷稍有改善；无效：TIA发作的次数增多以及因出血或梗死而导致的神经功能缺陷未发生变化。
1.4　统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组疗效的比较
B组的总有效率85.0%，显著高于A组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组疗效的比较（n）

 
与A组比较，*P＜0.05
2.2　两组治疗后血流变化的比较
B组的脑血流量、脉压差以及血流峰值显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组治疗后血流变化的比较

3　讨论
脑动脉形成的烟雾状血管主要原因是由于脑动脉因扩张而发生穿通后各个脑动脉互相之间发生交织所导致，此种形态学上的变化在一定程度上对侧支循环起到了代偿作用。大脑前动脉、大脑中动脉以及少数的椎基底动脉系统是烟雾病一旦发生病变时累及以及牵涉到的主要部位。目前，关于烟雾病的病因仍未明确，但通过手术中的观察结果以及组织学相关的检查发现，在烟雾病人群中，其位于基底部的动脉环中的分支内弹力层会发生诸多病变，从而使得其出现断裂状况［4-5］。心血管疾病所发生的内膜增生的主要原因是由于平滑肌细胞同时又有大量细胞外基质所导致，但是在内膜以及内弹力层中，由于其不存在发生沉积磷脂，所以与形成动脉硬化的发生机制并不相同［5-6］。目前的研究表明，DSA为其主要的诊断标准。双侧颈内动脉床突上段发生闭塞或狭窄；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合为烟雾病的主要表现，这些表现还会导致大脑中动脉近端以及大脑前动脉的近端发生闭塞以及狭窄。烟雾病患者中的1/4会出现狭窄或闭塞椎基底动脉系统［7-8］。研究认为，典型的烟雾病脑血流改变为脑血流量降低，氧代谢率不变，脉压差减低，同时伴有血流峰值的下降［9-10］。本研究结果显示，与采用单独颞肌贴敷治疗的A组相比，采用联合治疗的B组在血流量、脉压差以及血流峰值方面均具有显著优势。
相关流行病学调查研究显示，有7.5%的烟雾病患者最终会导致死亡［11-12］，大部分死亡原因是由于颅内发生出血，因此，一旦确诊为烟雾病，需进行及时有效的治疗。国内的研究发现，采用颞肌贴敷治疗可以明显使患者的临床症状改善［13-14］。随后的临床研究显示，与单独使用颞肌贴敷相比，采用颞肌贴敷并行颅内外血管吻合术治疗能够更加有效地改善患者的临床症状［15-16］。颅内外血管搭桥与颅内外血管吻合术属于相同功效的两种不同手术，通过本研究发现，颅内外血管搭桥术对烟雾病的治疗具有一定效果，使用颞肌贴敷并行颅内外血管搭桥术的B组在总有效率上明显高于单独使用颞肌贴敷的A组，且手术后患者相应的生理指标（脑脉压差、脑血流峰值以及脑血流量）均明显优于A组。
综上所述，颅内外血管搭桥手术联合颞肌贴敷能够改善患者的脑部血流状况，效果显著，值得临床推广应用。
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Effect analysis of combination of tem poralmuscle sticking and extracranial-intracranial bypass in the treatment ofmoyamoya disease
GUIGuo-jing1ZHU Jian-ming2▲SHEN Xiao-li2
1.Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China；2.Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China
［Abstract］Objective To explore the clinical effect of the combination of temporalmuscle sticking and extracranial-intracranial（EC-IC）bypass in the treatment ofmoyamoya disease.Methods 40 patients definitely diagnosed asmoyamoya diseases from May 2013 to June 2015 in our hospitalwere selected and divided into group A and group B according to a random number tablemethod.Group A was treated with temporalmuscle sticking，group B was treated with EC-IC bypass on the basis of the treatmentmethod of group A.All participants were required for 6-month follow up visits.The change of cerebral blood flow（CBF）was tested and the therapeutic effectwas compared in the two groups.Results The total effective rate of the group B was 75%，which was higher than 85%of the group A，with significant difference（P＜0.05）.The amount of cerebral blood flow，pulse pressure difference and peak value of blood flow in the group B was higher than that in the group A，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Combination of temporalmuscle sticking and EC-IC bypass in the treatment ofmoyamoya disease is significant，which plays a positive role in CBF supply.
［Key words］Moyamoya disease；Extracranial-intracranial bypass；Temporalmuscle sticking；Clinical symptom
［中图分类号］R743.9
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0053-03
（收稿日期：2016-07-18本文编辑：祁海文）
▲通讯作者