改良DCF方案与XELOX方案对晚期胃癌的临床效果观察
侯　娟　崔丽华　吴志伟　黄余峰　马　德▲
江苏省靖江市人民医院肿瘤科，江苏靖江214500
［摘要］目的　探讨改良DCF方案与XELOX方案对晚期胃癌的临床效果及对患者生活质量的影响。方法　回顾性分析2013年1月～2014年12月我院收治的初诊晚期胃癌患者，筛选出一线化疗使用改良DCF方案　（DCF组）和XELOX方案（XELOX组），共57例，其中DCF组34例，XELOX组23例。化疗2个周期，收集患者的各项临床资料，按照RECIST 1.1标准评价疗效，按NCICTC 3.0版评价毒副反应及按EORTC开发的QLQ-BR 53量表对患者生活质量进行调查研究并随访生存情况。结果　两组化疗后血清肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4的浓度值较化疗前均有所下降，差异无统计学意义（P＞0.05）；改良DCF方案与XELOX方案的有效率（RR）分别为35.3%和34.8%，疾病控制率（DCR）分别为76.5%和73.9%，中位无进展生存期（PFS）分别为8.6个月和8.5个月，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组化疗药物主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征，DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组，XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组　（P＜0.05）；XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案（P＜0.05）。结论　改良DCF方案与XELOX方案一线治疗晚期胃癌的疗效相近，毒副反应可耐受，但在生活质量方面，XELOX方案优于DCF方案，临床上可根据患者年龄、体力状况及其他因素个体化选择化疗方案。
［关键词］晚期胃癌；改良DCF方案；XELOX方案；临床效果；毒副反应
最新数据显示，胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第三位［1］。据国内外报道胃癌淋巴结转移率为50%～75%，多数患者就诊时肿瘤已处于Ⅲ、Ⅳ期［2，3］。我国则是胃癌的高发区，年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。由于大多数患者已无手术指征，因此进展期胃癌的化疗在整个胃癌的治疗过程中占重要的地位。但目前对于晚期胃癌患者，如何选择一线化疗方案还没有统一的共识。本文回顾性分析我科选择改良DCF方案与XELOX方案作为一线治疗晚期胃癌的有效性、安全性及改善生活质量情况。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2013年1月～2014年12月我院收治的初诊晚期胃癌患者，共57例。其中男性42例（73.7%），女性15例（26.3%），中位年龄66岁（55～75岁）。肝转移21例（36.8%），肺转移11例（19.3%），腹腔转移16例（28.1%）。纳入标准：①均经胃镜病理及影像学检查确诊为Ⅲ或Ⅳ期胃癌；②明确无手术治疗指征；③全部患者均有可测量转移灶；④KPS评分均需＞80分；⑤骨髓造血功能正常；⑥检测肝、肾功能处于正常水平；⑦既往无恶性肿瘤病史，本次治疗前未接受任何抗肿瘤治疗；⑧生存期均≥3个月；⑨均签署化疗知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。
表1　两组患者基本特征的比较［n（%）］

1.2　方法
DCF方案：多西紫杉醇（TXT）60 mg/m2，静脉滴注，d1；顺铂（DDP）15 mg/m2，d1～d5；氟尿嘧啶（5-FU）375mg/m2，静脉滴注，d1～d5。每21天为1个周期。为预防TXT引起的过敏反应，给药前12 h口服地塞米松4.5mg，30 min静脉推注地塞米松10 mg。
XELOX方案：奥沙利铂（L-OHP）130mg/m2，静脉滴注，d1：卡培他滨（CAP）1250 mg/m2，分2次口服，d1～d14。每21天为1个周期。每个治疗方案期间均给予5-HT3受体拮抗剂、胃复安及地塞米松预防消化道反应，治疗2个周期后评价疗效。
1.3　疗效、不良反应与生活质量评价
根据螺旋CT等影像学检查病灶变化，每2个周期后评价化疗疗效。按照RECIST 1.1标准评价近期疗效［4］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），有效率（RR）=CR+PR，疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。根据毒副反应评价标准NCICTC 3.0版，分为0～Ⅳ级［5］。生活质量评分根据选用欧洲癌症研究与治疗组织　（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）开发的QLQ-BR 53中所有癌症生存质量的共性模块QLQC30量表进行研究［6］，共15个领域组成的问卷，包括5个功能子量表：躯体功能（PF）、角色功能（RF）、情绪功能（EF）、认知功能（CF）、社会功能（SF）；1个整体生存（QL）子量表；3个症状子量表：疲乏（FA）、疼痛（PA）、恶心呕吐（NV）；6个单项测量项目：呼吸困难（DY）、睡眠障碍（SL）、食欲丧失（AP）、便秘（CO）、腹泻（DI）、经济困难（FI）。其中Q 29、Q 30分7个等级，计分1～7分；其余的项目分4个等级，计分l～4分。随访截止时间为2016年3月。无进展生存期（PFS）为化疗开始至疾病进展或患者死亡的时间。
1.4　统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检，计数资料采用χ2检验验；总生存分布采用Kaplan-Meier乘积极限法估算，选取Log-rank法进行单因素显著性检验，生存时间以中位数表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组化疗前后肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4浓度平均差值的比较
两组化疗前后肿瘤标志物浓度比较，差异无统计学意义　（P＞0.05），化疗两周后肿瘤标志物浓度均降低，DCF组较XELOX组降低较为明显，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组化疗前后肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4浓度平均差值的比较

2.2　两组疗效评价的比较
2.2.1　近期疗效　化疗2周期后，DCF组RR为35.3%， DCR为76.5%，包括CR 3例，PR 9例，SD 14例，PD 8例；XELOX组RR为34.8%，DCR为73.9%，包括CR 2例，PR 6例，SD 9例，PD 4例。DCF组RR、DCR均高于XELOX组，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2.2　远期疗效　远期疗效以中位无进展生存期（PFS）评定，为治疗开始至病变进展或患者死亡的时间。DCF组中位PFS为8.6个月，XELOX组中位PFS为8.5个月，差异无统计学意义（P＞0.05），且进行Logrank法化疗单因素显著性检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（图1、表3）。

 
图1　两组患者中位PFS的比较
表3　Log-rank法单因素显著性检验

2.3　两组患者药品不良反应的比较
两组患者主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征等，多数以Ⅰ～Ⅱ级为主，少数为Ⅲ～Ⅳ级。其中DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组；而XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。上述毒副反应经对症支持治疗后缓解或恢复正常。
表4　两组患者药品不良反应的比较（n）

2.4　两组生活质量评估的比较
通过EORTC开发的QLQ-BR 53中核心模块QLQ-C30量表对患者化疗后生活质量进行评估，结果显示：化疗前两组评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），化疗后生活质量较化疗前有所提高；评估结果与化疗药物不良反应有一定关联且具有一致性，如XELOX组躯体功能评分明显高于DCF组，在恶心呕吐方面评分则DCF组明显高于XELOX组；DCF方案组较XELOX方案组评分高，即XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。
表5　两组生活质量评估的比较

3　讨论
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一。对于胃癌的治疗首选手术切除，但由于外科手术适用于早中期胃癌患者，对于晚期患者，手术不再为首选方案，化疗成为晚期胃癌治疗的标准［7，8］。面对目前临床对晚期胃癌化疗缺乏金标准，本研究以本科室临床工作为基础，比较DCF方案与XELOX方案在晚期胃癌患者中应用的价值，观察疗效、毒副反应、生存期及在改善生活质量方面，哪些患者能在治疗中获益。
DCF方案被美国NCCN指南列为Ⅰ类推荐。在2006年一项随机多中心Ⅲ期临床研究（V325）报道，DCF方案组较CF方案组的肿瘤进展时间、中位总生存期明显延长，两年生存率明显提高［6］，因此，2006年美国FDA批准了DCF方案作为晚期胃癌的一线治疗。后续该方案在国内外广泛应用于临床［10-12］，并取得了显著效果。但早在2005年，Ajani等［13］多中心随机研究了DCF方案结果表明，该方案骨髓抑制较重，因DCF方案不良反应多，很难普及。2016年，Wang等［14］通过多中心研究，并报道了DCF方案不良反应大，并限制了在老年患者中的使用。针对不良反应大，将DCF方案中顺铂更改为奥沙利铂形成新的改良DCF方案（mDCF），Chi等［15-17］研究mDCF方案发现，含奥沙利铂的方案疗效不亚于含顺铂的方案，且Ⅲ、Ⅳ级毒副反应低。上述研究说明，DCF方案疗效得到临床肯定，但由于不良反应大，对其有一定的限制。
XELOX方案也是晚期胃癌治疗的标准方案，国内外研究报道该方案疗效显著，耐受良好［18-20］。该方案中卡培他滨（CAP）常常出现Ⅲ～Ⅳ级的手足综合征、肝功能损害等毒副反应。为了提高患者的疗效与耐受性，也衍生了改良的XELOX方案［21］。多项研究显示［22，23］：在疗效和生存期方面，两方案比较没有统计学意义，均可用于晚期胃癌患者。
本研究结果显示，改良DCF方案与XELOX方案在有效率、疾病控制率、中位无进展生存期使用比较无明显差别，与其他研究相似［22，23］。两组患者主要毒副反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性和手足综合征等，多数以Ⅰ～Ⅱ级为主，少数为Ⅲ-Ⅳ级，其中DCF组Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及胃肠道反应高于XELOX组；而XELOX组Ⅲ～Ⅳ级神经毒性和手足综合征高于DCF组，其余均无明显统计学意义。本研究还将患者肿瘤指标及生活质量作为研究内容，两种化疗方案均可使肿瘤标志物下降，改良DCF组较XELOX组降低较为明显，但无统计学意义；多数研究未将患者生活质量改善纳入化疗方案评估对比之内［9，16，21-24］，患者生活质量评估在化疗2周期后进行，通过EORTC开发的QLQ-BR53中所有癌症生存质量的共性模块QQLQ-C30量表进行。结果显示，生活质量评分化疗药物不良反应有一定关联且具有一致性，如XELOX组躯体功能评分明显高于DCF组，在恶心呕吐方面评分则DCF组明显高于XELOX组；总体讲，DCF方案组较XELOX方案组评分高，即XELOX方案在改善患者生活质量方面优于DCF方案。
综上所述，两种方案在晚期胃癌治疗上均可，应根据患者具体情况进行选择。在晚期胃癌中，老年人的发病率占大多数并不断增加［25］，故在化疗方案的选择中，疗效不再是唯一硬性指标，应将耐受性、化疗不良反应以及化疗后生活质量考虑进来而达到个体化化疗标准。由于本研究为回顾性研究，无法避免组间混杂因素以及其他偏倚因素，且样本量小，实验结果不能代表所有晚期胃癌患者，因此，本研究结论还需要前瞻性、大规模的临床研究予以进一步的证实。
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Observation the clinical effects of improved DCF scheme and XELOX scheme in advanced gastric cancer
HOU Juan CUILi-hua WU Zhi-wei HUANG Yu-feng MA De▲
Department of Oncology，People′s Hospital of Jingjiang City in Jiangsu Province，Jingjiang 214500，China
［Abstract］Objective To explore the impact of improved DCF scheme and XELOX scheme on the clinical effects and life quality of advanced gastric cancer patients.Methods Newly diagnosed patients with advanced gastric cancer from January 2013 to December 2014 of our hospital were retrospectively analyzed.57 patients who treated with improved DCF scheme（DCF group）and XELOX scheme（XELOX group）as first-line chemotherapy were screened.34 patients were treated with DCF group and 23 patientswere treated with XELOX group.All clinical datawas collected after 2 cycles of chemotherapy.The effectswere evaluated according to RECIST 1.1 standard；Toxic and side effectswere evaluated according to NCICTC 3.0，life quality of patientswas researched according to QLQ-BR 53 that developed by EORTC and survival condition were followed up.Results After chemotherapy，the concentration value of serum tumor markers CEA，CA19-9 and CA72-4 of two groups decreased compared with before chemotherapy，and the difference was no statistical significance between two groups（P＞0.05）.The effective rate of improved DCF scheme and XELOX scheme were respectively 35.3%and 34.8%，disease control rate（DCR）were respectively 76.5%and 73.9%，median progression free survival（PFS）were respectively 8.6 and 8.5 months，and the above differences had no statistical significance（P＞0.05）；Themainly toxic and side effects of chemotherapeutic drugs in two groupswere bonemarrow suppression，digestive tract reaction，neurotoxicity and hand foot syndrome.Ⅲ-Ⅳdegree bone marrow suppression and digestive tract reaction in DCFgroup were higher than those of XELOX group，Ⅲ-Ⅳdegree neurotoxicity and hand foot syndrome in XELOXgroup were higher than those of DCF group；In the field of improvement life quality of patients，XELOX scheme was better than DCF scheme.Conclusion The effects of first-line improved DCF scheme in treating advanced gastric cancer are close to XELOX scheme，and toxic and side effects can be tolerated.In the field of life quality，XELOX scheme is better than DCF scheme.In clinical，individualized chemotherapy regimen can be selected according to the patient's age，physical condition and other factors.
［Key words］Advanced gastric cancer；Improved DCF scheme；XELOX scheme；Clinical effects；Toxic and side effects
［中图分类号］R735.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0103-05
（收稿日期：2016-07-08本文编辑：顾雪菲）
［作者简介］侯娟（1982-），女，硕士，主治医师，研究方向：恶性肿瘤的规范化治疗和精准治疗；崔丽华（1978-），女，学士，主治医师，研究方向：恶性肿瘤的规范化治疗和精准治疗；吴志伟（1981-），男，硕士，主治医师，科主任助理，研究方向：恶性肿瘤的规范化治疗和精准治疗；黄余峰（1983-），男，学士，住院医师，研究方向：恶性肿瘤的规范化治疗和精准治疗
▲通讯作者：马德（1970-），男，学士，副主任医师，研究方向：恶性肿瘤的规范化治疗和精准治疗