原发性腹膜后巨大肿瘤的诊断及治疗策略
李作安1　张晓艳2　钱长春1　查文章3▲
1.江苏省盐城市城南医院急危重症创伤外科，江苏盐城　224003；2.江苏省盐城市城南医院肿瘤科，江苏盐城224003；3.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏盐城　224000
［摘要］目的 探讨原发性腹膜后巨大肿瘤的诊断和治疗策略。方法 选取江苏省盐城市第一人民医院普外科2010年1月～2014年2月收治的58例原发性腹膜后巨大肿瘤患者手术前后的临床资料，就其临床表现、检查方法、肿瘤生长部位、病理类型、手术方式、随访结果及术后辅助治疗进行回顾性分析。结果58例腹膜后巨大肿瘤患者临床表现以腹部肿块及腹部隐痛为主；检查手段主要为腹部彩超、三维CT、核磁共振。良性肿瘤20例（34.5%），恶性肿瘤38例（65.5%）。20例良性肿瘤均完整切除（R0），38例恶性肿瘤中7例（18.4%）完整切除（R0），23例（60.5%）联合脏器切除（R0），联合切除脏器包括结肠、小肠、肾脏、脾、胰体尾、膀胱、附件。6例（15.8%）准根治性切除（R1），2例（5.3%）姑息性切除（R2）。恶性肿瘤因局部复发行再次手术15例（50%），23例恶性肿瘤行联合脏器切除（R0），手术时间为（190±45）min；术中出血量为（420±210）ml，术后15～29 d出院。所有患者手术顺利进行，术后随访中位时间为（26±1.5）个月，仅1例患者出现腹腔淋巴漏，1例患者出现胸腹腔积液，全组无围术期死亡。结论 影像学检查，尤以三维CT和MRI对巨大PRT定位、定性诊断以及手术方式的选择具有重要意义。根治性完整切除术和联合脏器切除术，即R0切除是治疗巨大PRT的首选的治疗手段。
［关键词］原发性腹膜后肿瘤；软组织肿瘤；联合脏器切除；根治性完整切除术；诊断；外科治疗
原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是发生于腹后壁，介于壁层腹膜与腹内筋膜之间的潜在间隙内的间叶组织、神经组织及胚胎残留组织等来源肿瘤，不包括腹膜后脏器来源的原发肿瘤以及源于它处的转移性肿瘤。由于腹膜后间隙特殊的解剖学结构和特点，使得肿瘤在发展早期临床症状不典型，肿瘤确诊时体积往往巨大，且严重侵犯重要血管及脏器，使手术的根治性受到限制。PRT多为软组织肿瘤，约占全身软组织肿瘤的15%，其发病率低，仅占全身肿瘤的0.07%～0.20%，术后复发率高，约占53.7%［1-2］。近年来临床上有增多趋势，如何早期诊断、提高疗效和降低复发率仍是目前临床关注和棘手的问题。本文总结盐城市第一人民医院收治的巨大PRT患者的临床诊疗资料，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2010年1月～2014年2月在盐城市第一人民医院经手术治疗且经病理确诊的PRT巨大肿瘤患者58例，其中男性 36例，女性22例；平均（56.3± 4.9）岁。患者就诊时主要以腹部肿块者45例，腹部隐痛不适者37例，有压迫症状者21例，包括腹痛、腹胀11例，下肢乏力、水肿者 2例，腰背部疼痛不适者3例，尿频、血尿者3例；以急性腹痛、腹膜炎就诊者2例。
1.1.1　术前影像学检查　本组58例患者均行腹部超声或三维CT或MRI检查，凡肿瘤经影像学测量最大横截面≥10 cm者纳入研究组。影像学上肿瘤最大者40.0 cm×30.0 cm，最小者10.0 cm×2.5 cm。术前三维CT检查58例，阳性57例；MRI检查15例，阳性15例；超声（USG）检查28例，阳性26例；数字减影血管造影（DSA）4例，4例阳性；静脉肾盂造影（IVP）7例，5例阳性；消化道钡餐（GI）检查5例，4例显示肠道受压移位或梗阻；穿刺活检3例，均与术后病理符合。
1.1.2　肿瘤生长部位及病理类型　肿瘤主要位于左上腹22例、右上腹9例、右下腹9例、左下腹4例、中线区3例、盆腔8例、几乎占居全腹腔者3例。本组58例均经手术后病理及免疫组织化学（IHC）证实，良性肿瘤20例（34.5%），恶性肿瘤38例（65.5%）；其中来源于间叶组织32例，神经组织14例，胚胎残留组织7例，来源不明者5例（表1）。
表1　 58例原发性腹膜后巨大肿瘤的病理学情况（n）
MFH：malignant fibrous histiocytoma，恶性纤维组织细胞瘤；EGIST：extra gastrointestinal stromal tumor，恶性胃肠道外间质瘤
1.2　方法
1.2.1　手术原理　对任何肿瘤的合理治疗均应首先分析探索此类肿瘤的生物学特征。不论哪一类型原发性腹膜后巨大肿瘤，均具有以下生物学特征。①多呈膨胀性生长，一般不具有浸润性；②肿瘤一般具有完整的包膜；③不易出现远处转移；④易出现局部复发；⑤巨大肿瘤切除后，使瘤负荷降低，减少瘤体封闭因子，提高免疫功能并增强化疗效果［1，3］。基于对上述理论和经验的总结，巨大的腹膜后肿瘤不应轻易放弃手术完全切除肿瘤可能，即使对复发病例也应做再次、多次手术切除的努力。
1.2.2　手术方法　原发性腹膜后巨大肿瘤，常因巨大瘤体侵犯临近重要血管及脏器，且肿瘤基底宽广，病灶巨大，操作空间狭小、术中容易出现难以控制的大出血，这使得手术彻底切除受到限制。随着新理论的提出、数字影像学的发展、外科手术的进步以及多学科协作的普及，使得巨大PRT根治性切除成为可能。一般认为，单纯手术治疗不加辅助治疗，应在肿瘤四周至少1.0 cm范围切除肿瘤，而配合辅助放化疗，可在肿瘤四周0.5 cm范围切除肿瘤［1］，其手术方式如下。①R0切除：包括根治性完整切除术（completed resection）和联合脏器切除术（combinedmultiple organs resection）。前者是切除肉眼可见的整个腹膜后肿瘤病灶及其粘连牢固无法分离的组织（不涉及脏器切除），并清扫临近转移淋巴结，达到肉眼或镜下无残留病灶。后者是在多学科协作的基础上，切除整个腹膜后肿瘤病灶，将与其紧密粘连无法分离的脏器或组织一并切除，并重建重要管道系统。②R1切除即准根治性切除术（quasi-radical resection）：要求最大程度地清除腹膜后肿瘤病灶，可留置紧贴重要血管及脏器的少量残余病灶，术后联合放、化疗控制病灶发展。③R2切除即姑息性切除术（palliative resection）：肿瘤部分切除或减体积手术，仅限于肿瘤晚期，一般情况较差，且出现肠梗阻、穿孔、肿瘤破裂出血等严重并发症，仅为解决以上突发情况者。
1.2.3　手术适应证　PRT多数属低度恶性或良性肿瘤，生长缓慢，远处转移晚，即使肿瘤巨大也多数适用于外科手术治疗。对巨大PRT手术适应证选择，经验是①腹膜后巨大肿瘤无重要血管及脏器侵犯或仅轻度侵犯者；②腹膜后巨大肿瘤导致肠穿孔、肠梗阻、肾积水，甚至肿瘤自身破裂、出血者；③腹膜后肿瘤虽严重侵犯临近血管、脏器，但联合脏器切除或管道重建后，估计患者可高质量生存一年以上者；④全身情况好，心、肺、肝、肾功能无严重损害，尚能耐受手术者；⑤无全身广泛转移且患者经济能力可承受者。
1.2.4　术后随访　所有患者术后均以电话及门诊复查等方式进行随访，末次随访时间2014年8月1日，随访率95%，随访中位时间（26±1.5）个月。
1.3　统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
本组58例腹膜后巨大肿瘤患者临床表现主要以腹部肿块及腹部隐痛为主。检查手段主要为腹部彩超（USG）、三维CT（3D-CT）或CT血管成像（CTA）、核磁共振 （MRI）、胃肠及泌尿系造影。良性肿瘤20例（34.5%），恶性肿瘤38例（65.5%）。20例良性肿瘤均完整切除（R0）。38例恶性肿瘤中7例（18.4%）完整切除（R0），23例（60.5%）联合脏器切除（R0），联合切除脏器包括结肠、小肠、肾脏、脾、胰体尾、膀胱、附件。6例（15.8%）准根治性切除（R1），2例（5.3%）姑息性切除 （R2）。恶性肿瘤因局部复发行再次手术 15例（50%）。其中23例行联合脏器切除（R0）患者，手术时间为（190±45）min；术中出血量为（420±210）ml，术中未出现难以控制的大出血；患者均在24～96 h内胃肠功能恢复，无严重并发症发生，术后15～29 d出院。所有患者手术顺利进行，术后随访（26±1.5）个月，仅1例患者出现腹腔淋巴漏，1例患者出现胸腹腔积液，全组无围术期死亡。
3　讨论
3.1　诊断
PRT起病隐匿，临床症状不典型，早期不易发现，待发现时肿瘤往往巨大，因此重视腹部体征及影像学检查对PRT早期诊断和治疗具有重要意义［4］，USG可作为术前检查及术后随访的首选方法。腹膜后肿瘤愈小，其定位愈容易，肿瘤愈大，则判断其来源愈困难［5］。目前腹部CT检查是诊断巨大PRT最为理想的方法，其可清晰显示腹膜后邻近脏器的梗阻、移位、变形、血管侵犯等继发改变，并能直观地显示出肿瘤与血管的关系、有无侵犯或血管内瘤栓形成，对于肿瘤的定位诊断具有重要价值。MRI通过多方向扫描以及对组织分辨率高的优势，尚能准确显示肿瘤大小、范围、肿瘤与邻近脏器的关系，对判断腹膜后肿瘤来源及良恶性等肿瘤的定性诊断具有重要意义［6］。DSA可了解腹膜后巨大肿瘤与邻近血管的关系、病变血供情况，以判断切除肿瘤的可能性，必要时对肿瘤供血动脉行术前栓塞，以减少术中出血和提高肿瘤切除率。GI对腹膜后肿瘤的诊断缺乏特异性，但对判断肿瘤是否侵及胃肠道本身很有价值，并可协助排除原发于肠道的病变。IVP适用于临近肾脏或输尿管行径的腹膜后肿瘤，可显示肾脏、输尿管或膀胱的移位、浸润或尿路本身病变。
3.2　手术治疗
3.2.1　围术期评估与准备　由于腹膜后肿瘤手术本身的复杂性和不确定性，术前应做好充分的评估及准备，具体如下。①影像学评估：明确肿瘤的定性、定位诊断，初步明确肿瘤能否完整切除、是否需要联合脏器或血管切除。②全身状态评估：全面评估脏器功能及营养状态，积极控制基础疾病，积极纠正脏器功能不全，与患者及家属充分沟通，使其做好全面的准备。③综合评估及准备：由于腹膜后间隙解剖关系复杂，血管丰富，多数肿瘤与血管、脏器关系密切，术中大出血及损伤概率较大，术前应有充足的血源的准备，充分的肠道（阴道）准备，合适的人造（自体）血管准备，并制定好手术方案。④某些特殊病理类型肿瘤的准备：某些功能性肿瘤可分泌生物活性物质，术中常出现不可控的血压变化，对此类患者术前给予相关处理，使血压稳定，以免术中盲目被动。⑤某些对放、化疗敏感的腹膜后肿瘤可在术前给予放、化疗，减小肿瘤体积后再行手术，以提高肿瘤切除率，术后可根据病理类型给予辅助放化疗对患者的预后是有意义的［7-8］。
3.2.2　手术难点和术中对策　外科手术是首选或唯一可能根治肿瘤的方法。研究发现［9］，完整手术切除患者5年生存率为78.4%，不能完整切除者5年生存率为0%，因此肿瘤能否完全切除直接影响患者的预后［10］，而影响肿瘤完全切除的主要因素是重要血管侵袭和重要脏器侵犯。手术操作时需循序渐进，由易到难，按照无瘤原则，争取根治性完整切除肿瘤，包括肿瘤假包膜和周围受累脏器，努力做到无肿瘤组织残留才是手术的关键。腹膜后肿瘤往往呈膨胀性或浸润性生长，邻近脏器受到推挤、压迫、粘连、浸润，对于肿瘤未侵犯大血管和脏器者，一般可距肿瘤周围0.5～1.0 cm处解剖、游离，沿假包膜完全切除肿瘤。若肿瘤仅对血管推挤、压迫而无直接浸润，经仔细解剖分离后，多能不损伤血管而切除肿瘤；若粘连较紧密，可打开血管鞘，在鞘内分离，切除肿瘤；若肿瘤浸润、包绕、骑跨血管壁，可采用3种方式处理：①血管受侵＜1/2周径可直接切除部分血管壁，切除后用5-0 Prolene线横向缝合血管；②受侵＞1/2周径时，需切除一段病变血管，视缺损长短决定对端吻合、修补或移植重建；③侵犯血管难以处理时可考虑连同脏器一并切除［11］。对于瘤体巨大，肿瘤占满全腹腔，粘连或浸润范围较广，操作空间狭小，不能完全切除时，可采用准根治性切除术，即分次、分块减体积式最大程度切除肿瘤，仅留置紧贴重要血管及脏器的极少量残余病灶，在残留肿瘤边缘放置钛夹作标记，便于术后定位放疗。对于中线区靠近腹部大血管的腹膜后肿瘤，完全切除肿瘤及包膜后，注意结扎血管、淋巴管，以免术后渗血或淋巴漏。对于盆腔腹膜外巨大肿瘤，肿瘤侵犯膀胱、输尿管时，根据情况行膀胱修补、输尿管对端吻合+内支架管支撑，侵犯子宫、卵巢时可视情况一并切除。对于巨大囊性肿瘤，可先吸出瘤内液体减压后，再完全切除肿瘤。对于复杂的巨大腹膜后肿瘤，且已侵犯邻近脏器和血管，常规手术不能完全切除时，应考虑联合脏器切除+血管处理+管道重建技术，可提高R0根治率，降低肿瘤复发。但对于有区域性淋巴结或远处脏器转移的患者而言，手术的根治性意义不大，此时不宜采用联合脏器切除，可通过姑息性减瘤手术缓解症状，提高病人的生活质量。手术过程中注意保护腹盆腔，以免导致肿瘤种植性播散。
3.3　联合脏器切除与多学科协作
原发性腹膜后巨大肿瘤常侵犯多系统脏器组织，为确保更彻底的切除肿瘤，常需联合脏器切除。由于联合脏器切除手术难度大，术中风险高，术后并发症多，手术常常已超出普外科的专业范围，在术前应开展多学科讨论，提倡包括肿瘤科、普外科、血管外科、麻醉科、泌尿科、妇产科等多个学科的共同协作下手术，可获得最佳的手术效果［12］。对于腹膜后肿瘤这一个体化差异较大的疾病，越来越多的证据表明，医疗机构经治此类患者的数量和诊治模式也是一个影响预后的重要因素，因此，应推荐腹膜后肿瘤患者到理念先进、经验丰富、团队健全、多学科协作模式成熟的医疗机构接受诊治［13］。本组有23例恶性肿瘤患者行联合脏器切除，占本组病例的60.5%（23/38），可见建立完善的MDT模式尤为重要。
3.4　肿瘤的综合辅助治疗
PRT对放、化疗不甚敏感，故一旦确诊，原则上均需外科手术治疗［14］。但对于实在不能完全切除者，术后应辅助放疗或化疗，对延长患者生存时间，提高生活质量十分必要和重要。特别提出的是腹膜后恶性淋巴瘤、肿瘤完全切除困难者，不应强求完全切除，术后配合化疗，仍可获得很好的疗效。本组2例患者术后病理明确诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，术后给予美罗华（利妥昔单抗，Rituximab）与标准的CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）等方案联合化疗，化疗8周期，病情完全缓解。对于CD117阳性的胃肠道外间质瘤（EGIST）患者，术后给予口服格列卫（伊马替尼，Imatinib）分子靶向治疗，可达到完全缓解，且使临床获益［15-16］。对于腹膜后脂肪肉瘤多次手术复发者，肿瘤受侵及广泛无法完全切除，术后行放射治疗，可降低局部复发率［17］。总之，随着化疗药物的开发，放疗技术设备的进步，巨大腹膜后肿瘤的综合辅助治疗值得期待。
综上所述，随着医学科学的发展，多学科协作的普及，相信不久的将来，PRT手术适应症将进一步拓宽，手术方式将进一步改良，诊疗策略将进一步完善，并针对患者的不同阶段，采用外科手术干预、微创介入、选择性放化疗、生物免疫、分子靶向等个体化、综合的集束化治疗（Bundle）为晚期、复杂，甚至终末期PRT患者带来了希望。
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Diagnosis and treatment strategy for huge primary retroperitoneal tumor
LIZuo-an1ZHANG Xiao-yan2QIAN Chang-chun1ZHAWen-zhang3▲
1.Department of Trauma，Critical Care and Emergency Surgery，Chengnan Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng　224003，China；2.Department of Oncology，Chengnan Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng　224003，China；3.Department of General Surgery，the First People′s Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng　224000，China
［Abstract］Objective To investigate the diagnosis and treatment strategy for huge primary retroperitoneal tumor（PRT）. Methods Clinical data of 58 patientswith huge PRT treated from January 2010 to February 2014 in the First People′s Hospital of Yancheng City were retrospectively analyzed including clinicalmanifestation，image examination，tumor site，pathologic examination，operativemethod，follow-up and postoperative adjuvant therapy etc.Results Abdominalmass and pain were themost common clinical features.USG，CT and MRIare themainmeans in confirming the diagnosis of PRT. 20（34.5%）cases were benign tumors，38（65.5%）cases were malignant tumors，All 20 cases of benign tumor were resected completely.Of the 38 cases ofmalignant tumor，7（18.4%）cases underwent complete resection，23（60.5%）of the patients underwent combined resection with the involved organs that included colon，intestine，kidney，spleen，pancreas and bladder，respectively.6（15.8%）cases quasi-radical resection and 2（5.3%）cases palliative resection.15（39.5%）patients weremalignant tumors underwent reoperation due to recurrence.23 cases ofmalignant tumor patients received R0 resection，the duration of operations was　（190±45）min，the volume of operative blood loss was　（420±210）ml，and length of postoperative hospital stay ranged from 15 to 29 d.Operations were successfully performed in all the 58 patients.There was no perioperative death.The median follow-up period was（26±1.5）months，during which 1 case developed intra-abdominal lymph leakage and 1 case had hydrothorax or ascites.Conclusion Preoperative image examination，especially 3D-CT and MRI are crucial for the diagnosis of huge PRT，which are location，nature of the tumor and selection of operative modus.Completed resection and combined multiple organs resection is the essential procedure for the treatment of huge PRTs.
［Key words］Primary retroperitoneal tumor；Soft tissue tumors；Combined multiple organs resection；Completed resection；Diagnosis；Surgical treatment

［中图分类号］R246.5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0067-05
（收稿日期：2016-07-13本文编辑：顾雪菲）