外伤性脾破裂临床治疗决策的相关因素影响研究
汪建勇　周志洪　张海燕
江西省上饶市铅山县人民医院，江西铅山　334500
［摘要］目的 探讨影响外伤性脾破裂临床治疗决策的相关因素。方法 选取2012年3月～2015年9月我院收治的139例外伤性脾破裂患者，应用Logistic回归分析对影响治疗方案制定的因素进行分析。结果 受伤原因、脉搏、出血量、腹腔穿刺、损伤分级以及是否合并脏器损伤均与治疗方案的选择密切相关；而患者的性别、入院时间与治疗方案的选择差异无统计学意义。保守治疗患者55例均为Ⅰ级、Ⅱ级患者，占总例数的39.6%（55/139），手术患者共84例，占总例数的60.4%（84/139），其中Ⅰ级、Ⅱ级患者脾切除率为47.6%（50/105），Ⅲ级、Ⅳ级患者全脾切除率100.0%；手术治疗成功率90.8%，保守治疗成功率89.1%，差异无统计学意义（P＞0.05），保守治疗外伤性脾硬裂的成功率较高，接近手术治疗成功率。结论 外伤性脾破裂目前仍以全脾切除为主，根据受伤原因、脉搏、出血量、腹腔穿刺、损伤分级以及是否合并脏器损伤等因素选择保脾手术或非手术治疗也是较安全、有效的治疗方法。
［关键词］外伤性脾破裂；手术；保守治疗；因素
外伤性脾破裂较为常见，占全部腹部外伤的40% ～50%，若不及时治疗，严重威胁患者的生命安全［1］。研究［2］显示，脾脏破裂病情危重，死亡率高达3%～23%，因此及时诊断并给予恰当的治疗尤为重要。脾切除是治疗脾破裂的传统术式，随着对脾脏生理作用和免疫功能研究的不断深入，无脾患者中约5%会并发败血症，且死亡率高达70%，因此近年来脾切除术逐渐减少。随着医学诊疗技术的不断发展，保脾手术治疗日益受到人们的重视，但也有学者［3-4］认为，保守治疗可能增加住院时间和治疗费用，且继发感染和延迟脾破裂的风险增加，因此选择恰当的治疗方案就显得十分必要。本文选取139例外伤性脾破裂患者为研究对象，对影响外伤性脾破裂临床治疗决策的相关因素进行研究和评价，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2012年3月～2015年9月我院收治的139例外伤性脾破裂患者，男89例，女50例；年龄16～71岁，平均（42.32±3.25）岁。所有患者均因外伤造成不同程度的腹部闭合伤致脾破裂，其中高处坠落伤69例，交通事故伤49例，打击伤15例，刀伤6例。139例患者中55例合并其他脏器损伤，余为单纯脾破裂。入院时间39min～3.1 h，其中＜2 h 92例，≥2 h 47例，平均（1.9±0.8）h；脉博89～156/min，其中＜100次/min者91例，≥100次/min者48例；出血量700～1800ml，其中≤1500ml者102例，＞1500 ml者37例；腹部穿刺阳性者86例，阴性者53例。脾破裂CT分级：Ⅰ级79例，Ⅱ级26例，Ⅲ级17例，Ⅳ级17例。139例患者中手术治疗84例，其中75例行全脾切除术，6例行部分脾切除术，3例行脾修补术。55例患者采取保守治疗，包括对症支持治疗，卧床休息，禁食，ICU监护等，密切观察患者病情改善情况，病情恶化时立即紧急处理。
1.2　排除标准
①年龄14岁以下者；②自发性脾损伤者；③医源性脾损伤者；④因病理脾进行手术者。
1.3　疗效标准
依据第六届全国脾脏外科学学术研究会中的相关标准制订［5］。显效：病情好转，治疗期间未见并发症，痊愈出院，且基本恢复正常生活、工作和学习；有效：病情好转，但治疗期间发生出血等症状，经治疗后缓解；无效：症状及体征未见改善，甚至加重；死亡。治疗成功率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4　统计学处理
采用SPSS 18.0软件包对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic进行危险因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两种治疗方案的效果比较
手术治疗成功率为90.8%，保守治疗成功率为89.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。保守治疗患者中有3例患者治疗过程中病情恶化，转手术治疗，经手术治疗后痊愈出院。
表1　两种治疗方案的效果比较（n）
2.2　影响治疗方案选择的单因素分析
受伤原因、脉搏、出血量、腹腔穿刺、损伤分级以及是否合并脏器损伤均与治疗方案的选择密切相关，而患者的性别、入院时间与治疗方案的选择无相关性（表2）。
表2　影响治疗方案选择的单因素分析［n（%）］
2.3　影响治疗方案选择的多因素Logistic回归分析
采用Logistic多因素进行危险因素回归分析发现，受伤原因、脉搏、腹腔穿刺、损伤分级、是否合并脏器损伤以及出血量会影响治疗方案的选择（表3）。
表3　影响治疗方案选择的多因素Logistic回归分析
2.4　 CT分级与治疗方法的选择
保守治疗患者55例均为Ⅰ级、Ⅱ级患者，占总例数的39.6%（55/139），占Ⅰ级、Ⅱ级例数的52.4%（55/ 105）；手术患者共84例，占总例数的60.4%（84/139），其中Ⅰ级、Ⅱ级患者脾切除率为47.6%（50/105），Ⅲ级、Ⅳ级患者全脾切除率100.0%，且2例死亡患者均为Ⅳ级损伤（表4）。
表4　CT分级与手术方案的选择（n）
3　讨论
20世纪70年代初期，由于医疗条件及医疗水平差，脾破裂诊断困难，脾切除是唯一的治疗方法。随着临床医学的不断发展，近年来，普外科临床上对于外伤性脾破裂的治疗经验愈加丰富，保守治疗逐渐受到重视，但保守治疗的安全性一度受到医学界人士的质疑。曾有报道［6-8］指出，即使保守治疗可以保留脾脏，但存在诸多并发症，若治疗失败，后果极其严重。因此，选择适宜的治疗方案成为普外科临床中的新挑战。
3.1　影响治疗决策的主要影响因素
本次研究中，受伤原因、脉搏、出血量、腹腔穿刺、损伤分级以及是否合并脏器损伤均与治疗方案的选择密切相关，并经多因素Logistic回归分析证实。其中出血量较多、腹腔穿刺呈阳性、损伤分级Ⅲ～Ⅳ级、合并脏器损伤等采用手术治疗的比例更高，故出血量、腹腔穿刺、损伤分级、合并脏器损伤是影响治疗决策的主要影响因素，而患者性别、入院时间在本次调查中差异无统计学意义。
3.2　损伤程度对治疗方法的影响
脾损伤程度一般分为四个级别，患者脾损伤的级别越高，手术比例越高，本研究中，Ⅳ级患者全脾切除率100%，且2例死亡患者均为Ⅲ级、Ⅳ级损伤。临床研究［9-12］表明，脾损伤级别在3级以上的患者，医护人员建议其行脾切除术方法治疗，主要是由于这一类患者由于脾损伤情况比较严重，生命安全受到较大威胁，存在比较严重的血流动力学改变，随时存在生命危险，脾切除术能够在最短的时间内控制患者病情发展，稳定患者血流动力学，对于保证患者的生命安全具有重要意义。
3.3　保守治疗体会
本研究中，保守治疗外伤性脾硬裂的成功率较高，接近手术治疗的成功率。本组55例保守治疗患者中，有3例中转手术治疗，无死亡病例发生。综合临床经验和相关报道，我们对保守治疗外伤性脾破裂的体会如下：一是对患者强调绝对卧床的重要性，避免再次出血发生；二是患者要禁食，胃肠减压，维持有效的血液循环，给予抗生素对症处理；三是由于外伤性脾破裂病情凶险，必须严密监测病情及生命体征，定期复查B超及CT。
3.4　治疗方案的选择
本研究中，手术方法仍以全脾切除为主，84例手术患者Ⅰ级、Ⅱ级患者全脾切除率为47.6%，而Ⅲ级、Ⅳ级患者全脾切除率达100.0%。近几年来，国内外学者就脾脏解剖、免疫功能及生理不断深入研究，提出了保脾手术治疗和非手术治疗，且这两种方法在临床中应用广泛。采用保脾治疗方式，有效地避免了远期术后并发症发生。经过保脾处理多数闭合性脾损伤，降低了脾切除后发生凶险性感染的可能［13］。目前，保留脾脏功能的方法有很多种，包括动脉栓塞术、部分脾切除术及脾修补术等，但从目前脾修补术与栓塞术来看，无法将脾切除术完全代替，受到医生技术水平、临床经验、患者病情和医院硬件设备等诸多因素的影响。对于脾脏损伤小的患者来说，可以采取保守治疗或者脾修补治疗。不规则脾脏切除与规则脾脏切除是脾脏部分切除术的两种类型。脾脏不规则部分切除多用于治疗外伤性脾破裂患者。在外科工作平台日益完善、新设备不断应用的情况下，提高了止血的可靠性和安全性［14-16］，避免了传统治疗过程中单一的缝合、结扎和切开等工作的开展，使得脾脏不规则部分切除术在脾脏破裂治疗中的应用越来越广泛。
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Research of relevant factor of clinical judgment in treatment of traumatic sp lenic rupture
WANG Jian-yong ZHOU Zhi-hong ZHANG Hai-yan
Qianshan County People′s Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province，Qianshan　334500，China
［Abstract］Objective To study the related factors influencing clinical judgment in treatment of traumatic splenic rupture.Methods 139 cases of traumatic spleen rupture treated in our hospital from March 2012 to September 2015 were selected，and the factors influencing the treatment plan were analyzed by Logistic regression analysis.Results Causes of injuries，pulse，amount of bleeding，abdominal puncture，injury classification and whether complicated with organ injury were closely related with therapeutic scheme；while themulti factor Logistic regression analysis confirmed that the difference of gender，hospitalization time and treatment scheme was not statistically significant.55 cases in conservative treatment patientswere gradeⅠ，gradeⅡpatients，accounting for 39.6%　（55/139），84 cases surgical patients accounted for 60.4%　（84/139），spleen excision rate was 47.6%in patientswith gradeⅠandⅡ，100.0%in patientswith gradeⅢandⅣ；Success rate of surgical treatmentwas 90.8%，success rate of conservative treatment with 89.1%，the difference was not statistically significant（P＞0.05），success rate of conservative treatment for traumatic splenic rupture was higher，close to success rate of surgical treatment.Conclusion The whole spleen resection ismain therapeutic method of traumatic splenic rupture，and operation protecting spleen or nonoperative treatment is a safe and effectivemethod of treatment according to causes of injuries，pulse，amount of bleeding，abdominal puncture，injury classification，whether complicated with organ injury and other factors.
［Key words］Traumatic splenic rupture；Opration；Conservative treatment；Influence

［中图分类号］R657.6+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0028-04
（收稿日期：2016-07-06本文编辑：方菊花）
［基金项目］江西省上饶市社会发展领域第三批科技指导计划项目（20153CZD03）