不同胰管内置管引流方式在胰十二指肠切除术中的应用效果
赵明勋1 张文智2 冷建军2
1.吉林省图们市人民医院外科，吉林图们 133100；2.解放军总医院肝胆外科，北京 100853
［摘要］目的 分析胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）中胰管内置管内、外引流方式与术后胰瘘、胆漏、腹腔出血、腹腔感染等并发症发生的关系，并探讨发生胰瘘后的处理方法。方法 选取2013年5月～2015年1月在解放军总医院行PD术中胰管内放置引流管引流的81例患者作为研究对象，根据胰管引流方式的不同分为A组（49例）和B组（32例），A组采用胰管内置管内引流方法，B组采用胰管内置管外引流方法，比较两组术后胰瘘、胆漏、腹腔出血、胃瘫、腹腔感染、切口并发症和乳糜漏等并发症发生率。结果 A组的手术时间显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的术前谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白水平及术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后胰瘘、胆漏、腹腔出血、腹腔感染等各种并发症发生率与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 胰管内引流方式较胰管外引流更简便，节省手术时间。术中细致的操作和术后充分的引流是降低术后并发症发生率、死亡率，安全度过围术期的关键所在。
［关键词］胰十二指肠切除术；胰管引流；胰瘘
胰十二指肠切除术 （pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、胆总管下段癌、壶腹部周围癌的主要手术方法。其中胰空肠吻合口漏是该手术最常见、最危险的并发症之一，一旦发生可直接影响患者的预后，发生胰瘘后的病死率＞40%［1-2］。胰管内置引流管引流是减少胰瘘的重要措施之一，不同胰管内置管引流方式，哪种在防止PD后并发症发生上更具优势观点不一。本研究回顾性分析行PD术中胰管内置管引流，在胰瘘、胆漏、腹腔出血、腹腔感染等方面进行比较，并探讨发生胰瘘后的处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5月～2015年1月解放军总医院行PD术中胰管内放置引流管引流的81例患者，根据胰管引流方式不同分为：胰管内引流组（A组）49例和胰管外引流组（B组）32例。A组中男25例，女24例；平均年龄（57.1±10.3）岁。B组中男19例，女13例；平均年龄（58.5±9.3）岁。两组的平均年龄，术前转氨酶、胆红素、白蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后病理类型：壶腹癌13例，胰头癌11例，胰十二指肠交界处中分化腺癌1例，十二指肠乳头腺癌26例，乳头黏液腺癌1例，乳头神经内分泌癌3例，乳头及壶腹部癌7例，乳头部管状-绒毛状腺瘤癌变2例，十二指肠腺癌3例，胰十二指肠恶性间质瘤2例，神经内分泌癌4例，神经内分泌肿瘤2例，胰胆管中分化腺癌1例，胆管下段管状腺瘤不典型增生1例，胰头部实性假乳头状肿瘤伴大片坏死2例，胰腺交界性导管内乳头状腺瘤1例，胰腺交界性黏液性囊腺瘤1例。
1.2 方法
A组：胰肠吻合时在后壁的中点追加一针留作胰管固定线。继续完成前壁缝合后，在胰管内插入支撑管，依次打结前壁缝合线，最后打结预留支撑管固定线固定。支撑管远端超过胆肠吻合口约10 cm，留置在小肠内。
B组：将胰管支撑管置入空肠经盲襻引出并双荷包缝合固定，然后追加缝合数针隧道式包埋胰管引流管，防止术后消化液漏出。将引出体外的胰管引流管妥善固定于腹壁，避免不经意的滑脱。
1.3 观察指标
对两组术后发生胰瘘、胆漏、腹腔出血、腹腔感染、切口并发症、乳糜漏等的发生率进行比较。
1.4 判定标准
胰瘘的诊断标准为腹腔引流液中淀粉酶＞正常血清淀粉酶的3倍、引流量每日＞50ml连续＞3 d者。胆瘘的诊断标准为手术24 h后腹部引流管引流出富含胆汁的液体＞50ml，经放射学或再经手术证实者。腹腔或消化道出血的诊断标准为24 h通过腹腔引流管或消化道失血，使血红蛋白浓度降低＞20 g/L或＜80 g/L，需补血＞2 U者。腹腔感染：感染发生为术后4 d以后持续＞2 d的全身炎症反应综合征或腹腔引流液细菌培养阳性者。胃瘫的诊断标准为术后胃肠减压＞10 d者。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 PD术后的并发症
本组81例患者共发生胰瘘19例（23.5%），胆漏8例（9.9%），腹腔出血5例（6.2%），胃瘫11例（13.6%），腹腔感染2例（2.47%），切口并发症16例（19.8%），乳糜漏2例（2.5%），无一例死亡病例。
2.2 两组术前各项指标和术后各种并发症的比较
两组术前谷丙转氨酶、术前总胆红素、术前血清白蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术中失血量比较，差异无统计学意义（t=1.90，P＞0.05）；而A组手术时间低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组各项指标及术中失血量、手术时间的比较
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2.3 两组术后并发症的比较
两组术后胰瘘、胆漏、腹腔出血，胃瘫、腹腔感染、切口并发症、乳糜漏等的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 两组术后并发症的比较（n）
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3 讨论
自1935年Whipple首例PD成功以来，术式几经改良，已越来越趋于标准化。目前PD围术期的病死率已经下降至＜5%，但仍有较高的并发症发生率，文献报道为0%～25%［3］。其中胰肠吻合是整个手术的关键环节，与胰肠吻合相关的并发症带来的后果有时是严重的，甚至是致命的。本资料统计胰瘘发生率为23.5%，无死亡病例。
本组资料显示两组术中失血量比较差异无统计学意义，但手术时间有显著性差别。外引流组把胰管内置管从空肠盲襻引出固定，再从腹壁戳孔引出，相对于内引流组手术时间延长。
胰腺质地软、直径＜3mm是胰瘘高危因素已被共识［4-6］。胰肠吻合方式对术后胰瘘也起到重要作用。因此为了减少胰瘘发生，临床学者尝试各种吻合方法，如胰腺空肠端端、端侧套入式吻合术、改良端侧吻合术、胰管空肠黏膜吻合术、捆绑式胰肠吻合术等［7-10］。如果术中能找到主胰管，直径＞3 mm时，胰管内置引流管引流是目前公认的减少胰瘘的重要措施之一。胰管内置管能起支撑作用，便于胰液的充分引流，起减压作用，避免胰管内压力增高导致破裂或胰酶激活；可避免胰管的瘢痕性狭窄，有利于保持胰腺的内外分泌功能。在胰管内置管内引流还是外引流，哪种方式更优异存在不同意见。有文献［11-14］报道术中留置胰肠支撑管组较未留置胰肠支撑管组术后胰瘘发生率为低，主张留置胰肠支撑管外引流能有效降低PD术后胰瘘的发生。本研究提示胰管支撑管内引流和外引流在胰瘘发生上差异有统计学意义，与向颖等［12-15］的报道一致。在胆漏、腹腔出血、胃瘫、腹腔感染、切口并发症等的发生上胰管支撑管内引流和外引流组间差异也无统计学意义。内引流时胰管支撑管超过胆肠吻合口10 cm，可有效避免胰液被胆汁激活，腐蚀吻合口造成胰漏、胆漏等的发生。
与胰管内置管内引流相比，胰管内置管外引流手术时间长，而且因胰管支撑管质软纤细（2～3 mm），胰管外引流后连接各种引流装置困难使护理变得繁琐，同时引出体外后因使用腹带位置窜动、体位、下床活动等原因使引流管易扭曲、打折和阻塞，导致引流不畅、胰管内压增高，影响胰腺内外分泌功能，增加胰瘘、胰腺炎等风险。笔者见到一例患者术后3 d胰管外引流量突然减少，仔细检查后发现胰管扭曲被阻塞，虽然及时给予纠正，但扭曲的引流管已变形，受材质影响容易返回到扭曲状态，每天给予纠正使其保持通畅，但还是引流量不多，最后发生胰瘘。另外大量的胰液外引流 （每天500～1300ml）很容易导致水电解质、酸碱平衡紊乱，甚至出现有效血容量不足和营养物质吸收障碍等。所以笔者主张采用胰管置管内引流方式更有优势，与Puppala等［16］的观点一致。
PD术后发生胰瘘、胆漏等并发症时，充分的引流是防止病情恶化、患者能否顺利恢复的最重要措施，但术后引流管容易被血凝块、创面渗出的胶胨样坏死组织等堵塞，导致引流不畅。因此，董家鸿［17］主张术后吻合口周围放置双套管，并且双套管内插入Nelaton管作为内套管，以10 cmH2O负压持续吸引3～4 d，以免液体潴留。当发现引流不畅时也可以在超声或CT引导下行腹腔积液穿刺引流术。笔者认为与冲洗引流方法比较它能使创面保持在相对干燥环境中，防止因冲洗压力大使炎性或脓性积液向周围扩散，从而减少对全身的影响。这种置管引流方式管子细（10F引流管），患者痛苦少，护理方便，可根据病情反复多次穿刺，既达到有效引流的目的，又能避免穿刺时损伤内脏器官弊端，方便、实用，值得推广应用。
发生胰瘘、胆漏等并发症时充分引流的同时，控制感染、营养支持、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱都是不可或缺的重要措施。马炳奇等［18］报道术后长期低蛋白血症（术后第1、3、7天血清白蛋白的平均值及最低值＜28 g/L）与术后早期并发症发生有关，影响时间主要在术后7 d内，因此术后积极纠正低蛋白血症在并发症治疗中同样具有非常重要的临床意义。
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Clinical effects of different pancreatic duct drainage in pancreaticoduodenectomy
ZHAOMing-xun1ZHANGWen-zhi2LENG Jian-jun2
Department of Surgery，People′s Hospital of Tumen City in Jilin Province，Tumen 133100，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China
Department of Surgery，People′s Hospital of Tumen City in Jilin Province，Tumen 133100，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China
［Abstract］Objective To analyze the correlations of different pancreatic duct drainage （external vs internal）with postoperative complications including pancreatic fistula，biliary fistula，intraperitoneal hemorrhage and infection，and explore treatment strategy for pancreatic fistula.Methods 81 cases who received pancreatic duct drainage in pancreaticoduodenectomy in the General Hospital of PLA from May 2013 to January 2015 were selected and divided into group A（n= 49）and group B （n=32），receiving internal and external drainage respectively.The rates of complicationswere compared including pancreatic fistula，biliary fistula，intraperitoneal hemorrhage，gastroplegia，infection，incision complications and chylous fistula etc.Results The time of operation in group A was shorter than that in group B with statistical significance （P＜0.05）.The levels of alanine transaminase，total bilirubin and albumin before surgery，as well as intraoperative blood loss between two groups showed no significant differences（P＞0.05）.The rates of postoperative complications including pancreatic fistula，biliary fistula，intraperitoneal hemorrhage and infection in group A were not significantly different from those in group B （P＞0.05）.Conclusion Internal pancreatic duct drainage is simpler and spends less time than that of external drainage.Careful operation and complete drainage after opration are essential for reducing the rates of postoperative complication and death rate，safely spenting perioperation.
［Key words］Pancreaticoduodenectomy；Pancreatic duct drainage；Pancreatic fistula
［中图分类号］R657.5［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0025-03
（收稿日期：2016-06-17本文编辑：方菊花）