硬通道穿刺引流术治疗老年基底节区脑出血的近期效果
伏光辉 王建伟 王文学 康 新 刘宇梁 袁 涛
江苏省连云港市东方医院神经外科，江苏连云港 222042
［摘要］目的探讨硬通道穿刺引流术对老年基底节区脑出血的近期临床疗效。方法选择2013年6月～2015年12月我院收治的58例老年高血压脑出血患者为研究对象，并随机分为保守组（25例）与穿刺组（33例）。给予保守组患者常规药物治疗，包括及时降低颅内压，控制血压，营养神经、对症支持治疗等，穿刺组在保守组的基础上使用LY-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，两组患者均随访3个月，记录并分析两组患者病死率及存活者日常生活能力（ADL）。结果 穿刺组病死率为15.2%，保守组为32.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；穿刺组3个月存活患者中ADL 1～3级占71.4%，保守组3个月ADL1～3级占35.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 硬通道穿刺引流术治疗基底节区脑出血简单快捷，定位准确，创伤小，可明显降低短期死亡率，值得临床推广。
［关键词］脑出血；硬通道穿刺；基底神经节；穿刺引流术
基底节区出血在高血压脑出血中比例最高，其患病率呈现逐年递增的趋势，病死率及致残率亦较高。其与脑血管病变有密切关系，如高血压、吸烟、血管老化、糖尿病等，目前已成为影响人类生存及生活质量的严重疾病之一。早期清除积血可减轻脑水肿等继发性脑损害［1-2］，由于老年患者（＞60岁）手术耐受力差，传统的开颅血肿清除术较少采用，而微创穿刺技术本身简单快捷，创伤小，效果亦较好。为研究微创颅内血肿粉碎穿刺针行穿刺引流术治疗基底节区脑出血的近期疗效，对比不同治疗方式对患者生活质量和神经功能的影响，我院做此前瞻性临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2013年 6月～2015年 12月我院治疗的58例老年基底节区脑出血患者作为研究对象，按患方意见将其分为保守组（25例）和穿刺组（33例）。保守组中，男性10例，女性15例，年龄（65.31±2.62）岁，发病至入院时间（7.52±2.13）h，破入脑室8例，入院GCS评分（9.05±0.41）分，出血量（36.28±1.85）ml。穿刺组中，男性13例，女性20例，年龄（64.93±2.65）岁，发病至入院时间 （7.74±2.48）h，破入脑室12例，入院GCS评分（9.68±0.37）分，出血量（37.23±1.62）ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此项前瞻性临床研究由连云港市东方医院伦理委员会批准。纳入标准：①颅脑CT证实为基底节区出血，出血量在25～45ml；②病程≤24 h；③术前GCS＞8分；④年龄＞60岁。排除标准：①存在严重肝肾功能损害者；②因脑肿瘤、血管瘤等原因诱发脑出血者。
1.2 治疗方法
两组患者均给予常规药物治疗，包括及时降低颅内压、控制血压、营养神经、对症支持治疗等。穿刺组在上述基础上使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行穿刺引流，手术方法：精确标记穿刺点，设计好进针方向和深度，经额部或颞部垂直进针，穿刺成功后经连接管用5 ml注射器进行抽吸，无阻力抽出适量液态或半固态血肿后，用生理盐水经针形血肿粉碎器加压推注喷射到血肿中，冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出，冲洗时严格按等量置换原则进行；术后将尿激酶按照20 000 U/次，2次/d，经针形血肿粉碎器注入血肿并夹闭2 h。根据颅脑CT判定引流效果并适时拔除引流管。
1.3 评价指标和疗效判定
发病后3个月对患者的存活率及日常生活能力（activities of daily life，ADL）进行评定［3-4］。按ADL能力分级法评定其生存状况：1级，完全恢复日常生活；2级，部分恢复或可独立生活；3级，需人帮助或者扶拐可走；4级，卧床但保持意识；5级，植物生存状态［3-4］。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差.jpg)
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者3个月内病死率的比较
穿刺组33例中3个月内死亡5例，病死率为15.2%（5/33），保守组25例中3个月内死亡8例，病死率为32.0%（8/25），穿刺组近期病死率明显低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组患者3个月ADL的比较
穿刺组3个月28例存活患者中ADL1～3为20例，占71.4%（20、28），保守组3个月例存活17例患者中ADL1～3为6例，占35.3%（6/17），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者3个月ADL的比较（n）
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3 讨论
自发性脑出血早期具有很高的病死率，有报道［5-6］称约有半数的患者在发病后的数日内死亡，即使在经过积极治疗后的幸存者中，也常伴发有不同程度的言语及吞咽障碍、认知障碍、运动障碍等后遗症。颅内血肿形成后，神经元和胶质细胞最初因血肿的机械压迫出现缺氧缺血，数小时后，灶周的神经元和胶质细胞开始逐渐出现细胞功能障碍，谷氨酸积累、钙离子内流、线粒体功能障碍导致脑细胞水肿和凋亡；血肿毒性产物如凝血酶、铁蛋白、血红素等激活小胶质细胞释放TNF-α、IL-1β、补体成分、金属蛋白酶、氧自由基等破坏血脑屏障，加剧了脑组织损伤。其对神经的损害主要由两方面造成：一是颅内血肿的占位效应对脑组织造成直接损害；二是血肿周围脑组织水肿而引起的继发性脑损害［7］，因此及早清除血肿是关键。清除血肿的方法常采用外科手术治疗，因而合理的手术方案、合适的手术时机及适应证的把控对患者的预后有决定性作用。本研究选取老年基底节区出血患者为研究对象，鉴于老年患者开颅耐受性差，但脑萎缩代偿空间增大，故而微创手术指征相对较宽。
穿刺粉碎术能够在相对短时间内对大部分血肿进行清除，从而减轻血肿对周围脑组织的压迫［8］。通过CT定位处理使得穿刺成功率极高，且该手术能够有效地避免全麻带来的不良反应，对老年患者尤为适用。笔者总结了在老年患者实施穿刺粉碎术治疗过程中的注意事项：①合理选取穿刺部位，关键在于结合患者的CT图像，在患侧接近血肿头皮处贴一电极片作为标志物，再次行头颅CT检查确定标志物与血肿的关系，从而在体表上定出最佳穿刺点，以体表穿刺点到血肿中心的距离为进针的深度，确保术中引流管置于血肿最佳位置；②加强无菌操作，术中应严格遵循无菌操作，避免术中和术后感染发生，术后引流及尿激酶灌注也需加强无菌操作；③术中应尽量达到一次穿刺到位，以减少对脑组织损伤，术中不必过多吸出血肿，因血凝块可在术后缓慢溶出。YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针目前在国内已经被广泛应用，其稳定性和密闭性均较好，术后将尿激酶经冲洗针注入，呈雾状作用于血块，易于清除血肿，减轻继发性脑水肿等损害［9］。
关于手术时机的选择，国内外至今尚无统一的意见，争论的焦点在于超早期行微创术是否会增加再出血的风险。另外，脑水肿是脑出血患者病情恶化的重要原因，脑出血后1～2 h即可出现脑水肿而且常常于出血后的24 h左右到达水肿高峰期［10］。目前认为微创手术应该越早进行越好，即在血肿毒性作用及炎性反应、脑细胞水肿等到达高峰之前行微创术，理论上可以最大限度地减轻血肿的毒性作用，拯救最多数量的神经元。传统观点普遍认为脑出血超早期治疗的主要目的是止血和预防再出血，而不是清除血肿。有学者［11-12］比较精确地提出，脑出血的继续出血有83%发生在6 h之内，17%发生在6～24 h，24～48 h后继续出血的可能性很小，因此临床上多将微创手术时间定为6 h后进行，此时病情已经相对比较稳定，手术风险相对较低，但是仍有学者［13］在经过实践后提出在6 h内即可行微创术治疗。
本组研究中，笔者采用LY-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺，抽吸宜缓慢，首次抽吸量不应过多，一般首次≤50%的血肿量，如果血肿清除过快会打破新建立的血管内外压力平衡，加之长期高血压状态下脑血管硬化或小血管玻璃样变性，血管顺应性差，当颅内压骤变时，会出现血管再破裂出血、血压大幅度下降，从而导致低灌注、脑组织缺血缺氧等减压伤［14］。每次操作时应注意避免血压波动，防止再出血。每次操作后应复查CT，动态观察血肿、水肿情况及患者生命体征、意识、神经功能缺损等的变化来决定下一步操作，以达到降颅压和清除血肿的目的［15］。
本研究穿刺组所有患者均一次性穿刺成功，治疗过程中均未出现再出血、颅内感染、气颅、脑脊液漏等并发症，表明微创穿刺碎吸引流术治疗自发性脑出血具有手术风险低、操作简单、术后并发症少等优点，能减轻患者病后神经功能障碍，是治疗高血压脑出血的有效方法之一，值得临床推广，与相关研究［16］结论相符。微创手术对于降低病死率和改善神经功能预后的远期疗效尚待综合评价，还需要更多大样本、多中心、前瞻性临床研究进行疗效比较。强调研究对象的合理选择和手术指征的准确把握，个体化选择合适的微创术式，以及更加安全有效的溶栓药物研发和应用等，将使微创手术在颅内血肿治疗中发挥更大的作用。
［参考文献］
［1］WuG，Wang L，Hong Z，etal.Effectsofminimally invasive techniques for evacuation of hematoma in basal ganglia on cortical spinal tract from patientswith spontaneous hemorrhage：observed by diffusion tensor imaging［J］.Neurol Res，2010，32（10）：1103-1109.
［2］Brown DL，Morgenstern LB.Stopping the bleeding in intracerebral hemorrhage［J］.N Engl JMed，2005，35（2）：828-830.
［3］AlexanderM，PatilAK，Mathew V，etal.Recurrentcraniospinal sub-arachnoid hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy ［J］.Ann Indian Acad Neurol，2013，16（1）：97-99.
［4］罗从刚，黄洪.老年脑出血早期神经治疗康复一体化研究［J］.中国老年学杂志，2010，30（6）：839-840.
［5］冉宝兴，房体静，孙艳红，等.微创手术和完全保守治疗高血压脑出血的临床效果比较［J］.中国医药导报，2013，10 （33）：63-65.
［6］张小楠，王芳，杨成君，等.中西医结合治疗脑出血后遗症的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33（22）：5566-5567.
［7］钱东翔.高血压脑出血微创血肿穿刺引流治疗进展［J］.中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（2）：44-48.
［8］熊章盛.穿刺引流术中应用尿激酶治疗老年高血压脑出血的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（24）：46-47.
［9］冯伟.微创穿刺血肿抽吸引流术联合尿激酶治疗高血压脑出血疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（23）：52-53.
［10］Tsai JP，Hung CL，Ku SL，etal.Factors influencing therapeutic strategy for patientswith basal ganglia hemorrhage——could ageplayapotential role in final treatmentdecision？［J］. Acta Neurol Belg，2011，111（4）：268-275.
［11］Hai J，Zhang L，Wang F，etal.Quality of lifewith special respect to depression after surgical treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage［J］.Neurol India，2010，58（1）：74-77.
［12］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course［J］.Stroke，1996，27（10）：1783-1787.
［13］张成功.不同时期微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床效果［J］.中国医药科学，2016，6（6）：155-157.
［14］刘涛，聂智品，李书元.开颅血肿清除和硬通道穿刺治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比［J］.中国微创外科杂志，2014，14（11）：1015-1018.
［15］王卫军.CT引导下血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血63例临床体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（22）：91-93.
［16］韦茂军.开颅术与微创钻孔引流治疗高血压脑出血的效果比较［J］.中国现代医生，2014，52（8）：143-145.
Recent effect of basal ganglia hemorrhage by transcranial puncture treatment
FU Guang-hui WANG Jian-wei WANGWen-xue KANG Xin LIU Yu-liang YUAN Tao
Department of Neurosurgery，Eastern Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province，Lianyungang 222042，China
Department of Neurosurgery，Eastern Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province，Lianyungang 222042，China
［Abstract］Objective To explore the recent effects of basal ganglia hemorrhage by transcranial puncture treatment. Methods 58 patients with basal ganglia hemorrhage treated in our hospital from June 2013 to December 2015 were randomly divided into conservative group （n=25）and puncture group （n=33）.Patients in the conservative group were given conventionalmedical treatment，including timely reducing intracranial pressure，controling blood pressure，nurturing nerve and symptomatic and supportive treatment etc，patients in the puncture group were treated by a YL-l type disposable intracranial hemorrhage smash puncture needle on basic of conventionalmedical treatment，patients in two groups were followed up for 3months，the fatality rate and activities of daily life （ADL）in two groupswere recorded and compared.Results The fatality rate in the puncture group was 15.2%，with 32.0%in the conservative group，the difference was significantly significant（P＜0.05）；survivors′ADL grade ADL1-3accounted for 71.4%in the puncture group，which was 35.3%in the conservative group，which showed significant difference （P＜0.05）.Conclusion YL-1 type disposable intracranial hemorrhage smash puncture needle in treatment of basal ganglia hemorrhage is a simple，fast and accurate positioning，less traumati，low fatality rate and deserves to be promoted for clinical performance.
［Key words］Intracranial hemorrhage；Transcranial puncture；Basal ganglia；Puncture drainage
［中图分类号］R743.34［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0037-03
（收稿日期：2016-06-09本文编辑：方菊花）