品管圈在提高骨科交接班质量的应用与效果评价
蓝玉清 刘茜 余芳 陈晨 周建国
江西省赣州市人民医院关节外科，江西赣州341000
［摘要］目的 通过品管圈及计划-实施-检查-处理（PDCA）循环的管理手法，应用个性化的现状-背景-评估-建议（SBAR）沟通模式，提高骨科交接班质量及医护、护护沟通效率。方法 通过2015年4～9月我院交接班质量不良因素的查检，设立标杆值，计算交接班质量合格率等，设计骨科个性化SBAR交班报告卡，完善和制定集中及床旁交接流程、交接班质量考核标准，推进“医护一体化”工作模式，落实护理程序临床应用，并将改善前后查检表中交接班质量不良因素进行统计分析。结果 实施质量改进交接班后，集中交接班合格率、护士床旁交接班合格率分别由42.86%、40.21%上升到80.95%、79.89%；护士体验综合评分比例由改善前的60.53%上升到改善后的81.60%；交接班各类不良因素得到较大改善，改善前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 提高的骨科交接班管理活动，可健全护理交接班流程，建立良好的医护、护护沟通，提升护士的专业价值感，提高护理质量。
［关键词］品管圈；骨科；交接班；质量管理
品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互补性质工作场所的人们，自发组成活动团体，通过全体合作、集思广益，按照活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场的管理、文化等方面所发生的问题及课题［1］。交接班制度是医院管理的核心制度，它不仅能保证临床医疗护理工作的连续性，且是保障护理质量和安全的重要环节［2］。
随着现代医疗专业发展的日趋精细化，护理服务作为医疗服务中的一个环节，各类交接点不断增加，复杂多变的情况及信息丢失的情况不断出现，因此交接班流程设计的根本理念是先找到关键交接点，分析交接类型和内容，减少不必要的交接环节，提高患者的诊治效率，降低医疗风险［3-4］。为提高骨科交接班质量，突出专科交接重点，减少信息传递的缺失，提高护理安全管理意识，我们利用质量管理手段及QCC精神，使骨科护理交接班达到一个质量控制的持续改善，现报道如下。
1 资料与方法
通过QCC及计划-实施-检查-处理（plan-do-check action，PDCA）循环的管理手法，应用个性化的现状-背景-评估-建议（situation-background-assessmentrecommendation，SBAR）沟通模式，测评2015年4～9月改善前与改善后住院患者满意度及医生对护士工作满意度、护士体验综合评分，评价交接班质量合格率，具体方法如下。
1.1 现状把握与质量分析
1.1.1 现状分析、目标设定 随着我院质量管理工具临床应用到我院成为全国QCC培训基地以来，QCC及质量循环管理相关知识、管理方法、统计分析、效果评价等已广泛应用于临床质量改进项目。科室成立QCC小组，圈名为“风信子”。风信子代表的精神是不抛弃不放弃，永远坚定自己的人生信念。圈员根据主题拟定活动计划表，组织讨论分析制定出“骨科医护集中交接班及护士床旁交接班考核查检表”，根据查检表相关内容对全科护士进行培训，以达到全员准确有效地进行现状数据收集，并将收集记录现况值并统计分析不良因素，依据柏拉图“二八原则”找到改善重点为：交接内容缺失、交班流程不规范、沟通不到位等。
通过查检2015年4月医护集中21人次、A班及P班护士床旁交接班378人次，并收集交班质量监控考核指标为改善前数据，依据标杆管理［5］，设定交接班质量合格标杆值为85分，其中医护集中质量不合格例数12人次、护士床旁交接班质量不合格例数226人次，从而计算出目前我科医护集中交接班合格率为42.86%，护士床旁交接班合格率为40.21%。
1.1.2 从要因中找出真理，分析出影响要因 为了尽快达到目标值，我们组织圈员开展头脑风暴，查找影响护理交接班质量因素，应用要因选定评价表，进行投票计分，并利用“鱼骨图”，对每个改善重点进行评价分析，从而选定主要要因。①交班模块专科重点不突出：主要专科症状与特殊阳性体征未重点交接。②医护沟通不到位：主要是交班护士未将重点信息及时传递给医生及接班护士。③交接流程不规范：交接班常常出现交班过于形式化，年轻护士交接班信息链较乱，出现交接班前后顺序不一致。④护理程序应用不规范：护士在临床实践工作中评估问诊及评判性思维欠缺，评估背景与护理措施脱节，解决问题能力差；同时把诸多原因放于临床实践分析，再应用真因验证查检表及柏拉图进行验证，在实践过程中特别要注意避免概念模糊性要因，确保选定真因的科学性及合理性。
1.2 对策拟定及实施
全体成员针对上述真因，根据“二八”定律（80/20法则）及六何分析法［6］5W1H原则，详细拟定对策，就圈能力、可行性、效果进行评价，根据评分结果确定对策并落实实施时间及各实施步骤的效果评价。
1.2.1 完善交接流程，规范考核标准 完善和制定集中及床旁交接班流程、交接班质量考核标准：流程及标准在改进中注重了交接顺序、口头交接重点、交班者与接班者共同查看内容及与患者沟通重点等，使交接班实现实用性、整体性、规范性。
1.2.2 设计个性化的SBAR沟通模块，突出骨科交接专科性SBAR沟通模式是一种以证据为基础的标准沟通方式，关节外科患者SBAR交班卡，包括SBAR四个方面，结合骨科专科特点，广泛收集医生在交接班中最想获取的信息及建议，及护理人员在专科交接中要传递的那些重要信息，自主设计骨科患者SBAR交班卡如图1。
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图1 骨科患者SBAR交班卡
交班卡临床应用应体现专科的特殊性，若生搬硬套，会被该模式的框架局限影响交班质量，因此结合专科特性制定个性化沟通模式具有必要性及可行性［7］，所以在我科SBAR交班模式应用过程中，突出细化骨科专科信息，如疼痛评分、体位的放置、肿胀、及围术期各类信息评估等，有效提高了交接沟通效率，体现了专科个性化。
1.2.3 加强专科理论培训，落实护理程序应用 目前，护理理论和护理实践之间存在着较大差距已成为公认的事实［8］。有研究表明，47.2%的护士在工作中曾应用到护理程序相关理论，并没有在临床得到广泛的实践［9］。护理程序是护士应用评判性思维，挖掘自身创造力的一种解决问题的科学工作方法，是护士在医院环境中进行专业护理活动的核心思想与基本方法［10］。本研究实施过程注重理论培训，落实层级导师制，将护理程序应用于骨科交接沟通整个流程，将出现的阳性体征或不适症状等相关问题，结合评估背景，落实处理措施，做好评价和进一步建议，真正做到理论联系于临床实践。
1.2.4 推进“医护一体化”，促进沟通有效性 在质量管理活动中，医护共同参与培训，成立4个医护诊疗小组，构造“医护一体化”工作模式。SBAR沟通交接模式它不仅改变传统的交接班模式，而且对护士的专科知识有较高的要求，因此在培训中，笔者要求护士明白SBAR沟通的优势及扎实专业知识的重要性。培训主要采取集中理论授课、案例分析、情景模拟、视频演示等。在实践应用过程中，医护是团队合作关系，“医护一体化”的工作模式是医学发展的必然趋势，医生在培训中掌握了SBAR交班变革的目的及意义，并在实践应用过程中提出了许多好的见解及建议。
1.3 流程的标准化、常规化
对现有交接流程简化、整合、增加、优化等方式提升了流程效率。明确流程负责人的形式来监督流程的整体表现及落实情况，使流程达到标准化、常规化。
1.4 效果评价指标及方法
1.4.1 目标达成率及进步率 笔者围绕主题及现况有效值来科学地确定目标值。即目标值=现状有效值+改善值，其中改善值=（100-交接班合格率）×圈能力×改善重点即医护集中交接班目标值为79.31%，护士床旁交接班目标值78.35%，所以交接班质量有36.45% 及38.14%的改善空间。在对策实施过程中，笔者利用分析护理交接班质量改善前后的查检表，依据查检数据来考量目标达标率，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%［11］，提高目标达成率及进步率来确定效果评价。
1.4.2 交接班质量评价 根据 “交接班质量考核查检表”，针对影响交接班质量影响不良因素及交接班质量合格率进行查检，收集数据作为评价依据。
1.4.3 综合素质评价 也是无形的效果评价，笔者采用自制评分对护士在活动前后进行调查，根据团队合作感、职业价值感、安全文化感、品管手法、沟通协调能力、解决问题能力6项指标，其中每项分值为1～5分，分别进行统计，自评总分并进行改善前后的对比，来评价活动前后成员的综合素质表现。
1.4.4 护理工作满意度评价 根据我院制定的《住院患者满意度调查表》《医生对护士的工作满意度调查表》进行查检评分，总分为100分，每月月底对我科70%的住院患者及80%的医生进行满意度调查，并将改善前、后工作满意度调查表进行统计、分析及比较。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 改善前后交接班质量不良因素及合格率的比较
通过QCC管理手段，收集交接班质量改善重点的各项查检指标，交接班质量合格率改善前后进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 改善前后交接班质量不良因素及合格率的比较（次数）
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表1显示，QCC活动后，护理交接班质量明显提高，两组比较差异有统计学意义（P=0）。
2.2 医护集中交接班、护士床旁交接班目标达成率、进步率的比较
医护集中交接班目标达成率为104.49%，进步率为88.87%；护士床旁交接班目标达成率为104.03%，进步率为98.68%。
2.3 改善前后护理工作满意度及护士综合素质的评价
测评改善前后住院患者满意度及医生对护士工作满意度，结果分别由改善前89.78%提升到98.32% 及78.77%提升到90.13%；护士体验综合评分得到了大幅度提升（表2）。
表2 改善前后护理工作满意度及护士综合素质的评价（次数）
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3 讨论
3.1 提升质量管理、健全工作流程
国内许多文献报道，QCC活动是提高护理质量管理的一种手段［12-13］。本研究结果表明，将QCC应用于管理活动中，各项满意度调查，特别是护士体验综合评分得到了大幅度提升。在整个活动过程中，笔者细化骨科专科信息，突出专科性、实用性，让每个护士在工作中能有效将专科理论知识与临床护理实践相结合，从而提升护士的专业价值感和护理质量。
3.2 促进医护有效沟通，推动“医护一体化”的发展
“新型医护一体化”的专科治疗责任小组，每个小组分管固定的床位，由三线医生、二线医生、一线医生、二级责任护士、一级责任护士和助理护士组成。实行医生及护士共同查房，共同参与疑难危重患者的病案讨论，制定诊疗及护理方案［14］。在整个活动过程中，起初护士交接缺乏信心，特别是一些年轻护士认为自己的专科知识欠缺，缺乏对下一班或经管医生及高年资护士提出自己建议的勇气，通过模式及流程的改进，促进了护士主动学习、善于交流的能力，特别是在团队自信上得到较大提升。在医护交接班过程中，除晚班护士交接基本信息外，责任组长针对本组重点患者专科特殊信息及阳性体征进行传递性、建议性医护交接，同时责任护士对专科症状与特殊阳性体征采取主动报告并积极应对的措施；各诊疗小组建立微信群，将信息管理融入到护理交接班，让医生及护士能及时、准确地得到第一手信息，保证患者的最大利益，大大提升了医生对护士能力的认可及医护团队合作力，促进了“医护一体化”工作模式的大力推进。
3.3 提高医生及患者满意度，提升护士价值体验
护士在整改质量过程中不断进步，医生更愿意倾听护士的交班汇报，因为可以从汇报中获得他们需要或忽略的重要信息。相关文献表明，良好的交接模式能提高护士向医生汇报病情的准确性，交接质量更具有专业化、个性化，保证了科室的安全管理，大大提升了医生及患者的满意度［15］。在本次质量管理活动中，改善前后住院患者满意度及医生对护士工作满意度均提升，特别是护士体验综合评分得到了大幅度提升。管理活动也大大提高了护士团队合作、职业价值、安全文化、品管手法、沟通协调、解决问题等综合素质，这与欧少青等［16］的报道相符，让护士知道质量控制是循环改善，也是一种文化建设，更是一种精神激励，从而激发了护士职业满意度的提高。
3.4 存在的问题及改进
本研究QCC应用了个性化SBAR交班模块，完善了交班流程及考核标准，弥补了电子版病例在交接过程中易丢失患者信息、遗漏专科交班重点这一缺陷。但在临床应用过程中，科室年轻护士较多，在专科理论及交接班专科表达上存在改进的短板，这也是今后需改进的方向。持续改进和简化交班模块，继续加强年轻护士的规范化培训，提升护士专科的评判思维。同时需更好地利用各种管理工具，基于临床实际存在的问题，发展医护及多科室配合共同管理，改善工作中的不良状态，注重改良工作的临床实用性，使我们的工作流程和管理制度更加标准化、常态化，为质量安全、优质服务保驾护航。
［参考文献］
［1］刘庭芳，钟勇.中国医院品管圈操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012.
［2］付沫，唐霖，肖继荣，等.提高骨科护士床边交接班质量的规范化管理［J］.护理学杂志，2013，28（14）：63-65.
［3］赵滨，刘会玲.优化床旁交接流程在主任制整体护理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19（9）：1066-1069.
［4］李岩，王东信，许幸，等.全麻术后交接流程管理模式探讨［J］.中国医院，2008，12（4）：65-68.
［5］朱士俊.医院管理学——质量管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2011：66-67.
［6］许晨耘，柯雅娟，陈茹妹，等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的运用［J］.中国护理管理，2012，12（1）：20-22.
［7］沈蕴之，蒋红，黄莺，等.个体化现况-背景-评估-建议个体模式的临床应用级效果评价［J］.中华护理杂志，2014，49（6）：688-691.
［8］史雪峰，玄英哲.护理理论、护理实践、护理研究的关系［J］.中国实用医药，2008，3（5）：126-127.
［9］耿笑微，万巧琴，刘宇，等.护理学及其相关护理理论的应用现状及影响因素的调查与分析［J］.中华护理杂志，2006，41 （3）：277-280.
［10］Thomaz VA，Guirardello EB.Sistematizacao de assistencia de enfermagem：problems identificados pelosenfermeiros［J］. Rev Nursing，2002，5（54）：28-33.
［11］祝志梅，牟宝华，陈林.以品管圈为载体创建优质护理病房的实践与体会［J］.护理与康复，2012，11（6）：558-559.
［12］刘玉琼.持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.华夏医学，2007，21（2）：375-376.
［13］朱亚玲，钱宇，王海平.品管圈对提高骨科手术患者功能锻炼依从性的护理效果观察［J］.中国现代医生，2016，54 （5）：137-140.
［14］毕玉田，陈客宏，蔺武军，程晓斌，周林.新型医护一体化与医疗安全［J］.中华管理学杂志，2014，30（9）：659-661.
［15］徐双燕，姚梅琪，周海燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（1）：48-49.
［16］欧少青，郑淑华，张婉君，等.品质圈活动在提高供应室管理质量中的作用［J］.护理学报，2006，13（5）：87-88.
App lication and effects evaluation of quality control circle in enhancing shifting of duty quality in department of orthopedics
LAN Yu-qing LIU Qian YU Fang CHEN Chen ZHOU Jian-guo
Joint Surgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Gnazhou 341000，China
Joint Surgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Gnazhou 341000，China
［Abstract］Objective To enhance shifting of duty quality in department of orthopedics and doctors-nurses and nursesnurses communication efficiency by using quality control circle and plan-do-check-action（PDCA）circulationmanagement technique，communication model of situation-background-assessment-recommendation（SBAR）.Methods Benchmark value was established and qualified rate of shifting of duty quality was evaluated by checking the bad factors of shifting of duty in our hospital from April to Setember 2015；report card of personalized SBAR of shifting of duty in orthopedics department was established，concentration and bedside handover process and shifting of duty quality assessment standard were perfected and formulated，"medical care integration"workingmode was promoted，clinical application of nursing procedure was implemented，the bad factors of shifting of duty quality in checking table before and after improvement were analyzed.Results After conducting quality improvement of shifting of duty，qualified rate of centralized shifting of duty and nurses′bedside shifting of duty was respectively increased to 80.95%and 79.89%from which was respectively 42.86%and 40.21%；proportion of nurse experience comprehensive score was increased to 81.60%after improvement from 60.53%before improvement；various bad factors in shifting of duty had been greatly improved，the difference before and after improvement was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Improved shifting of duty management in orthopedics department improves the nursing shifting of duty process，establishes doctors-nurses and nurses-nurses communication，promotes the professional value sense of nurses and enhances the nursing quality.
［Key words］Quality control circle；Department of orthopedics；Shifting of duty；Qualitymanagement
［中图分类号］R473.6［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0185-04
（收稿日期：2016-07-08本文编辑：方菊花）
［作者简介］蓝玉清（1969-），女，汉族，江西南康人，本科，副主任护师，研究方向：临床护理