不同时间段行颅骨修补对脑血流动力学变化的影响
姚柱炜1　蒙剑锋1▲　栾洪权1　张　猛2
1.深圳市龙岗区第五人民医院神经外科，深圳518000；2.深圳市第二人民医院神经外科，深圳518000
［摘要］目的　探讨颅脑损伤去骨瓣减压术后不同时期行颅骨修补术对脑血流动力学的影响。方法　回顾性分析2013年6月～2015年6月收治的50例颅脑损伤去骨瓣减压术后行颅骨修补患者的临床资料，根据修补时间分为早期组（＜12周，23例）和晚期组（≥12周，27例）。所有患者于术前1周和术后1周内行经颅多普勒超声测定脑血流速度，分析不同时间段行颅骨修补术后脑动脉血流速度的差异。结果　早期颅骨修补组修补前后同侧大脑中动脉的血流速度分别为（55.3±8.4）cm/s、（72.6±9.7）cm/s，晚期颅骨修补组修补前后同侧大脑中动脉的血流速度分别为（54.7±12.9）cm/s、（63.2±13.4）cm/s，两组手术前的大脑中动脉血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期组同侧的MCA血流速度改变量显著大于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。早期组和晚期组的缺损对侧MCA血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论　去骨瓣减压患者早期行颅骨修补更有利于改善脑血流供应。
［关键词］颅骨修补；手术时机；脑血流；经颅多普勒超声
颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是神经外科的常见病及多发病，目前已成为发达国家致残、致死的主要原因。外伤后颅内压增高是造成患者预后不良的主要危险因素，去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是TBI后高颅压的主要治疗手段。DC后通常需行二次颅骨修补术　（cranioplasty，CP）来改善颅腔容量的波动。目前，关于颅骨修补的益处有多篇文章报道［1-3］，但颅骨修补的时间尚存在一定争议，关于不同时间段行CP对患者神经功能恢复的研究甚少。本研究采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography，TCD）对在本院行CP的患者行术前及术后检测，测定大脑中动脉　（middle cerebral artery，MCA）血流速度改善情况，进一步探讨不同时间段行颅骨修补术对脑血流灌注的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取本院神经外科2013年6月～2015年6月收治的行CP的50例颅脑损伤患者作为研究对象，其中男性36例，女性14例；年龄20～58岁，平均（39.9± 13.6）岁。根据修补时期将入选患者分为早期组（＜12周，23例）和晚期组（≥12周，27例）。早期组中，年龄为（38.2±10.2）岁，GCS评分为（9.5±2.7）分，缺损面积为　（90.4±20.3）cm2。晚期组中，年龄为（41.3±14.4）岁，GCS评分为（10.2±3.2）分，缺损面积为（87.3±18.9）cm2。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　纳入与排除标准
1.2.1　纳入标准　①18～65岁去骨瓣减压患者；②临床资料完整；③头部切口愈合良好；④修补前骨窗塌陷良好。
1.2.2　排除标准　①感染患者或其他系统疾病不适合手术者；②双侧去骨瓣减压患者；③合并脑积水或已行脑室-腹腔分流手术者；④合并严重高血压，药物控制不佳者。
1.3　研究方法
1.3.1　早期修补组　患者于12周内进行手术，常规气管插管全身麻醉，消毒铺巾后沿着原手术切口切开头皮，头皮夹止血，游离皮肌瓣，保持硬脑膜完整，用1号缝合线进行修补，出血点进行电凝止血，将皮瓣剥离至少超过骨窗1cm以上，吻合钛网，用配套钛钉进行固定，悬吊硬脑膜，生理盐水冲洗术区，留置引流管，缝合切口，加压包扎。
1.3.2　晚期修补组　修补方法与早期组相同，但手术于12周后进行。
1.4　观察指标
采用CT灌注检查、了解两组的血流情况，仪器为飞利浦256排螺旋CT扫描仪，分别于术前1 d、术后3 d进行CTP检查，肘静脉注射碘对比剂，将获得数据传入配套工作站进行后处理，分析同侧MCA、对侧MCA及血流速度改变量。
1.5　统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
早期修补组和晚期修补组在行颅骨修补后同侧、对侧MCA血流速度均有显著性增加（P＜0.05）。早期修补组的CP前后血流速度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。晚期修补组CP前后的血流改变比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期修补组同侧的MCA血流速度改变量显著大于晚期修补组，差异有统计学意义　（P＜0.05）。早期修补组和晚期修补组的缺损对侧MCA血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组CP前后MCA血流速度的比较

3　讨论
DC一直是神经外科急重症患者特别是各种原因所致脑疝患者挽救生命的有效措施，但后期多需行CP［4］。最早使用CP的文献是在16世纪之前［5］。在较新的用药治疗中，CP主要限制于美容业的使用中，但其机制仍不明确。近年来，CP因在神经学病例研究中获得较好的疗效后而受到广泛关注。1999年，Yoshida等［6］采用133Xe CT和31P磁共振光谱研究7例患者的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和新陈代谢，其提出水肿一消失应立刻使用CP，因为骨质缺损可降低CBF并进一步扰乱能量代谢。2000年，Maekawa等［7］推断，CP能影响血液流量调节并能显著提高身体同侧和对侧的脑血管储备容量。Erdogan等［8］使用TCD发现，使用CP前，所有病例同侧头盖缺陷流速显著降低，而对侧流速接近正常；而在CP后同侧低CBF增至正常水平。Kuo等［9］使用相似技术检测13例患者的神经学状态和血液流速，结果提示使用CP后GCS等指标得到明显改进。虽然使用CP后CBF流速提高，而非受损侧仅大脑中动脉显著提高。
目前关于颅骨缺损修补术时机的选择尚无一致的共识，传统的观点认为，颅骨修补术至少距首次开颅术后3～6个月进行，对于局部切口或颅内有感染者，需在感染控制半年以后再行二次修补术［10-12］。大多数学者认为，早期颅骨修补对于神经功能的改善具有重要作用［13］，但有一些实验表明，早期使用CP和硬膜下、硬膜外流体收集以及感染、脑水肿再循环、脑积水和脑出血相关，而首次手术时间间距太近会加重局部组织的损伤，不利于二次手术切口的愈合，进而使修补手术失败［14-16］。一方面，若行晚期修补术，由于颅骨长期缺损，缺损局部头皮与假膜之间易形成瘢痕粘连，这增加了手术中分离的难度并易造成局部损伤，且术后局部瘢痕不易愈合；另一方面，局部颅骨缺损时间过长，导致脑组织局部压力增加，使血流量下降，并且增加了患者头部的不安全感及精神、心理负担［17-19］。
本研究结果显示，早期修补组和晚期修补组在行颅骨修补后同侧、对侧MCA血流速度均有显著性增加，早期修补组的同侧MCA血流速度改变量较晚期修补组MCA血流速度改变量更高（P＜0.05），此结果与以上相关文献结果相一致。颅骨修补术后可解除皮肤瘢痕对脑组织的长期压迫，使患者脑表面灌注得到明显改善，由于基底核区脑血管较多，随着瘢痕压迫解除，脑灌注显著改善。及时有效的CP具有更好的改善脑容量效果，但目前的研究存在以下潜在限制：①通过TCD获得的研究结果受多种因素影响，包括动脉PCO2、血管口径、血细胞比容、黏性和声波深度和角度。②这些结果仅为单经验和单法测量，可靠性待确证。
综上所述，去骨瓣减压患者早期行颅骨修补更有利于脑血流供应的改善，但关于早期颅骨修补的指征，如颅内压力、患者的意识状态及全身状况、初次手术切口的愈合情况、初次手术后的并发症等对修补手术成功与否都具有重要影响，需进一步探讨。
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Influence of cranioplasty in different periods on hemodynamic change
YAO Zhu-wei1MENG Jian-feng1▲LUAN Hong-quan1ZHANGMeng2
1.Department of Neurosurgery，the Fifth People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518000，China；2.Department of Neurosurgery，the Second People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China
［Abstract］Objective To explore the influence of cranioplasty in different periods on hemodynamic changes after decompressive craniectomy due to cerebral trauma.Methods Clinical data from 50 patients underwent cranioplasty after decompressive craniectomy due to cerebral trauma from June 2013 to June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.All patientswere divided into the early-stage group（less than 12 weeks，n=23）and the advanced-stage group （greater than or equal to 12 weeks，n=27）according to repair time.Cranial Doppler ultrasound determined for cerebral blood flow velocity one week before surgery and one week after surgery was provided in all participants.The difference of blood flow velocity of cerebral artery in different periods after cranioplasty was analyzed.Results In the early-stage group，blood flow velocity ofmiddle cerebral artery in the same side before and after surgery was（55.3±8.4）cm/s and （72.6±9.7）cm/s，while the blood flow velocity in the advanced-stage group was（54.7±12.9）cm/s and（63.2±13.4）cm/s respectively，which was not displayed a statistical difference（P＞0.05）.The change amount of MCA blood flow velocity in the same side of the early-stage group was higher than that in the late-stage group，with significant difference（P＜0.05）. There was no significant difference in the defect contralateral MCA blood flow between the early-stage group and the late-stage group（P＞0.05）.Conclusion Cranioplasty in the early stage in decompressive craniectomy patients ismore beneficial to improve cerebral blood supply.
［Key words］Cranioplasty；Operation opportunity；Cerebral blood flow；Transcranial Doppler ultrasound
［中图分类号］R651.1+5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0045-03
（收稿日期：2016-06-02本文编辑：祁海文）
［基金项目］广东省深圳市科技计划项目（JCYJ20150331095655740）
［作者简介］姚柱炜（1972-），男，广东惠州人，本科，副主任医师，研究方向：神经外科
▲通讯作者：蒙剑锋（1976-），男，广西来宾人，硕士，副主任医师，研究方向：颅脑创伤、重症