回顾性分析未分化型早期胃癌淋巴结转移的风险
陶元生1 徐 萍2▲ 徐 凯2 马睿锐1
1.上海市松江区中心医院（上海交通大学附属第一人民医院松江分院）消化外科，上海 201600；2.上海市松江区中心医院（上海交通大学附属第一人民医院松江分院）消化内科，上海 201600
［摘要］目的 探讨未分化型早期胃癌淋巴结转移的风险因素，为临床治疗的选择提供指导。方法 选取2009年1月～2015年9月于我院经胃癌手术切除病理最终确诊的62例未分化型早期胃癌患者的一般情况及术后病理进行回顾性分析。结果 62例患者中21例发生淋巴结转移，转移率为33.87%。单因素分析显示浸润深度、脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡与淋巴结转移呈显著性相关；多因素分析显示脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡是未分化型早癌胃癌淋巴结转移的独立危险因素。在无脉管肿瘤侵犯及无合并溃疡患者中，淋巴结转移率为5%，而在同时存在脉管侵犯及合并溃疡的患者中，淋巴结转移率为75%。结论 当病灶最大直径≤2 cm，对无合并溃疡的未分化型黏膜内癌可考虑进行内镜下微创治疗，但应对切除标本行仔细的脉管浸润评估，一旦阳性应追加手术切除及淋巴结清扫。
［关键词］未分化型胃癌；早期胃癌；淋巴结转移；危险因素
我国是胃癌的高发国家，其发病率和死亡率均高 居世界首位，每年新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%。如何降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。近年来，随着内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的开展，使部分胃癌得以经胃镜微创切除治疗获得痊愈，极大改善了患者的生存治疗。在日本和韩国，超过50%的早期胃癌患者行ESD替代传统手术治疗，在部分医院甚至高达80%。但微创治疗的重要指证为无淋巴结转移，早期胃癌也被视为可治愈的癌症［1］，故早期胃癌是否存在淋巴结转移对于治疗方式的选择和预后极其重要。未分化型早期胃癌恶性程度高，淋巴结转移风险较大，淋巴结转移是早期胃癌复发的高危因素［2］。目前，国内外对于是否可行ESD治疗仍存在争议和疑虑。本文通过对我院近年经手术证实的未分化型早期胃癌病例进行回顾性分析，以探讨未分化型早期胃癌淋巴结转移的风险因素，为临床提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2015年9月于我院行胃癌手术切除治疗，并经手术病理最终确诊的62例未分化型早期胃癌患者作为研究对象，回顾性分析所有患者一般情况及术后病理包括性别、年龄、肿瘤位置、大小、浸润深度、肉眼分型、组织学分型以及是否存在脉管、神经、淋巴结转移等情况。
1.2 方法
早期胃癌定义为癌组织浸润深度仅局限于黏膜及黏膜下层未达固有肌层者，不论面积大小、有无淋巴结转移。组织学分型定义为分化型和未分化型，分化型即高分化型与中分化型的乳头状腺癌或管状腺癌；未分化型即低分化腺癌、黏液腺癌或印戒细胞癌。病变位置分为3个部分即胃上部、中部和下部。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
62例未分化型早期胃癌患者中男38例，女24例，男女比例为1.58∶1，年龄19～81岁，平均61.03岁。病变位于胃上部3例，中部27例，下部32例。病变位于黏膜层30例，黏膜下层32例。病变大小0.6～10 cm，平均2.43 cm。21例患者发生淋巴结转移，淋巴结转移率为33.87%，脉管阳性17例，神经侵犯4例。
2.1 未分化型早期胃癌的淋巴结转移风险单因素分析
单因素分析显示浸润深度、脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡与淋巴结转移呈显著性相关（表1）。
表1 未分化型早期胃癌的淋巴结转移风险单因素分析
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2.2 未分化型早期胃癌的淋巴结转移风险多因素分析
多因素分析显示脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡是未分化型早癌胃癌淋巴结转移的独立危险因素，当联合脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡2项独立危险因素时，在无脉管肿瘤侵犯及无合并溃疡的患者中，淋巴结转移率为5%（1/20），当两者合并浸润深度局限于黏膜内时，淋巴结转移率为0（0/15）；而在同时存在脉管侵犯及合并溃疡的患者中，淋巴结转移率高达75% （9/12）（表2）。
表2 未分化型早期胃癌的淋巴结转移风险多因素分析
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3 讨论
对于胃癌早期发现、早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要策略［3-5］，超声内镜判断早期胃癌的准确率为50%～80%［6］。随着技术的进步，大部分早期胃癌患者通过腹腔镜下胃部分切除术、EMR或ESD等微创治疗技术获得痊愈，明显改善了患者术后的生活质量，也大大节约了医疗资源。研究显示，早期胃癌内镜下治疗（ESD/EMR）与外科根治性手术切除比较治疗效果和预后均相当，5年生存率超过90%［7-8］。但微创治疗的重要指征为无淋巴结转移，故早期胃癌是否存在淋巴结转移对于治疗方式的选择和预后极其重要。未分化型早期胃癌恶性程度高，淋巴结转移风险较大，目前，国内外对于是否可行ESD治疗仍存在着争议和疑虑。日本胃癌治疗指南（2010年版）将病灶最大直径≤2 cm且无溃疡的未分化型黏膜内癌做为EMR或ESD治疗早期胃癌的相对适应证［9］。美国NCCN（2013年版）指南将EMR或ESD治疗的低分化、有淋巴血管浸润、有淋巴结转移或浸润入深层黏膜下层的胃癌视作不完全切除，应考虑追加胃切除术并进行淋巴结清扫［10］。
本研究中62例未分化型早期胃癌患者男性稍多于女性（1.58∶1），平均年龄61.03岁，以40～70岁多见（61.29%）。共21例患者发现淋巴结转移，淋巴结转移率为33.87%，黏膜内癌转移率为20%（6/30），黏膜下层癌为46.88%（15/32），高于相关文献报道的5%～18%的转移率［11-12］。通过对淋巴结转移的单因素分析显示肿瘤的浸润深度、脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡与淋巴结转移呈显著性相关，肿瘤浸润至黏膜下层、脉管侵犯及合并溃疡的淋巴结转移率分别达46.88%、70.59%和45.95%。国内外类似研究文献报道也提示肿瘤＞2 cm、黏膜下癌及淋巴结肿瘤浸润为淋巴结转移显著相关［13-14］。本组患者肿瘤＞2 cm的淋巴结转移率为50%（14/28），高于肿瘤＜2 cm病变淋巴转移率为20.59%（7/34），但未显示出统计学差异，可能与病例数较少有关。进一步多因素分析显示脉管肿瘤侵犯、是否合并溃疡是未分化型早癌胃癌淋巴结转移的独立危险因素。当联合两项独立危险因素进行分析时，在无脉管肿瘤侵犯及无合并溃疡患者中，淋巴结转移率仅为5%（1/20）；而在同时存在脉管侵犯及合并溃疡的患者中，淋巴结转移率则高达75%（9/12）。虽然在本组患者的多因素分析中浸润深度非淋巴结转移的独立危险因素，但当黏膜内癌联合无脉管肿瘤侵犯及无合并溃疡时，淋巴结转移率降为0%，提示对于未分化型早期胃癌当病变位于黏膜内、无脉管肿瘤侵犯及无合并溃疡时进行内镜下的微创治疗是可行的，本组符合此条件的患者共15例（24.19%），其中仅1例患者病灶＞2 cm（3.5 cm），其余患者病变均＜2 cm，与中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）［15］中将病灶最大直径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌列入ESD治疗的相对适应证相符合。需要注意的是，按照我国共识意见的标准，本组有15例患者符合ESD治疗相对适应证，但其中1例患者存在脉管浸润及淋巴结转移，提示尽管概率很小（6.7%），但仍应对切除标本的脉管浸润进行仔细的评估，一旦阳性则提示较大的淋巴结转移风险，应追加手术切除及淋巴结清扫。
综上所述，当病灶最大直径≤2 cm，对无合并溃疡的未分化型黏膜内癌可考虑进行内镜下的微创治疗，但此时仍存在一定的淋巴结转移风险，此时对脉管浸润的判断有助，因此应对切除标本行仔细的脉管浸润评估，一旦阳性应追加手术切除及淋巴结清扫。本研究属回顾性的研究，且样本量较小，有待于进一步的大样本对照研究或荟萃分析以证实。
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Retrospective analysis of risky factors for lym ph nodemetastasis in undifferentiated early gastric cancer
TAO Yuan-sheng1XU Ping2▲ XU Kai2MA Rui-rui1
1.Department of Digestive Surgery，Central Hospital of Songjiang District in Shanghai City（Songjiang Branch of the First People′s Hospital Affiliated of Shanghai Jiaotong University），Shanghai 201600，China；2.Departmentof Gastroenterology，Central Hospital of Songjiang District in Shanghai City（Songjiang Branch of the First People′s Hospital Affiliated of Shanghai Jiaotong University），Shanghai 201600，China
1.Department of Digestive Surgery，Central Hospital of Songjiang District in Shanghai City（Songjiang Branch of the First People′s Hospital Affiliated of Shanghai Jiaotong University），Shanghai 201600，China；2.Departmentof Gastroenterology，Central Hospital of Songjiang District in Shanghai City（Songjiang Branch of the First People′s Hospital Affiliated of Shanghai Jiaotong University），Shanghai 201600，China
［Abstract］Objective To evaluate the riskyfactors for lymph nodemetastasis in undifferentiated early gastric cancer and to provide the direction in clinical for the choice of treatment.Methods From January 2009 to Semptember 2015，Clinicopathologic factors including age，gender，tumorsize，location，ulceration，depth of tumor invasion and vascular involvement of 62 patientswhowere diagnosed as undifferentiated early gastric cancer by surgery in our hospitalwere retrospectively analyzed.Results 21 of 62 patients were confirmed positive for lymph nodemetastasis.The incidence of lymph node metastasis was 33.87%in undifferentiated early gastric cancer.Single-factor analysis revealed that depth of tumor，vasculor involvementand ulceration were significantly associated with lymph nodemetastasis.Multivariate analysis revealed that vasculor involvementand ulceration were independent riskyfactors of lymph node metastasis.Only 5%of the patients negative for vasculor involvementand ulceration have lymph node metastasis，while 75%for patient with positive vasculorinvolvementand ulceration.Conclusion Endoscopic resection can be considered in undifferentiated intramucosal early gastric cancer less than or equal to 2 cm and without ulceration with a careful analysis of vascular involvement，and a surgery should be conducted when it is confirmed positive.
［Key words］Undifferentiated gastric cancer；Early gastric cancer；Lymph nodemetastasis；Risk factor
［中图分类号］R735.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0055-04
（收稿日期：2016-05-11本文编辑：顾雪菲）
［基金项目］上海市松江区科学技术攻关项目（2011SJGG23）；上海市松江区科学技术攻关项目（QK1103）；上海市科委医学引导类科技项目（114119b0100）
▲通讯作者