不同大剂量甲氨蝶呤对儿童急性淋巴细胞白血病微小残留病变的影响
孔 洁1 张 桢1▲ 罗 峥2 林云碧3
1.昆明医科大学附属儿童医院检验科，昆明 650034；2.昆明医科大学第一附属医院资产管理部，昆明 650032；3.昆明医科大学附属儿童医院血液科，昆明 650034
［摘要］目的 探讨不同大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）对儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）微小残留病变（MRD）的影响。方法 选取我院2014年1月～2016年5月接受HD-MTX治疗的110例巩固期ALL住院患儿作为研究对象，共进行HD-MTX治疗459例次，根据不同HD-MTX将入选患儿分为A组（283例次）和B组（176例次）。比较两组给药后44 h MTX的血药浓度以及化疗前后的MRD值。结果A组的HD-MTX 44 h MTX血药浓度为 （0.23± 0.25）μmol/L，显著低于B组的（0.30±0.36）μmol/L，差异有统计学意义（P=0.016）。化疗前后的MRD值比较，差异有统计学意义（P=0.009）。结论 随着HD-MTX剂量的增加，其44 h MTX血药浓度的平均值也在增大；不同大剂量甲氨蝶呤对ALL患儿微小残留病变有影响。
［关键词］大剂量甲氨蝶呤；儿童急性淋巴细胞白血病；血药浓度；超高效液相色谱；微小残留病变
儿童急性淋巴细胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL）是儿童期最常见的恶性血液病，不同危险度分组治疗策略是儿童白血病治疗成功的关键。目前，5年无事件生存率（event free survival，EFS）已达80%以上［1］。大剂量甲氨蝶呤（high-dosemethotrexate，HD-MTX）联合亚叶酸钙（calcium folinat，CF）解救是目前预防儿童ALL髓外白血病和全身巩固治疗的主要手段。MTX通过抑制二氢叶酸还原酶，从而阻止胸苷酸和嘌呤的合成，被广泛用于癌症 （特别是对于ALL、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤）和类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗，已经使患者的长期生存率得到显著改善。然而，到目前为止，MTX的相关毒性仍然是一个重要的问题，包括肾毒性、肝毒性、骨髓抑制、神经毒性等，在患者消除延迟中MTX的毒性更严重。为了预防HD-MTX化疗的严重不良事件，许多HD-MTX输注的药代动力学模型已经在开展中，然而这些模型比较复杂，在临床实践中并不是有很大帮助。一方面，除MTX本身，患者的药物基因组学、器官功能以及一起使用的其他抗癌药物可能会影响MTX的正常消除；另一方面，这些模型对于那些MTX消除延迟的患者不能够及时出结果。因此，在巩固期应用HD-MTX时，应对MTX血药浓度进行监测，预防其严重的毒性作用，必要时可指导抢救，根据MTX血药浓度检测结果来调整CF解救的剂量和次数已成为临床共识。本研究对我院的44 h MTX血药浓度、化疗前后微小残留病变（minimal residual disease，MRD）值进行统计分析，旨在为今后的临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月～2016年5月接受HDMTX治疗的110例巩固期ALL住院患儿作为研究对象，其中男92例，女18例；年龄1～15岁。依据小儿急性白血病诊断建议［2］，每例患儿均用MIC诊断分型，其中B系93例，T系17例。根据不同HD-MTX将入选患儿分为A组（283例次）和B组（176例次），即CCLG-ALL-2008方案与CCCG-ALL-2015方案，两组共接受HD-MTX治疗459例次。
1.2 治疗方法
A组采用HD-MTX 2.5 g/m2治疗，B组采用HDMTX 3.0 g/m2治疗。治疗依据 《CCLG-ALL-2008》（2014.1～2015.2）、《CCCG-ALL-2015》（2015.2～2016.5）。给药时，以1/10 MTX总量0.5 h内滴注；d1余量23.5 h内均匀滴注（其中CCLG-ALL-2008方案中，低中危组MTX量为2.5 g/m2，而CCCG-ALL-2015方案为3.0 g/m2），突击量MTX滴入后0.5～2 h，行三联鞘注1次。开始滴入MTX 36 h后用CF解救（一般剂量15mg/m2），每6小时1次首剂静脉注射，如监测中发生排泄延迟，则追加CF解救剂量和次数，并继续监测MTX血药浓度；注意d1开始时5%碳酸氢钠5 ml/kg连用3 d，维持尿pH在7～8之间。化疗前常规检查血常规、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr），保证所有病例进入化疗前肝肾功能、心电图均正常。
1.3 标本采集及测定
在给予HD-MTX治疗后44 h，采集静脉血2ml，采用超高效液相色谱 （ultra high performance liquid chromatography，UPLC）测定MTX血药浓度；HD-MTX化疗前（即诱导治疗末期获完全缓解时）及化疗后（即巩固治疗疗程结束后）采集骨髓血1.5 m l，采用流式细胞术（flow cytometry，FCM）检测MRD值。
1.4 临床疗效判断标准
MRD监测：诱导治疗末期获完全缓解时MRD＜0.01%为MRD阴性，MRD＞0.01%为MRD阳性则相当于诱导失败）。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验或t′检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组44 h MTX血药浓度的比较
首先进行方差齐性检验 （F检验），F=12.310，P= 0.000，方差不齐，故采用t′检验。A组的HD-MTX 44 h MTX血药浓度为 （0.23±0.25）μmol/L，B组的 HDMTX 44 h MTX血药浓度为（0.30±0.36）μmol/L，两组比较差异有统计学意义（P=0.016）。
2.2 化疗前后MRD检测结果的比较
本研究巩固治疗前后共有110例进行了MRD检测，化疗前阳性率为11.80%，阴性率为88.20%；化疗后转为阳性率为2.70%，阴性率为97.30%（其中只有1例由阴转阳）。由于数据为相对数的配对计数资料，故采用配对χ2检验。化疗前后的MRD变化比较，差异有统计学意义（P=0.009）（表2）。
表1 化疗前后MRD检测结果的比较［n（%）］
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3 讨论
目前，HD-MTX已成为ALL巩固治疗阶段不可缺少的有效治疗措施，但随着MTX剂量的加大，不良反应也随之加重，因此，MTX血药浓度监测指导下的个体化治疗是提高ALL疗效、降低药物治疗风险、保障治疗安全的关键［3-5］。本研究中，B-ALL占84.55%，T-ALL占11.82%，与相关文献［6］报道基本一致。患儿在HD-MTX治疗前，应详细向患儿家长介绍药物治疗的步骤及注意事项，说明治疗过程中监测MTX血药浓度的意义，使家长能够与医生、药师配合，进而提高患儿的依从性，满足药物个体化治疗的需求，以提高药物治疗安全，降低治疗风险。此外，临床医师需重视代谢酶的差异对用药产生的影响，因为人类基因上的单核苷酸多态性是造成不同人群在相同环境中对疾病的易感性、药物的敏感性以及毒副作用不同的原因［7-12］，并且因个体、种族、性别、地域分布等原因，单核苷酸多态性的分布也存在差异［13］，因此，除进行治疗药物监测外，还需通过基因型分型来评估患儿对MTX的敏感性和安全性。本研究通过对2.5 g/m2组与3.0 g/m2组的44 h MTX值结果分析，初步得出随着HD-MTX剂量的增多，其44 h MTX血药浓度平均值也在增大，分别为（0.23±0.25）、（0.30±0.36）μmol/L，因此建议新的方案《CCCG-ALL-2015》中低中组需增加CF的解救剂量，以避免或减少MTX的毒副作用。
本研究对所以患儿化疗前后的MRD值进行了测定，以评估巩固治疗期HD-MTX的临床疗效（患儿的骨髓缓解情况），因为近年来大量的相关研究提出，ALL复发的主要原因之一是白血病诱导化疗完全缓解后，在体内残留微量白血病细胞，即MRD［14］，MRD的检测具有判断预后及预示复发的作用，而FCM检测MRD具有快速、简便、敏感、特异的特点［15］，本研究采用了FCM检测。通过HD-MTX化疗前后MRD值的统计分析，结果显示，HD-MTX化疗前后的MRD值比较，差异有统计学意义，且化疗后骨髓的完全缓解率增加了约10%，提示不同HD-MTX对ALL患儿的MRD有影响。由于本研究样本量少，所以关于HD-MTX治疗儿童ALL的临床疗效还需要扩大样本量，进一步观察才能确定。
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Influence of different high-dose Methotrexate on minimal residual disease of children acute lym phoblastic leukemia
KONG Jie1ZHANG Zhen1▲ LUO Zheng2LIN Yun-bi3
1.Clinical Laboratory，Children′s Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650034，China；2.Department of Asset Management，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China；3.Departmentof Hematology，Children′s Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650034，China
1.Clinical Laboratory，Children′s Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650034，China；2.Department of Asset Management，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China；3.Departmentof Hematology，Children′s Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650034，China
［Abstract］Objective To explore the influence of different high-dose Methotrexate（HD-MTX）onminimal residual disease（MRD）of children acute lymphoblastic leukemia（ALL）.Methods 110 chlidren patientswith ALL in the consolidation period of HD-MTX treatment in our hospital from January 2014 to May 2016 were selected as the study subjects，and HD-MTX was used for treatment for 459 times.All chlidren patients were divided into group A （283 cases）and group B（176 cases）according to different HD-MTX.The blood drug concentration of 44 hours MTX and the MRD value before and after chemotherapy was compared between the two groups.Results The blood drug concentration of 44 hours MTX in group A was（0.23±0.25）μmol/L，which was lower than（0.30±0.36）μmol/L in group B，with significant difference （P=0.016）.There was significant difference in the MRD values between before and after chemotherapy （P= 0.009）.Conclusion With the increases of HD-MTX dosage，the average value blood drug concentration of 44 hours MTX also increases.Different HD-MTX has impact on the MRD of children patientswith ALL.
［Key words］High-dose Methotrexate；Children acute lymphoblastic leukemia；Blood drug concentration；Ultra high performance liquid chromatography；Minimal residual disease
［中图分类号］R557+.4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0124-03
（收稿日期：2016-07-20本文编辑：祁海文）
［基金项目］云南省昆明市科技计划项目（2013-04-04-A-S-02-3122）
［作者简介］孔洁（1992-），女，2014级在读硕士研究生，研究方向：临床药理
▲通讯作者：张桢（1976-），男，硕士，副教授，研究方向：临床药理