腰硬联合麻醉应用于临产孕妇的分娩镇痛效果及其对妊娠结局的影响
吴东鹏1 张雁翔1 林更生2
1.广东省揭阳市榕城区妇幼保健院手术室，广东揭阳 522000；2.广东省揭阳市榕城区中心医院外一科，广东揭阳 522000
［摘要］目的探讨腰硬联合麻醉在初产妇分娩镇痛中的效果及其对妊娠结局的影响。方法 选取我院2013年12月～2015年11月接诊的200例初产妇作为研究对象，将未进行分娩镇痛的50例初产妇作为对照组，将实行腰硬联合麻醉分娩镇痛的150例初产妇作为观察组，并按照随机数字表法分为Ⅰ组（50例）、Ⅱ组（49例）、Ⅲ组（51例），三组产妇宫口分别开至1、2、3 cm时，实施麻醉镇痛处理。比较四组的VAS评分、产程、缩宫素使用率、分娩结局。结果Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组各时段的VAS评分显著低于对照组，Ⅰ组、Ⅱ组各时段的VAS评分显著低于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的第一产程时间显著短于对照组，Ⅰ组、Ⅱ组的第一产程时间显著短于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的缩宫素使用率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的产妇满意评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的剖宫产率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 使用腰硬联合麻醉对初产妇进行分娩镇痛可显著缩短第一产程，降低剖宫产率，镇痛效果更好，产妇满意评分更高。
［关键词］腰硬联合麻醉；分娩镇痛；妊娠结局
产妇在分娩时承受着十分剧烈的疼痛，这对产妇的生理和心理有巨大影响，有些产妇因畏惧疼痛而放弃自然分娩。数据显示，发达国家约85%的产妇使用分娩镇痛，而我国却不到1%，因此大力施行分娩镇痛是降低剖宫产率的首选方法［1］。近几十年来，随着医学科技的进步和经济能力的提高，人们对分娩时的要求也随之提高，在确保母婴安全的前提下还要尽量减轻产妇的分娩疼痛［2］。有研究［3］显示，应用腰硬联合麻醉进行分娩镇痛具有很好的效果，而产妇分娩疼痛得到缓解后，可以在很大程度上降低产妇的能量消耗，在分娩时其能够配合医护人员进行屏气用力，可显著提高产妇对自然分娩的信心，从而降低我国的剖宫产率。目前还未找到对产妇实行镇痛的最有利时间，本研究分别讨论了宫口开大至1、2、3 cm时进行腰硬联合麻醉的镇痛情况和其对产妇妊娠结局的影响，然后与未进行分娩镇痛的初产妇进行对比，旨在探讨腰硬联合麻醉对产妇分娩时的镇痛效果和最有利时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年12月～2015年11月我院妇产科收治的200例临产初产妇作为研究对象，全部产妇均为单胎头位初产妇，妊娠37～42周，平均（39.16± 1.04）周；年龄17～39岁，平均（26.13±4.65）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准，均在患者知情同意下进行，且患者均签署知情同意书。排除标准：不能使用腰硬联合麻醉的产妇；胎儿头盆不称、产妇产道异常以及患有妊娠糖尿病、高血压产妇；有严重的肝、肾功能障碍患者；有精神病史的患者。将实行腰硬联合麻醉进行分娩镇痛的150例初产妇作为观察组，并按照随机数字表法分为Ⅰ组（50例）、Ⅱ组（49例）、Ⅲ组（51例），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别在产妇宫口开至1、2、3 cm时进行镇痛；没有进行分娩镇痛的50例初产妇作为其对照组。四组的年龄、孕期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予常规处理，检测血压、脉搏、心电图和胎心变化，等宫口开至10 cm时，对产妇外阴消毒准备分娩。
观察组（当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组产妇宫口分别开至1、2、3 cm时）使用腰硬联合麻醉进行分娩镇痛，产妇取左侧卧位，用L2～3硬膜外腔进行穿刺，注入麻药（用生理盐水稀释2mg罗哌卡因至2ml），稍微退出点针管，在硬膜外腔连接自控镇痛泵。泵内药物根据产妇情况追加，5ml/次，等宫口开至10 cm时停用镇痛泵，对产妇外阴消毒准备分娩。
1.3 观察指标
观察并记录各组的产程、缩宫素使用率、分娩方式、VAS评分［4］（反映产妇的疼痛情况，评分在0～10分之间，分值越高，疼痛越剧烈）以及产妇满意评分［5］（在产后24 h内发给产妇满意度调查表，记录评分）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分率表示，且对多组数据R×C表计数资料进行χ2检验，计量资料以
表示，多组数据比较采用F检验，4个样本均数两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，多组数据比较采用F检验，4个样本均数两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 各组分娩中不同时段VAS评分的比较
Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组各时段的VAS评分均显著低于对照组，Ⅰ组、Ⅱ组各时段的VAS评分显著低于Ⅲ组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。Ⅰ组与Ⅱ组各时段的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 各组分娩中不同时段VAS评分的比较
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与对照组比较，*P＜0.05；与Ⅲ组比较，#P＜0.05
2.2 各组产程、产妇满意评分以及缩宫素使用率的比较
Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的第一产程时间显著短于对照组，Ⅰ组、Ⅱ组的第一产程时间显著短于Ⅲ组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组的第一产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。四组的第二产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的产妇满意评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的缩宫素使用率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 各组产程、产妇满意评分以及宫缩素使用率的比较
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与对照组比较，*P＜0.05；与Ⅲ组比较，#P＜0.05
2.3 各组分娩方式的比较
观察组的剖宫产率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组各组内的分娩方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3 各组分娩方式的比较［n（%）］
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与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
分娩疼痛可对产妇（尤其是初产妇）的生理和心理造成巨大压力，部分产妇因恐惧或承受不了分娩疼痛最终选择了剖宫产，导致我国剖宫产率逐年上升［6］，国内剖宫产率约占分娩方式总数的1/3。随着科技水平的升高，更多的产妇选用了无痛分娩［7］。目前，对实施分娩镇痛的最佳时间尚有争议，大部分学者仍坚信在潜伏期（宫口开至＜3 cm）进行分娩镇痛会不利于产程，提倡在活跃期（宫口开至＞3 cm）进行分娩镇痛，但是从潜伏期到活跃期一般耗时8～9 h，很多产妇因难以忍受分娩时的剧烈疼痛而放弃自然分娩，致使剖宫产率提高［8］。
分娩镇痛的原理是阻碍刺激传入和神经传出而减少疼痛，从而减少应激反应和产妇的耗氧量，这有利于提高阴道的助产能力［9］。最佳的无痛分娩既要完全抑制产妇的痛觉神经，又不能阻碍产妇的运动神经，以避免生产对腹肌、肛提肌收缩能力造成不良影响［10］。腰硬联合麻醉具有用药少、起效快、镇痛完全等优点，是目前国内外使用最高的麻醉方法［11-12］。分娩疼痛会对母婴造成一定损害，因此实施镇痛是非常必要的。研究［13-14］显示，分娩时使用腰硬联合麻醉镇痛能减轻产妇的应激反应，消除产妇的不良情绪，改善神经的调控作用，使子宫收缩趋于规律，肌肉更加放松，可以加速胎头下降和宫口扩张，从而缩短产程。腰硬联合麻醉通过向椎管内给药的方法，能够快速实现镇痛效果。相关研究表明，分娩镇痛会抑制宫缩反应，而宫缩抑制可对胎儿造成不良影响［15］，这与本研究行分娩镇痛的产妇缩宫素使用率显著高于未镇痛者结果一致。
腰硬联合麻醉向产妇椎管内给药能够起到快速镇痛效果，可以减小宫口的张力并松弛盆腔肌和阴道肌，减小分娩阻力。腰硬联合麻醉既达到了镇痛效果，又能避免连续供药时因个体差异而造成的药物用量过度［16］。本研究中，观察组与对照组相比，其麻醉起作用的时间和第一产程均明显减少，镇痛总有效率明显升高，剖宫产率和不良反应发生率均明显降低，且对母婴无不良影响，提示潜伏期进行腰硬联合麻醉是绝对可行的。此外，本研究结果显示，潜伏期实施镇痛的产妇和没有实施分娩镇痛的产妇产后24 h产妇满意度评分相比较，子宫宫口开大1 cm时的评分最高，即表明对产妇实施镇痛越早，满意度评分就越高。
综上所述，使用腰硬联合麻醉对初产妇进行分娩镇痛能够明显减少产妇的不适情况和不良情绪以及手术创伤，使产妇更加配合治疗，有效加速子宫收缩，缩短产程，降低剖宫产率，对母婴无不良影响，且宫口开至1～2 cm时进行镇痛效果最好，安全性高，产妇满意评分更高。
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App lication effect of combined spinal epidural anesthesia in pregnant women of labor analgesia and its influence on the outcome of pregnancy
WU Dong-peng1ZHANG Yan-xiang1LINGeng-sheng2
1.Operation Room，Maternal and Child Health Care Hospital of Rongcheng District of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China；2.Department of the First Surgery，Central Hospital of Rongcheng District of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China
1.Operation Room，Maternal and Child Health Care Hospital of Rongcheng District of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China；2.Department of the First Surgery，Central Hospital of Rongcheng District of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China
［Abstract］Objective To explore the application effect of combined spinal epidural anesthesia （CSEA）in pregnant women of labor analgesia and its influence on the outcome of pregnancy. Methods 200 primipara from December 2013 to November 2015 in our hospital were selected as the research group，50 primiparae unenforced labor analgesia was selected as the control group，150 primiparae implemented CSEA labor analgesiawere selected as the observation group. The observation group was divided into groupⅠ （50 cases），groupⅡ （49 cases），groupⅢ （51 cases）according to the random numbers tablemethod.When the uterinemouth in the three groups of pregnantwomen was opened to 1，2，3 cm，the anesthesia and analgesia was implemented.The VAS score，birth process，oxytocin use rate，delivery outcome was compared among the four group.Results The VAS score of each period in groupⅠ，groupⅡ and groupⅢ was lower than that in the control group，the VAS score of each period in groupⅠ，groupⅡwas lower than that in groupⅢ，with significant difference （P＜0.05）.The first birth time of groupⅠ，groupⅡ and groupⅢ was shorter than that of the control group，the first birth time of groupⅠ，groupⅡwas shorter than that of groupⅢ，with significant difference （P＜0.05）.The utilization rate of oxytocin in groupⅠ，groupⅡand groupⅢwas higher than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）.The scores ofmaternal satisfaction in groupⅠ，groupⅡand groupⅢwas higher than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）.The cesarean section rate of the observation group was lower than that of control group，with significant difference （P＜0.05）.Conclusion The use of CSEA for labor analgesia can significantly shorten the first labor process，reduce the cesarean section rate，analgesia effect are better，and the maternal satisfaction score is higher.
［Key words］Combined spinal epidural anesthesia；Labor analgesia；Pregnancy outcome
［中图分类号］R614［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0108-03
（收稿日期：2016-06-30本文编辑：祁海文）