高分辨率螺旋CT增强扫描在肝内胆管癌诊断中的价值分析
单云鹏 张成军
辽宁省朝阳市中心医院放射科，辽宁朝阳122000
［摘要］目的 探讨高分辨率螺旋CT（HRSCT）增强扫描在肝内胆管癌诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2015年1～12月我院接诊的44例肝内胆管癌患者的临床资料和HRSCT影像学资料，综合分析肝内胆管癌的螺旋CT影像特征。结果病灶肿块型34例，浸润狭窄型6例，胆管内生长型4例。增强早期边缘无强化13例，边缘强化31例；延迟增强后内部不均匀强化17例，均匀强化5例，无强化10例。44例经HRSCT增强扫描诊断为肝内胆管癌的患者中诊断正确40例，其余4例确诊为原发肝细胞癌，诊断正确率为91.0%。结论HRSCT增强扫描在肝内胆管癌的诊断中具有重要的应用价值，对患者前期的诊断和后期的手术起着非常重要的指导作用。
［关键词］高分辨率螺旋CT；诊断；肝内胆管癌
肝内胆管癌是胆管上皮细胞癌变，由类似胆管的细胞组成的一种恶性肿瘤［1］，在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌［2］，＞60岁为该病的发病高峰人群，近年来发病率逐年上升。肝内胆管癌早期症状出现且不具有特征性而不易被早发现，因此在临床上对肝内胆管癌的早期正确诊断非常重要。术前充分了解肝内胆管癌的影像学特征对于手术方案和治疗手段的选择都能起到很好的指导作用。
近代以来医学影像学的飞速发展，为肝内胆管癌的诊断提供了重要依据，如B超、CT、MRCP检查等都是较为常见的检查手段。高分辨率螺旋CT（high-resolution spiral computed tomography，HRSCT）是在螺旋CT的基础上进一步取得的良好空间分辨率，使得成像更为清晰，更方便对病症进行准确诊断［3］。现回顾分析我院肝内胆管癌患者的影像学资料，分析HRSCT增强扫描在肝内胆管癌诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1～12月我院接收并经手术病理确诊的44例经影像学或者病理学确诊的肝内胆管癌患者的临床资料。其中男性25例（56.8%），女性19例（43.2%），男女比例1.32∶1；年龄45～78岁，平均57.7岁；有乙肝病史4例 （9.1%），肝硬化病史7例（16.0%），肝囊肿3例（6.8%），肝内外胆管结石3例（6.8%），腹痛及腹部不适等症状30例（68.2%），黄疸20例（45.5%），消瘦4例（9.1%）。
1.2 影像学检查方法
采用飞利浦公司CTAura螺旋CT进行平扫和动态增强扫描，层厚8 mm，层间距5 mm，螺距1，禁食4～5 h，检测前20 min服用饮用水500～1000 ml，增强扫描采用高压注射器注射对比剂100 ml，注射速度10m l/s，动脉期延迟30 s扫描，静脉期延迟60 s扫描。
1.3 评判标准
由本院2～4名资深专家对HRSCT增强扫描的原始图像进行诊断，包括肿瘤发病部位、形态大小以及与邻近组织的关系等，并以手术证实结果为标准，分析HRSCT检查在肝内胆管癌影像学特征方面的特点以及诊断符合率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差.jpg)
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 诊断符合率
44例肝内胆管癌中经HRSCT增强扫描诊断，病灶肿块型34例，浸润狭窄型6例，胆管内生长型4例。增强早期边缘无强化13例，边缘强化31例；延迟增强后内部不均匀强化17例，均匀强化5例，无强化10例。44例肝内胆管癌中40例诊断正确，其余都诊断为原发肝细胞癌，诊断符合率为91.0%。
2.2 HRSCT平扫表现
肝内可见多发碘油沉积，肝内胆管积气，肝门部和胰头周围可见结节状。胆囊较小，壁厚，未见阳性结石影，胰腺及脾大小、形态、密度正常，未见异常强化灶。双肾大小形态正常，实质密度均匀，未见异常强化灶，肾盂未见扩张，未见阳性结石影。腹部可见少许腹水征象，右肺下叶纤维斑索灶，右侧胸膜增厚粘连，双侧胸腔见窄的液性带（图1）。由此可见肝左叶肝内胆管细胞癌并肝内转移介入术后，肝门及胰头旁淋巴结转移；慢性胆囊炎，肝内胆管积气，胆道感染；腹腔少量积液，胸腔积液，右肺下叶纤维斑索灶，右侧胸膜增厚黏连。
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图1 肝内胆管癌HRSCT的平扫图像
轴位CT平扫示肝左叶前缘内凹，可见不规则形低密度，边界不清，边缘呈分叶征，其内密度不均匀，中心呈等密度，边缘密度略低，病灶周围可见扩张的肝内胆管
2.3 HRSCT的增强扫描表现
肝内可见多发团片状低密影，三期扫描边缘强化明显，动脉期病灶内可见穿行动脉，病灶内可见低密度坏死区，其中肝右叶病灶大小约5.8 cm×6.4 cm，近肝门部较大病灶大小约4.4 cm×4.2 cm，两病灶似相连，肝内胆管扩张，肝门部可见多发结节影，胆囊萎缩，可见线性强化影，脾大，未见异常强化灶，未见腹水，腹膜后淋巴结稍大（图2）。由此可见肝内多发占位，结合增强扫描，考虑恶性病变，胆管细胞癌可能性大，肝内胆管扩张，肝门部多发肿大淋巴结，腹膜后淋巴结稍大，胆囊萎缩，脾大。
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图2 肝内胆管癌HRSCT的增强扫描图像
①增强扫描动脉期示病灶边缘轻度不规则环状强化，中心部分可见轻度结节状强化，强化程度略高于肝实质；②门静脉期示病灶前缘及中心明显增强，强化程度高于正常肝组织，周围可见小的卫星灶；③多期延迟期扫描，病灶中心强化范围逐渐增大，强化程度略高于周围正常肝实质，病灶左侧部分延迟强化，右侧部分强化不明显
3 讨论
肝内胆管癌是属于肝胆肿瘤的一种，具有高隐匿性以及差预后性的特点，在老年人群中的发病率偏高［4］。现阶段主要认为肝内胆管结石、病毒性肝炎、原发性胆管炎以及寄生虫感染是导致肝内胆管癌的主要病因。早期的肝内胆管癌和慢性胆囊炎的临床症状无明显差异，故鉴别起来比较困难［5］。
以前肝内胆管癌的术前诊断主要依赖于B超以及常规CT。B超为实时多截面检查，具有方便快捷、无创的优点，但是会受到腹部脂肪以及肠曲干扰等因素的影响［6］。常规CT分辨率不高，不易发现较小的肿块，并且由于扫描技术的差异，病灶的检出和定性都受到其影响。扫描速度快以及薄层扫描的HRSCT能够客观地反映肿块的强化特征，有助于提高诊断的准确性。实践证明，HRSCT能清楚地显示出肝胆组织的发育情况，能够对病变组织及器官进行准确判断，从而精确地诊断出肿瘤的大小、范围以及与周围组织的关系，对充分了解肿瘤的情况起着非常重要的作用［7］。
增强HRSCT能够连续扫描，扫描范围很大，且时间的分辨能力也很强［8］。基于增强HRSCT诊断在肝内胆管癌诊断中的种种优势，增强HRSCT诊断已被广泛应用于腹部疾病的鉴别和诊断［9］。增强HRSCT检查可以提供邻近正常组织和肿瘤在各个时相上的不同强化特点，拥有强大的三维重建系统，能够在短时间内实现大范围的薄层扫描，并且可以任意轴位观察分析病变部位，这能够更好地显示胆管壁形态、病变位置、胆管壁增厚特征与其浸润程度［10］。在本组所研究的44例病患中，经增强HRSCT检查确诊40例，确诊率达91.0%。
本组中HRSCT平扫结果显示肿块大多为低密度，并且与正常肝组织无明显分界，肿瘤形态多为不规则分叶状或者园形椭圆形，肿块周围胆管多有藤状或者蟹足状扩张，并伴随淋巴结肿大以及肝叶萎缩、腹水等症状［11］。在增强HRSCT扫描中，病灶周边大多有连续或者不连续的环形强化，动脉期密度比同层肝组织高，而门静脉期比周围肝组织低，延迟期有逐渐增强的延迟强化。肿块在组织学上主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死和黏蛋白构成。根据肝内胆管癌细胞的不同生长方式可以分为肿块型、浸润狭窄型和胆管内生长型三种［12］。
肝内胆管癌的HRSCT动态增强扫描具有特征性，＞70%增强早期肿瘤边缘见轻度环形连续或者不连续的强化，肿瘤边缘部分的肿瘤活组织相对较多，周边强化比较明显，HRSCT表现为动脉期强化密度比同层肝组织略高，门静脉强化形式未见明显变化，强化程度虽然未见减弱，但是因为周围肝组织门静脉强化程度的增高而相比之下明显低于周围肝组织。＞80%肿块型肝内胆管癌见延迟强化，肿瘤中心部分存在大量的纤维组织。肝内胆管癌的另一常见征象是肝内胆管扩张，是因为癌细胞胆管内种植转移或者阻塞。除此之外，肿瘤局部包膜以及肝叶萎缩也不可忽视，肿瘤局部包膜是由于肿瘤间丰富的纤维间质使得肿瘤常呈浸润性生长牵引造成，而肝叶萎缩是由于胆管扩张导致肝叶片缺血。另一方面，胆管阻塞、胆汁瘀滞可能导致胆汁性肝硬化［13］。
综上所述，肝内胆管癌无特征性临床表现，容易与其他肝胆疾病相混淆，HRSCT平扫与增强扫描时会有一定的特征，对早期诊断和鉴别具有重要的意义；与此同时，也可明确肿瘤的大小、形状以及淋巴结转移等具体情况。HRSCT增强扫描向心性的不均匀强化、肿块周围肝内胆管的扩张、肝十二指肠淋巴结肿大、肝包膜、肝叶萎缩、肿瘤斑点状钙化，肝炎、肝硬化、胆道结石病史等也是诊断肝内胆管癌的重要依据，因此临床上在善用医学影像学手段的同时，结合病理学以及病史等相关依据会使得诊断变得更有效率。
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Diagnostic value analysis of high-resolution spiral com puted tomography enhancement scan on intrahepatic cholangiocarcinoma
SHAN Yun-peng ZHANG Cheng-jun
Department of Radiology，Central Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province，Chaoyang 122000，China
Department of Radiology，Central Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province，Chaoyang 122000，China
［Abstract］Objective To explore the application of high-resolution spiral computed tomography（HRSCT）enhancement scan in the diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma.Methods From January to December in 2015，clinical data and imaging data of HRSCT from 44 patients with intrahepatic cholangiocarcinoma admitted and treated in our hospital were retrospectively analyzed in order to comprehensively analyze the image features of spiral CT in intrahepatic cholangiocarcinoma.Results There were 34 cases inmass focus，6 cases in infiltration-narrow type，and 4 cases in intraductal-growing type.By enhancement，non-intensification of edge at an early stage was in 13 cases，and intensification of edge in 31 ones；after delayed enhancement，internal heterogeneous intensification was 17 cases，homogeneous intensification was 5 cases，and non-intensification was 10 cases.Among 44 participants，40 oneswere correctly diagnosed as intrahepatic cholangiocarcinoma by HRSCT enhancement scan，and the restwere definitely diagnosed as primary hepatocellular carcinoma，and the diagnostic accuracy was 91.0%.Conclusion HRSCT enhancement scan plays an important application value in the diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma aswell as a significant guidance for early diagnosis and post-surgery.
［Key words］High-resolution spiral computed tomography；Diagnosis；Intrahepatic cholangiocarcinoma
［中图分类号］R445.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0126-03
（收稿日期：2016-06-18本文编辑：方菊花）