侧入法腰硬联合麻醉在高龄患者下肢手术中的应用效果
肖遥　常青　张真真
河南省骨科医院麻醉科，郑州　471000
［摘要］目的 探讨侧入法腰硬联合麻醉在高龄患者下肢手术中的应用效果。方法 选取2015年1～12月在我院行下肢手术的80例75岁以上高龄患者作为研究对象，随机分成A组和B组，各40例。A组采用侧入法，B组采用直入法。比较两组的穿刺时间、穿刺次数、成功率、麻醉起效时间、穿刺损伤与相关并发症的发生率。结果 A组的穿刺时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的穿刺成功率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的一次、二次、三次穿刺成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的患侧先于健侧起效例数所占比例显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的穿刺后腰背痛发生率低于B组，疼痛持续时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 侧入法腰硬联合麻醉穿刺在高龄患者中的应用效果显著，穿刺时间短，穿刺成功率高，穿刺后腰背痛发生率低，值得临床推广应用。
［关键词］侧入法；高龄；腰硬联合麻醉；下肢手术
老年人由于骨质疏松、行动能力下降易出现骨与关节的损伤而接受手术治疗，其中高龄患者由于各器官功能衰减，器官储备功能减退，代偿能力差，对麻醉和手术的耐受能力弱，且合并心肺脑疾病，心血管调节功能差，因而不宜选择全身麻醉［1］。腰硬联合麻醉具有全身用药少、起效迅速、麻醉效果确切的优点，可应用于高龄患者骨科手术，安全可行［2-3］，是老年人下肢手术中常用的麻醉方式。椎管内麻醉有直入法与侧入法两种经典的穿刺路径，侧入法穿刺在成功率上明显高于直入法，更具优势［4］，本研究旨在探讨侧入法与直入法两种入路在高龄患者下肢手术椎管内穿刺麻醉中的应用效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2015年1～12月在我院行下肢手术的80例75岁以上高龄患者作为研究对象，其中男51例，女39例；体重指数16～25 kg/m2；麻醉风险评级Ⅱ～Ⅲ级；髋部手术47例，股骨手术39例，胫骨3例，跟骨1例；手术时间20～150min；无强直性脊柱炎、腰椎骨折感染、脊髓损伤等腰椎穿刺禁忌证。将入选患者随机分为A组和B组，各40例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　麻醉方法
术前常规停用阿司匹林类抗血小板药物1周以上，手术前一日停用低分子肝素，检查凝血功能正常后施行腰硬联合麻醉。患者入室后常规实施心电监护，建立静脉通道，将患者转运至手术床，患肢朝上侧卧位，牵引，妥善放置患肢以避免患者疼痛，健肢屈髋屈膝勾头双手抱膝，使腰椎后弓尽量暴露棘突间隙，选择L2～3或L3～4间隙穿刺。A组采用侧入法，取正中线患侧1.0～1.5 cm与后中线平面成10°～30°角对准棘突间孔穿刺。B组取后正中线棘突间隙中点垂直穿刺［5］，穿刺成功后，针内回抽见脑脊液后缓慢给予等比重的0.75%盐酸罗哌卡因1.0～1.5ml，给药完毕后退出腰麻针，置入硬膜外导管，调整麻醉平面至T10平面以下［6］。所有患者麻醉均由同一高年资麻醉医生操作完成。
1.3　观察指标
记录从穿刺针刺入皮肤开始至腰麻针流出脑脊液的时间、穿刺的次数、感觉与运动起效时间与起效顺序、神经异感、硬膜外置管困难、硬外针穿破硬脊膜比率。以细棉签擦拭足背与手臂以鉴别感觉减退时间，以细针头针刺足背皮肤记录痛觉消失时间，嘱患者进行健侧直腿抬高试验以记录下肢运动功能减退时间，手术切皮时记录患者的疼痛感觉。术后随访对患者腰背痛进行疼痛评分，采用VAS视觉模拟评分，0分为不痛，1～3分为轻微痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。
1.4　统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组穿刺时间、穿刺成功率、一次成功率、二次成功率、三次成功率的比较
A组的穿刺时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的穿刺成功率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的一次、二次、三次穿刺成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。A组全部穿刺成功，B组有8例穿刺三次失败后改行侧入法穿刺成功，其结果不计入统计分析。
表1　两组穿刺时间、穿刺成功率、一次成功率、二次成功率、三次成功率的比较［n（%）］
与B组比较，*P＜0.01
2.2　两组麻醉起效时间、起效顺序、麻醉效果的比较
两组的感觉减退时间、痛觉消失时间、运动减退时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的患侧先于健侧起效例数所占比例显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组麻醉起效时间、起效顺序、麻醉效果的比较
与B组比较，*P＜0.01
2.3　两组穿刺神经异感、硬膜外置管困难、硬膜穿破、低颅压性头痛发生率的比较
两组的椎管内穿刺神经异感发生率，硬膜外置管困难发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无穿破硬脊膜、低颅压性头痛发生（表3）。
表3　两组穿刺神经异感、硬膜外置管困难、硬膜穿破、低颅压性头痛发生率的比较［n（%）］
与B组比较，*P＞0.05
2.4　两组穿刺后腰背痛发生率、疼痛强度、疼痛持续时间的比较
A组的穿刺后腰背痛发生率低于B组，疼痛持续时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的疼痛强度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表4　两组穿刺后腰背痛发生率、疼痛强度、疼痛持续时间的比较（n）
与B组比较，*P＜0.05
3　讨论
老年人由于腰部脂肪堆积，腰椎强直、骨质增生硬化、椎小关节粘连、韧带钙化、棘突间隙模糊等腰椎退行性变，导致手法触摸棘突间隙定位较困难［7-8］，行椎管内麻醉穿刺的难度较大。行腰椎穿刺时务必准确定位棘突间隙，若不能准确定位，可在B超或X线透视引导下确定棘突间隙。
经典的直入法腰硬联合穿刺路径为皮肤-皮下脂肪-筋膜层-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬脊膜。行正中直入法腰椎穿刺时，进针路径受限，很容易因遇骨质而进针受阻，由于穿刺针被硬化的韧带固定，进针角度很难调整，必须退针至皮下重新选择角度穿刺或是重新选择穿刺点，若再次受阻则又需退针重来，盲目性较大，成功率低［9］。
侧入法避开了棘突间韧带，穿刺针活动不受限制，故进针角度和方向容易调整。Grau等［10］通过超声研究证实了侧入法穿刺比直入法具有更宽的间隙，因此更容易成功。在本研究中，进针的感受是穿刺针突破筋膜层后，穿刺针走行于棘突旁肌肉和腱膜内，穿刺阻力较小，突破感、层次感明显，这为进针深度与手上感觉回馈提供了参考。由于穿刺针不受固定，因此在进针时如遇骨质受阻后，可稍微退针，即改变进针方向和角度，不需要退针重新选择穿刺点。而且调整方向后的穿刺成功率也较高［11］。
两组穿刺成功针内见脑脊液后给予等比重罗哌卡因麻醉，结果显示，两组的麻醉效果均满意，手术切皮无疼痛刺激，提示硬膜下给药的腰麻麻醉效果确切［12］，但侧入法患肢的感觉阻滞先于健侧［13］，猜测可能与侧入法穿刺针在椎管内偏向穿刺侧的概率较大有关，有利于患肢侧的脊髓神经麻醉。由于等比重局麻药在硬膜下迅速均匀扩散，因此患肢与健肢两侧同样感觉与运动阻滞的效果确切（P＞0.05），但若是硬膜外给药，那么硬膜外管置放于手术侧更有意义。
术后随访，出现穿刺点痛疼13例（18.1%），穿刺后疼痛比率少于青壮年，可能与高龄患者腰椎韧带增生硬化导致韧带伸屈活动受限、被动体位及手术时间长短不同有关［14-15］。本研究结果还显示，侧入组的疼痛发生率低于直入组（P＜0.05），分析认为硬膜外穿刺针所致的韧带损伤不同是导致两组术后腰背痛持续时间及发生率存在差异的主要原因［16］。
本研究中，80例患者无一例穿破硬脊膜，处理的经验是：当感觉不确定是否穿透黄韧带或是负压试验不明显时，停止进针，置入腰穿细针，让腰穿针穿透最后的组织与韧带直到见到脑脊液回流，这样可有效避免硬外针穿破硬脊膜，能够防止脑脊液漏引起的低颅压并发症。
尽管高龄患者腰椎穿刺难度较大，但侧入法腰椎穿刺能有效提高穿刺成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减少穿刺损伤，值得临床推广应用。
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Application effect of combined spinal-epidural anesthesia by lateral approach method in elderly patients undergoing lower limb surgery
XIAO Yao CHANG Qing ZHANG Zhen-zhen
Departmentof Anesthesiology，Orthopedic Hospital of Hennan Province，Zhengzhou　471000，China
［Abstract］Objective To explore the application effect of combined spinal-epidural anesthesia by lateral approach method in elderly patients undergoing lower limb surgery. Methods 80 elderly patients over 75 years old undergoing lower limb surgery from January to December in 2015 in our hospitalwere selected and randomly divided into group A and group B，40 cases in each group.Group A was given lateral approach method，group B was given straight puncture method.The time of puncture，puncture times，the success rate，the onset time of anesthesia，the incidence rate of puncture injury and related complications in the two groups was compared respectively.Results The puncture time of group A was shorter than that of group B，with significant difference　（P＜0.01）.The puncture success rate of group A was higher than that of group B，with significant difference（P＜0.01）.The success rate of one time，two times and three times in group A was higher than that in group B，with significant difference　（P＜0.01）.The proportion of the onset number of affected side ahead of the healthy side in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.01）.The incidence rate of low back pain after puncture in group A was lower than that in group B，and the duration of pain in group A was shorter than that of group B，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion The application effect of combined spinal-epidural anesthesia by lateral approach method in elderly patients is significant，the puncture time is short，the puncture success rate is high，and the incidence rate of low back pain after puncture is low，it isworthy of clinical promotion and application.
［Key words］Lateral approach；Elderly patient；Combined spinal-epidural anesthesia；Leg surgery
［中图分类号］R614
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（b）-0102-03
（收稿日期：2016-03-18本文编辑：祁海文）
［作者简介］肖遥（1981-），男，湖北省仙桃市人，本科，郑州大学在职研究生，主治医师，主要擅长小儿与老年人骨科手术的麻醉