吲哚菁绿与亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的对比研究
李上芹　苏国森　湛建伟　黄国兴　程少萍
广东省高州市人民医院肿瘤外一科，广东高州　525200
［摘要］目的 对比吲哚菁绿与亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结（SLN）活检术中的临床应用效果，为临床进行乳腺癌SLN活检术提供一定的依据。方法 选取2015年1～8月于我院进行治疗的乳腺癌患者128例为研究对象，按照就诊顺序编号采用数字随机表法将其分为观察组64例和对照组64例，观察组采用吲哚菁绿作为示踪剂示踪SLN，术中寻找患侧乳腺外上象限区域淋巴管引流实时显像，拍照并标记体表位置，再行乳腺癌改良根治术，并常规行腋窝淋巴结清扫（ALND），术后病理切片检查SLN及腋窝淋巴结；对照组采用亚甲蓝为示踪剂示踪SLN，术中先寻找蓝染淋巴结后，取下标记送病检，再行乳腺癌改良根治术，并常规行ALND，术后病理切片检查前哨淋巴结及腋窝淋巴结，检测前哨淋巴结与腋窝淋巴结的转移度是否一致。结果 观察组64例患者中，SLN检出率为95.31%，成功检出SLN共157个，平均每例检出数2.57，灵敏度为93.33%，准确度为96.77%，假阴性率为6.67%；对照组64例患者中，SLN检出率为89.06%，成功检出SLN共127个，平均每例检出数2.23，灵敏度为85.19%，准确度为92.98%，假阴性率为14.81%。观察组灵敏度高于对照组，假阴性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 吲哚菁绿作为示踪剂用于示踪SLN活检术成功率高，假阴性率低，临床效果优于亚甲蓝法，有望单独应用于乳腺癌SLN活检术。
［关键词］吲哚菁绿；亚甲蓝；乳腺癌；前哨淋巴结活检术
乳腺癌是女性较为常见的恶性肿瘤之一，近年来，乳腺癌的发病率居高不下，占女性恶性肿瘤的首位。在我国，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，乳腺癌的发病率也有上升的趋势［1-2］。外科手术治疗目前为治疗乳腺癌的主要方法，以往切除腋窝区淋巴结，对于整个乳腺的淋巴引流区域来说较为局限，目前较为常用的方式为腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），但ALND手术创伤大，术后常出现上肢淋巴水肿，皮下积水积液，感觉异常和运动功能障碍等并发症，给患者造成心理和生理上的极大痛苦［3-4］。同时也不利于患者疾病的恢复，使对腋窝淋巴结的切除范围存在争议，腋窝淋巴结本身具有免疫检测功能，可起到一定的屏障作用，若对腋窝淋巴结无转移的患者行腋窝淋巴结清扫，则导致该屏障被破坏，隐匿的病灶更易向远处转移，不利于患者的恢复。前哨淋巴结（scentinel lymph node，SLN）活检技术可以准确预测腋窝淋巴结的转移情况［5-6］。前哨淋巴结活检（scentinel lymph node biopsy，SLNB）是指最先接受区域淋巴引流的那组淋巴结，在恶性肿瘤中是指原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流的淋巴结［7-8］。若SLN没有转移可以不进行腋窝淋巴结的清扫［9］。本文研究吲哚菁绿与亚甲蓝在乳腺癌SLN活检术中的临床应用效果，为临床进行乳腺癌SLN活检术提供一定的依据，现将结果报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2015年1～8月于我院进行治疗的乳腺癌患者128例为研究对象，随机将其分为观察组64例和对照组64例，所有患者均为女性，两组患者的平均年龄、肿瘤部位、组织学分级、淋巴结状态等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均了解参加此次研究的利弊，并签署知情同意书，愿意配合本研究工作。本方案经医院伦理委员会审核批准实施。
1.2　 SLN活检方法
观察组采用吲哚菁绿作为示踪剂示踪SLN，对照组采用亚甲蓝为示踪剂示踪SLN，ICG购自丹东医创药业有限责任公司，亚甲蓝注射液购自江苏济川制药有限公司，光学分子影像手术导航系统为中国科学院自动化研究自主研发。
观察组患者全麻后，常规消毒铺巾。使用2 ml注射器抽取浓度为2.5mg/ml的ICG 0.2m l，于患侧乳腺外上象限乳晕区皮内注射，局部按摩30 s。应用光学份子影像手术导航系统行患侧乳腺外上象限区域淋巴管引流实时显像，拍照并标记体表位置；取腋窝下端SLN活检切口，逐层切开皮肤及皮下组织，使用光学分子影像手术导航系统进行实时荧光导航，强信号处为SLN所在位置；找到SLN后拍照记录，之后行常规手术切除，并常规行腋窝淋巴结清扫，将发光的淋巴结彻底切除，使用导航系统记录发光情况，送快速冰冻病理检查。
对照组患者全麻后，常规消毒铺巾。使用5ml注射器于患侧乳腺外上象限乳晕区皮内注入1%甲蓝注射液1ml，局部按摩15min。取腋窝下端SLN活检切口，逐层切开皮肤和组织，注意观察蓝染的淋巴管，沿淋巴管追踪至蓝染淋巴结，此淋巴结即为亚甲蓝法确定的SLN，常规切除SLN后，并常规行腋窝淋巴结清扫，快速冰冻病理检查。切除的乳腺组织及SLN送常规病理检查。
1.3　评价标准
按照美国Louisville大学SLN活检技术评价标准对结果进行统计分析。检出率（%）=SLN检出例数/实施SLN检测所有例数×100%；灵敏度（%）=SLN转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；特异度（%）=SLN阴性例数/腋窝淋巴结转移阴性例数× 100%；准确率（%）=（SLN转移真阳性+真阴性例数）/ SLN活检总例数；假阴性率（%）=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%。
1.4　统计学处理
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者一般资料的比较
两组患者的平均年龄、肿瘤部位、肿瘤分期、组织学分级、腋窝淋巴结状态等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组患者一般资料的比较［n（%）］
2.2　两组SLN活检情况的比较
观察组64例患者中，61例成功实施SLN活检，SLN检出率为95.31%，成功检出SLN共157个，平均每例检出数 2.57；灵敏度为 93.33%，准确度为96.77%，假阴性率为6.67%。对照组64例患者中，57例成功实施SLN活检，SLN检出率为89.06%，成功检出SLN共127个，平均每例检出数2.23；灵敏度为85.19%，准确度为92.98%，假阴性率为14.8%。观察组灵敏度高于对照组，假阴性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组SLN活检情况的比较
3　讨论
乳腺癌是女性常见多发恶性肿瘤之一，也成为威胁女性健康的重要杀手。目前医疗手段在治疗乳腺癌方面取得较好的成绩，使乳腺癌患者的生存年限及术后生活质量均有了大大的提高［10-11］。乳腺癌的治疗是综合的个体化治疗，根据患者的年龄、月经状态、疾病的类型及分期等进行综合治疗，包括手术治疗、放疗、化疗及调节内分泌等治疗。目前手术治疗和放疗为主要的局部治疗手段。研究认为，乳腺癌除了腋窝淋巴转移外，内乳淋巴结同样是乳腺癌淋巴转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站，因此有研究者提出“扩大乳腺癌根治术”［12-13］。随着保乳手术的兴起，临床试验结果也证实了保乳手术的可行性及术后辅助放疗的必要性。目前常用的ALND一直被认为是乳腺癌标准手术中的一部分，其目的一方面是切除转移的淋巴结，另外可了解腋窝淋巴结的转移情况，对确定分期、选择最佳的治疗方案具有重要的意义［14-15］。SLNB在治疗早期乳腺癌进行腋窝淋巴结分期中的作用被广泛认可，目前，SLN的活检方式主要有蓝色染料法、放射性核素法及燃料与放射性核素联合法［16-17］。
亚甲蓝作为示踪物示踪SLN时，具有术前准备和手术操作简单易行，来源丰富，费用低，安全、无放射性污染等优点，存在的不足是由于不了解SLN的位置，操作具有一定的盲目性，术中时间长，染料在淋巴管中停留时间较短，深部淋巴结染色不够理想［18-19］。同时，由于亚甲蓝淋巴摄取较慢，在组织内其易弥散，因此在淋巴管显示维持时间较短，影响检出率和准确性［20］。本研究表明，应用亚甲蓝作为示踪剂示踪SLN 的64例患者中，SLN检出率为89.06%，成功检出SLN共127个，平均每例检出数2.23，灵敏度为85.19%，准确度为92.98%，假阴性率为14.81%。光学分子影像技术是目前乳腺外科研究的一大热点，其优点在于可通过体外影像设备在体外定位SLN，使手术精确性更高，避免了手术的盲目性。应用吲哚菁绿作为示踪剂示踪SLN的64例患者中，SLN检出率为95.31%，成功检出SLN共157个，平均每例检出数2.57，灵敏度为93.33%，准确度为96.77%，假阴性率为6.67%。经统计学分析，应用吲哚菁绿作为示踪剂示踪SLN灵敏度高于应用亚甲蓝作为示踪剂示踪SLN，假阴性率低于甲蓝作为示踪剂示踪SLN，差异显著。
综上所述，吲哚菁绿作为示踪剂用于示踪SLN活检术成功率高，假阴性率低，临床效果优于亚甲蓝法，有望单独应用于乳腺癌SLN活检术。
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Comparative study of indocyanine green and methylene blue sentinel lym ph node biopsy in breast cancer surgery
LIShang-qin　SU Guo-sen　ZHAN Jian-wei HUANG Guo-xing　CHENG Shao-ping
Departmentof FirstOncological Surgery，People′s HospitalofGaozhou City，Guangdong Province，Gaozhou　525200，China
［Abstract］Objective To compare the indocyanine green and methylene blue sentinel lymph node biopsy in breast cancer clinical effect，clinical breast cancer sentinel lymph node biopsy performed provide a basis. Methods 128 cases patients with breast cancer from January to August 2015 were treated in our hospital for the study，according to the order of treatment numbers，and were digital randomly assigned into 64 cases of observation group and 64 cases of the control group.The observed group was used indocyanine green as a tracer tracer sentinel lymph node surgery looking ipsilateral upper outer quadrantof the breast area of real-time imaging of lymphatic drainage，photographs and mark the position of the body surface，re-modified radical mastectomy，and routine axillary lymph node dissection（ALND），after sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node；the control group was used methylene blue as a tracer tracer sentinel lymph node，intraoperative blue dye to look for lymph nodes，remove themark sent to pathological examination，re-modified radicalmastectomy and ALND，after sentinel lymph node biopsy and axillary lymph nodes，sentinel lymph node metastasis detection and axillary lymph nodes were the same or not.Result s The group of 64 patients，sentinel lymph node biopsy（SLN）detection rate of 95.31%，a total of 157 successfully detected SLN，2.57 per average number of detected cases，the sensitivity was 93.33%and the accuracy 96.77%false negative rate was 6.67%；the control group of 64 patients，SLN detection rate of 89.06%，a total of 127 successfully detected SLN，the average number of cases detected in 2.23，the sensitivity of 85.19%accuracy 92.98%，the false negative rate was 14.81%.The sensitivity of observation group was higher than that of the control group，the false negative rate was lower than that of the control group，the differencewas significant（P＜0.05）.Conclusion Indocyanine green tracer as a tracer for sentinel lymph node biopsy has success rate，false negative rate，the clinical effect is better than methylene blue，which is expected to be applied individually to sentinel lymph node biopsy.
［Key words］Indocyanine green；Methylene blue；Breast cancer；Sentinel lymph node biopsy
［中图分类号］R737.9
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0049-04
（收稿日期：2016-07-03本文编辑：卫　轲）
［基金项目］广东省茂名市科技计划项目（20150331）
［作者简介］李上芹（1982-），男，广东高州人，主治医师，研究方向：普通外科