早期乳腺癌患者在改良根治术后ER（-）和PR（-）行辅助放疗治疗的临床意义
陈凤舞
江西省宜春市人民医院肿瘤内科，江西宜春 336000
［摘要］目的 探讨术后辅助放疗在改良根治术后ER（-）和PR（-）的早期乳腺癌患者中，降低其局部区域复发率（LRR）、远处转移率（DM）、无瘤生存率（DFS）和总生存率（OS）的临床价值。方法 选取2011年1月～2013年1月本院有完整病历资料的行乳腺癌改良根治术患者80例，根据病情及患者意愿分为术后辅助化疗组、术后辅助放化疗组。术后辅助放疗组直线加速器行患侧锁骨上窝及胸壁放疗，术后每3个月随访一次。观察患者的乳腺心脏彩超、胸部正位片、肿瘤指标等，以观察患者3年LRR、DM、DFS和OS的差别，来显示术后辅助放疗的临床意义。观察放疗过程中出现的骨髓抑制、放射性肺炎、放射性的心脏损害等副反应。结果 两组3年LRR分别为25% （10/40）、10%（4/40）；DM分别为45%（18/40）、30%（12/40）；DFS分别为12/40（30%）、24/40（60%）；OS率分别为24/40 （60%）、32/40（80%）。结论 术后辅助放疗对ER（-）和PR（-）的改良根治术后早期乳腺癌患者，可降低其LRR、DM，改善DFS和OS，具有重要的临床意义。
［关键词］早期乳腺癌；ER（-）和PR（-）；放疗；根治术；肿瘤
乳腺癌是临床常见的女性恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，手术是目前主要治疗手段之一。有研究表明，根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人类表皮生长因子受体2（Her-2）的表达情况可以将乳腺癌分为不同的亚型，临床中最常用的免疫组化检查ER、PR和Her-2结果可以大致地对应于不同的基因亚型，如受体+/Her-2-对应Luminal A、受体+/Her-2+对应于Luminal B、受体-/Her-2+对应于Her-2阳性及三阴对应于Basal-like。许多文献报道，三阴性乳腺癌和Her-2阳性的患者对放化疗的灵敏度比较好。而Luminal A和Luminal B对内分泌治疗的效果比较好，放疗的灵敏度差。三阴性的乳腺癌和Her-2阳性即ER（-）和PR（-）的早期乳腺癌患者恶性程度比较高，易出现早期的局部复发和远处转移，所以对该类改良根治术后ER（-）和PR（-）的早期乳腺癌患者行术后的辅助放疗在临床上具有重大意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2013年1月本院80例有完整病历资料的行乳腺癌改良根治术患者，均为女性，年龄35～65岁，选择术后病理证实无远处转移的乳腺浸润癌，按照2003年UICC乳腺癌TNM分类及分期标准，分期为T1N1M0和T2N（0～1）M0、免疫组化显示ER（-）和PR（-）为研究对象，根据病情及患者意愿分为术后辅助化疗组与术后辅助放、化疗组。
1.2 治疗方法
1.2.1 ①手术：所有患者均行乳腺癌改良根治术；②化疗：80例患者均接受化疗，化疗方案以葸环类或蒽环+紫杉类为主，化疗周期中位值为5个月（4～6）个月；③放疗：40例患者接受放疗，常规照射同侧胸壁和锁骨上下区，内乳和腋窝不做常规放疗。放疗照射范围为患侧胸壁+同侧锁骨上区野，总剂量46～50 Gy，2 Gy/次，1次/d，5次/周，均在术后半年内完成；④放、化疗副作用监测：如每周复查肝肾功能、血常规、胸片、心电图等
1.2.2 随访检查方法 对病史、体格检查、血常规、肝肾功能、乳腺B超或钼靶X线片、胸片或胸部CT、腹部B超或CT、骨扫描等定期随访。
1.3 统计学方法
局部区域复发定义为首次出现同侧胸壁、腋窝、锁骨上下或内乳淋巴结复发（不包括远处转移1个月以后出现的局部复发）。远处转移定义为首次出现局部区域以外的其他部位的肿瘤转移（不包括局部复发1个月以后出现的远处转移）。1个月内同时或相继出现局部复发和远处转移定义为同时有局部复发和远处转移。生存率计算开始日期为第1次治疗开始日期（手术或化疗），用Kaplan、Meier法计算并Logrank法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者3年局部复发率、远处转移率、无瘤生存率、总生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者行术后辅助放、化疗效果的比较［n（%）］
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3 讨论
近些年乳腺癌的治疗水平不断提高，患者长期生存率不断升高，治疗产生的毒性反应也更加为人关注，有些研究报告认为放、化疗对患者产生的慢性毒性几乎抵消了在提高生存率方面的作用［1］。现阶段，单纯电子线照射仍然是我国早期乳腺癌改良根治术后辅助治疗的常规手段，因为靶区剂量分布不均匀，在是否会影响疗效方面仍然存在着较大的争议［2］。最近一些临床研究开始使用简单调强放疗技术进行临床研究，认为作为一种更高精度的放疗技术，在早期乳腺癌改良根治术后放疗中的应用能够进一步提高靶区覆盖率，同时减少正常组织受量，控制对正常组织的损伤［3］。Alitalo等［4］研究中，简单调强放疗和电子线常规放疗5、10年复发率差别不显著，但是剂量学上的可行性得到了充分肯定，电子线放疗患者皮肤反应比简单调强放疗组大，和既往研究ARD 40%～90%的发生率结果比较吻合，而两组差异可能与医用射线喷剂、照射视野、时间等有关。Wendy等［5］研究结果表明，化疗、肺组织承受计量以及受照射体积等因素都会对放射性肺损伤产生影响，患者自身健康指数也是有显著影响的独立因素，但是现阶段肺剂量体积仍然是预测放射性肺损伤的关键性参数，预防和减少肺损伤是胸部放疗关注的重点。本研究中，早期乳腺癌术后ER （-）和PR（-）患者辅助放疗的3年局部复发率、3年远端复发率均低于辅助化疗，3年无瘤生存率和总生存率也优于化疗组，差异有统计学意义，认为早期乳腺癌改良根治术后ER（-）和PR（-）患者辅助放疗的生存率整体高于辅助化疗［6］。胸部放疗10～15 Gy下大量覆盖正常肺组织，需高度警惕放射性肺炎，而Salomon等［7］临床研究显示，低剂量大面积覆盖正常肺组织和高剂量小面积覆盖正常肺组织的诱导率相同，且高剂量体积减少在降低放射性肺炎发生率方面的作用强于减少低剂量分布区域，患侧非V10每增加10%正常肺体积，放射性肺炎发生率也将上升10%，但是研究局限于回顾性分析，大宗临床研究资料稀少。
季晓辉等［8］通过对临床研究报告的随机荟萃分析，认为乳腺癌改良根治术后省略放、化疗死亡率会上升，尤其是ER（-）和PR（-）高危因素患者，早期乳腺癌患者改良根治术后省略放、化疗，同侧复发率比术后放、化疗高出2倍，死亡风险上升8.6%。6367例患者的荟萃分析结果显示，改良根治术后放疗和辅助化疗配合能够降低任何形式的肿瘤复发，腋窝淋巴结转移患者长期生存率也有所提高，所以认为早期乳腺癌改良根治术后ER（-）和PR（-）常规辅助放、化疗能够降低死亡风险，降低复发率［9］。
Recht等［10］对248例高转移危险性ER（-）和PR （-）I～II期患者随机分组随访58个月，发现改良根治术后12周化疗4周期后再放疗，复发率偏高，先辅助放疗再配合化疗转移率则变化不明显。淋巴结转移患者B-15和B-16两项研究结果也未发现改良根治术后放疗对局部复发率的显著影响。徐西伟等［11］人的临床研究结果则显示，腋窝淋巴结阳性及高危远端转移倾向患者术后90 d内和90 d后局部放疗复发率分别为6.6%和12.3%，认为早期乳腺癌改良根治术后ER（-）和PR（-）等高危患者常规辅助放化疗应该在术后尽早进行。
术后同步放、化疗辅助治疗方案的优势在于化疗能够发挥放射增敏剂的作用，能够进一步增强放疗效果，在提高疗效的同时显著降低治疗总时间［12］。但是同步放、化疗，化疗和放疗毒副作用相互叠加，会给患者带来较大痛苦，其耐受程度差，部分临床研究报告结果同步放、化疗患者生存率并没有显著提高［13］。Clarke等［14］的Ⅲ期临床试验对206例≤pT2乳腺癌患者保乳术后同步放、化疗和序贯放、化疗，结果局部复发、远端转移及总生存率差异不显著。现阶段，西方国家早期乳腺癌改良根治术后辅助放、化疗多采用序贯治疗的辅助模式，主要考虑到化疗药物剂量增加导致的化疗不良反应加剧［15］。西方国家表阿霉素用量＞100 mg/m2，中国女性对于该剂量难以承受，而且临床资料也没有证据显示100 mg/m2优于75 mg/m2。国内乳腺癌术后辅助化疗剂量普遍小于西方国家，多采用三明治的放、化疗配合方法，术后先行2期化疗，休息1～2周后行放疗，放疗后休息1～2周再足量化疗，这种方法同样缺乏临床医学证据，可能会导致治疗时间延长并降低化疗强度。
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The clinical significance of the treatment of early breast cancer in the adjuvant radiotherapy after modified radicalmastectom y ER（-）and PR（-）
CHEN Feng-wu
Department of Medical Oncology，People's Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China
Department of Medical Oncology，People's Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun 336000，China
［Abstract］Objective To explore postoperative auxiliary radiotherapy for ER（-）and PR（-）improved radical postoperative patientswith early breast cancer reduced the local recurrence rate（LRR），distantmetastasis rate（DM），disease-free survival（DFS）and overall survival rate（OS）of clinical value. Methods From January 2011 to January 2013 collected in our hospital 80 cases of patients with complete medical records.Breast cancer modified radical mastectomy，based on condition and the willingness of patients divided into postoperative adjuvant chemotherapy group，postoperative auxiliary chemotherapy group.Postoperative radiotherapy for patients with postoperative adjuvant radiotherapy was performed on the side of the side of the chestwall，and the patientswere followed up once every threemonths.Observation of the patient's breast echocardiogram，chest radiographs，tumor index to observe the patients three years LRR，DM，DFS and OS，difference to display the postoperative adjuvant radiotherapy to the clinical significance and the observation of radiotherapy of bonemarrow suppression，radiation pneumonitis，radiation injury of heart and other side effects.Results Postoperative adjuvant chemotherapy group，postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy group，three years of LRR rate were 25%（10/40），10%（4/40），DM rate were 45%（18/40），30%（12/40），DFSwere 30%（12/40），60%（24/40），OS rate respectively（24/40）60%and（32/40）80%.Conclusion Postoperative adjuvant radiotherapy for ER（-）and PR（-）ofmodified radicalmastectomy for early breast cancer patients to reduce the LRR，DM rate，and improve DFS and OS rate has important clinical significance.
［Key words］Early breast cancer；ER（-）and PR（-）；Radiotherapy；Radicalmastectomy；Tumour
［中图分类号］R737.9［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0052-03
（收稿日期：2016-07-04本文编辑：顾雪菲）