家庭长期无创通气联合噻托溴铵、舒利迭治疗重度COPD稳定期患者的效果分析
许建强　代阅　冯娟　曹念　代莉莉　袁峡
三峡大学第三临床医院　葛洲坝集团中心医院呼吸内科，湖北宜昌　443002
［摘要］目的 观察家庭长期无创通气联合噻托溴铵、舒利迭治疗重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者的效果。方法 选取2011年1月～2014年6月我院呼吸科出院的178例重度COPD稳定期患者为研究对象，分为对照组和实验组，各89例，两组患者均在出院后采用稳定期一般治疗，在此基础上实验组采用长期家庭无创正压通气联合噻托溴铵、舒利迭治疗，对照组给予噻托溴铵、舒利迭治疗。对患者随访1年，观察并比较两组患者出院时及出院后1年复诊时呼吸功能、血气分析、住院次数、6min步行实验（6MWT）、圣乔治生活质量（SGRQ）评分、改良英国医学研究理事会呼吸困难问卷（mMRC）。结果经统计分析，实验组患者mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、住院次数均较对照组患者明显改善（均P＜0.05）；实验组肺功能及PaCO2、PaO2明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 家庭长期无创通气联合噻托溴铵、舒利迭能有效改善重度COPD稳定期患者肺功能，明显改善血气，提高患者生活质量，较少住院次数，值得临床推广。
［关键词］慢性阻塞性肺疾病；无创通气；噻托溴铵；舒利迭
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary　 disease，COPD）是临床上一种常见病和多发病，其发病率和死亡率都非常高，严重影响患者的生活质量。COPD主要以气流不完全可逆受限为特征，并呈进行性发展。该病通常反复发作，且迁延不愈，导致患者肺功能逐渐降低、病程延长［1］。因此，有效延缓病情发展、提高生命质量、降低病死率是COPD治疗的主要目的。COPD的诊断指南推荐将长效β2受体激动剂联合长期吸入的糖皮质激素药物治疗Ⅱ级以上COPD稳定期患者的一线药物，且已被广泛用于临床［2］。对于重度老年COPD稳定期患者，采用常规内科保守治疗并不能有效阻止患者肺功能的恶化，因此需要针对COPD患者稳定期的病征进行针对性治疗。目前，无创通气对COPD急性加重期的疗效已得到临床证实与学者的认可［3-4］，但是对于将无创通气应用于COPD稳定期的治疗尚存在诸多争议。因此，本研究旨在通过对重度COPD稳定期患者进行随访研究，以观察家庭长期无创通气联合噻托溴铵、舒利迭治疗重度COPD稳定期的疗效，为临床治疗提供依据。
1　对象与方法
1.1　研究对象
选取2011年1月～2014年6月我院呼吸科出院的178例重度COPD稳定期患者为研究对象，采用随机数字表法随机分为实验组和对照组，各89例。实验组中，男性55例，女性34例；年龄（65.27±8.94）岁；病程（10.78±6.53）年。对照组中，男性46例，女性43例；年龄（64.79±10.87）岁；病程（9.78±7.14）年。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：所有研究对象均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准［5］；能正确掌握研究用药的吸入方法；能完成与观察相关指标的操作；实验组研究对象无使用无创通气的禁忌证；知情同意本次调查，且依从性较好。排除标准：COPD急性加重期患者及轻中度COPD患者；有支气管哮喘史、自身免疫性疾病史患者；合并其他肺部疾病患者；合并心脏、肝脏、肾脏功能不全者；有精神障碍无法正常交流者；有糖皮质激素、β2受体激动剂药物使用禁忌者。
1.2　方法
常规治疗：全部研究对象日常生活中进行常规治疗，包括戒烟、预防呼吸道感染等。对照组：给予噻托溴铵（江苏正大天晴有限公司，批号H20060454）及舒利迭（沙美特罗/氟替卡松，美国葛兰素史克公司，批号H20090240）治疗。噻托溴铵18μg吸入，每日上午一次；舒利迭（沙美特罗/氟替卡松）50/250μg吸入，2次/d，早晚各一次。实验组：给予家庭长期无创通气联合噻托溴铵及舒利迭治疗。噻托溴铵18μg吸入，每日上午一次；舒利迭50/250μg吸入，2次/d，早晚各一次；家庭无创通气治疗，实验组患者购买呼吸机（美国伟康BIPAP呼吸机，型号M760）后在呼吸科病房试戴2 d，模式调整为S/T模式，检测患者血气分析，根据患者血液中的酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）等相关指标，调整呼吸机参数到合适患者水平。吸气相压力（inspiratory positive air way，IPAP）一般调整至12～20 cmH2O，呼气相压力（ex piratory positive airway，EPAP）一般调整至3～5 cmH2O，呼吸频率为12～18/min，吸入氧浓度以动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）≥90%为宜，且每日通气时间应≥6 h；均采用面罩与呼吸机相连，并根据研究对象使用过程中的耐受情况以增加或减少通气时间。
通过定期电话回访、家庭回访、问卷调查、定期回医院复诊的方法对研究对象进行随访研究，随访时间为1年。
1.3　观察指标
观察两组治疗前后的改良英国医学研究理事会呼吸困难问卷（Modified Version of the British Medical Research Council Respiratory Questionnaire，mMRC）评分、6 min步行实验（six minutes walk test，6MWT）、SOLQ评分、圣乔治生活质量评分（St.George life quality score，SGRQ）、住院次数及肺功能和血气分析。mMRC采用COPD评估测试问卷，用于评估呼吸困难严重程度，分值范围0～4分，0分表示除非剧烈运动外无呼吸困难；1～3分表示随活动加剧，呼吸困难程度增加；4分表示离开房间或穿脱衣服都有呼吸困难。6MWT：6分钟最远行走距离。SGRQ：用于评价COPD患者生活质量，分值范围0～100分，分值越低，表明COPD患者健康状况越好。住院次数：研究对象在随访期因急性加重入院治疗的次数。肺功能观察指标：治疗前后患者的用力肺活量 （forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼气容积 （forced expiratory volume，FEV1）、1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC%）。动脉血气分析：动脉血氧分压 （PaO2），动脉二氧化碳分压（PaCO2）。
mMRC评分、SGRQ评分调查方法：均采用问卷调查方法，调查者采取与调查对象面谈方式进行，由调查者记录调查结果；调查结束时，由另一调查者对调查结果进行复核，对调查过程中出现的错项、落项进行及时更正，以保证调查结果的有效性。在调查前，调查者经过统一培训，以统一调查标准及应对调查过程中出现的各种问题。
1.4　统计学分析
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　研究对象一般情况的随访
经1年随访，实验组患者有3例失访、1例死于心肌梗死，随访率为95.51%（85/89）；对照组患者有1例因重度COPD合并呼吸衰竭死亡，1例死于脑梗死，2例死于心肌梗死，4例因COPD急性加重改变治疗方案而退出本次研究，3例失访，随访率为87.64%（78/89）。
2.2　两组治疗前后mMRC、6MWT、住院次数变化情况的比较
经统计分析，治疗前两组患者mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、住院次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后实验组患者mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、住院次数均较治疗前明显改善（均P＜0.05），对照组患者mMRC评分、6MWT、SGRQ评分优于治疗前（均P＜0.05）；与对照组比较，实验组患者mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、住院次数均明显改善 （均P＜0.05）（表1）。
表1　两组治疗前后mMRC、6 MWT、住院次数变化情况的比较
2.3　两组治疗前后肺功能及血气分析的比较
经统计分析，治疗前两组患者肺功能及血气分析情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，实验组患者FEV1（L）、FEV1/FVC（%）、FEV1%预测值、PaO2均明显升高 （均P＜0.05），PaCO2明显降低 （P＜0.05）；对照组FEV1明显升高（P＜0.05），PaCO2明显降低（P＜0.05）；与对照组比较，实验组肺功能明显改善，且实验组PaCO2明显降低、PaO2明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。
2.4　两组不良反应发生情况
实验组患者中有11例在呼吸机治疗中出现腹胀、口干、咽痛、漏气等，尿潴留4例，心动过速3例。对照组中有2例出现轻微头痛，尿潴留5例，心动过速2例。
表2　两组治疗前后肺功能及血气分析的比较
3　讨论
COPD由于高患病率和病死率，已成为重要的公共卫生问题。重度COPD稳定期患者存在通气功能障碍、通气血流比例失调，导致机体慢性缺氧及二氧化碳潴留［3］，可致低氧血症和高碳酸血症，使机体各重要脏器如心、脑、肝、肾等功能受损［6］。因此，重度COPD患者稳定期治疗的关键在于最大程度保持患者病情的稳定，更够有效地延缓和阻止患者肺功能的进一步恶化，以尽可能延长患者的生存时间及保证患者生活质量。目前关于COPD的发病机制的研究较多，其中重要一点为胆碱能神经张力异常增高，从而导致患者呼吸道痉挛、呼吸过程受限，导致肺部过度膨胀［7］。噻托溴铵是一种新型长效M胆碱受体阻断剂，是目前临床治疗COPD常用的支气管扩张药。有研究［8］表明，噻托溴铵能有效地抵抗炎性细胞、成纤维细胞的浸润，改善COPD患者气道重塑，延缓肺功能的恶化。目前噻托溴铵已单独或与其他药物联合应用于COPD稳定期的治疗，且疗效肯定。相关研究［9］表明，噻托溴铵可明显改善患者的肺功能，明显提高6MWD及生活质量。COPD的诊断指南推荐将长效β2受体激动剂联合长期吸入糖皮质激素作为药物治疗中重度COPD稳定期患者的一线药物，舒利迭中含有沙美特罗和丙酸氟替卡松，目前也已被广泛用于COPD的治疗。沙美特罗是长效β2受体激动剂，能有效针对支气管收缩起保护作用，产生更持久的支气管扩张作用；丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素，在肺中能产生较强的抗炎作用，并可改善每日肾上腺激素的分泌量。沙美特罗和丙酸氟替卡松两者联合具有协同作用，增强抗炎和扩张支气管作用，达到改善肺功能、提高活动耐力、改善生活质量的效果［10-11］。崔秀娇等［12-14］的研究中发现，舒利迭能够明显改善COPD患者的肺功能和临床症状，且无严重不良反应。目前，有大量文献［9-11］证实将噻托溴铵和舒利迭联合应用治疗COPD效果肯定。本研究中也发现，噻托溴铵、舒利迭治疗重症COPD稳定期患者，其mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、FEV1、PaCO2等指标明显改善，与相关文献［9，11，15］研究一致。
相关研究［16-17］表明，重度COPD患者稳定期仍存在慢性呼吸衰竭，这与患者肺泡通气量减少、呼吸肌疲劳、肺泡动态过度充气、残气量增加等因素有关。本研究也发现噻托溴铵和舒利迭联合应用对于患者长期肺功能的改善及急性发作住院的次数无明显影响，因此需要针对COPD患者稳定期的病征进行针对性的治疗。目前有文献［15，17］研究发现，长期家庭无创通气治疗中重度稳定期COPD患者能够在吸气相和呼气相提供不同水平的气道压力，提供呼吸动力支持，扩张气道，减少呼吸功耗，改善肺组织的顺应性，能够部分或者全部取代呼吸肌肉做功，缓解呼吸肌疲劳，从而改善通气和换气功能，改善动脉血气。本研究发现，家庭长期无创通气与噻托溴铵、舒利迭联合治疗重度COPD稳定期患者发现，患者的mMRC评分、6MWT、SGRQ评分、肺功能及血气均较单纯噻托溴铵、舒利迭治疗明显好转，提示实验组研究对象临床症状减轻，运动耐力明显改善，生活质量明显提高，且肺功能恶化减慢，与相关文献［18-19］研究一致。
综上所述，除药物治疗、营养支持、氧疗外，开展家庭长期无创通气是一项积极治疗重度COPD稳定期患者的重要措施，对于延缓患者肺功能恶化、改善临床症状及患者生活质量具有重要作用，但家庭长期无创通气也存在漏气、胃胀气、消毒不及时等不足，因此在使用过程应注意。因此，家庭长期无创通气联合噻托溴铵、舒利迭治疗重度COPD稳定期患者，能明显改善患者的肺功能，提高患者生活质量，疗效显著，为重度COPD稳定期的治疗提供了新思路。
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The curative effect analysis of long-term home noninvasive positive pressure ventilation combined with tiotropium brom ide and seretide in treatment of patients with severe COPD in stable period
XU Jian-qiang　DAIYue　FENG Juan　CAO Nian　DAI Li-li YUAN Xia
1.Department of Respiratory Medicine，the Third Clinical Hospital of Three Gorges University Gezhouba Group Center Hospital in Hubei Province，Yichang　443002，China
［Abstract］Objective To observe the effect of long-term home noninvasive positive pressure ventilation combined with tiotropium bromide and seretide in treatment of patients with severe stable COPD.Methods 178 cases of severe stable COPD patients discharge in our department of respiratory from January 2011 to June 2014 were selected as the research object and divided into control group and experimental group，with 89 cases in each group，patients in two groups were discharged from the hospital after using the general treatment in stable period，on basis of general treatment，patients in the experimental group were treated with long-term home noninvasive positive pressure ventilation combined with tiotropium bromide and seretide，and patients in the control group were treated with tiotropium bromide and seretide.Patientswere followed up for 1 year，and the respiratory function，blood gas analysis，times of hospitalization，sixminutes walk test（6MWT）.St.George life quality（SGRQ）score，Modified Version of the British Medical Research Council Respiratory Questionnaire　（mMRC）of discharged from the hospital and 1 years followed-up were observed and compared.Results ThemMRC scores，6MWT，SGRQ score，times of hospitalization in the experimental group were significantly lower than those in the control group　（P＜0.05）；The lung function and PaCO2，PaO2in the experimental group was significantly improved，and the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Long-term home noninvasive positive pressure ventilation combined with tiotropium bromide and seretide can effectively improve the pulmonary function of patientswith severe COPD in stable period，significantly improve blood gas and the quality of life，less times of hospitalization，which isworthy of clinical promotion.
［Key words］Chronic obstructive pulmonary disease；Noninvasive positive pressure ventilation；Tiotropium bromide；Seretide

［中图分类号］R563.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0031-05
（收稿日期：2016-06-26本文编辑：方菊花）
［作者简介］许建强（1981-），学士，主治医师，主要研究方向：慢性阻塞性肺疾病