施文剑
湖南省人民医院肾内科，长沙　410005

［摘要］目的 探讨环孢素A联合科素亚治疗进展期IgA肾病的临床治疗效果及安全性。方法 将2014年3月～2015年3月本院收治的86例进展期IgA肾病分成观察组和对照组每组43例，对照组采用单纯科素亚（氯沙坦钾）治疗，观察组在对照组用药基础上联合环孢素A进行治疗，比较两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、生化指标和治疗有效率。结果 治疗后，观察组和对照组患者各时间点24 h尿蛋白定量均低于治疗前水平，且观察组较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗过程中两组患者的血肌酐、生化指标基本稳定，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗有效率（95.34%）明显高于对照组（65.11%），差异有统计学意义（χ2= 12.390，P＜0.01）。结论 环孢素A联合科素亚治疗进展期IgA肾病，能够有效延缓患者的肾功能进展，总体疗效较好，不良反应率较低，可以作为IgA肾病治疗的药物选择。

［关键词］环孢素A；科素亚；IgA肾病；临床疗效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect and safety of CyA combined with Cozaar in treating advanced I-gA nephropathy.Methods 86 cases with advanced IgA nephropathy in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and divided into observation group and control group，43 cases in each group.Control group was given Cozaar treatment and observation group was given CyA combined with Cozaar.The 24-hour urinary protein quantity，serum creatinine，biochemical criterion and therapeutic response rate before and after treatment of the two groups were compared.Results After treatment，the 24-hour urinary protein quantity of the two groups were obviously lower than before treatment，and 24-hour urinary protein quantity of observation group was obviously lower than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Biochemical criterion and serum creatinine of the two groups were basically stable，the difference was not statistic significant　（P＞0.05）.Therapeutic response rate of observation group （95.34%）was obviously higher than that of control group　（65.11%），the difference was statistically significant　（χ2= 12.390，P＜0.01）.Conclusion CyA combined with Cozaar in treating advanced IgA nephropathy can effectively delay the progression，the total effect is better and adverse reaction rate is lower.It can be used as drug choice for IgA nephropathy.

［Key words］CyA；Cozaar；IgA nephropathy；Clinical effect

IgA肾病是我国最常见的一种肾小球肾炎，也是导致终末期肾衰竭的主要原因之一。IgA肾病占原发性肾小球疾病病理类型的40%，临床表现为肉眼血尿、肾病综合征、肾功能受损等，部分患者病情到发现时可能进展为终末期肾病［1］，其中肾脏病理慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的一个标志就是蛋白尿，肾小球损伤是进展期肾病的独立危险因素，对于患者的正常生活和工作影响很大。但是目前IgA肾病并没有特异性的治疗方法，只能控制病情，延缓肾功能减退的速度，推迟终末期肾衰发生的时间［2］，临床上维持肾功能稳定的治疗方案是采取降低蛋白尿，控制血压和高尿酸从而对减少肾组织进一步伤害［3］，措施主要包括激素治疗血压控制、免疫抑制降低蛋白尿。药物常规治疗长期疗效欠佳，预后较差。为此，本文对环孢素A联合科素亚治疗进展期IgA肾病的临床治疗效果及安全性进行研究，结果报道如下。

1.1　研究对象

本研究对象选自本院2014年3月～2015年3月入院的86例IgA肾病患者，患者年龄18～60岁，平均年龄（43.6±3.1）岁，患者及家属完全知晓治疗方案且自愿签署知情同意书。按照经过活检确诊为肾病的时间顺序，随机将其分为对照组（科素亚治疗，n=43）和观察组（环孢素A联合科素亚治疗，n=43）。其中对照组中男性26例，女性17例，平均年龄（35.6±11.4）岁，收缩压（120.8±6.5）mmHg，舒张压（75.6±2.1）mmHg，24 h尿蛋白（1.37±0.50）g，血肌酐（67.21±12.17）μmol/L；观察组中男性29例，女性14例，平均年龄 （37.5± 10.7）岁，收缩压（119.2±6.8）mmHg，舒张压（76.6± 2.3）mmHg，24 h尿蛋白（1.29±0.47）g，血肌酐（71.66± 12.41）μmol/L，两组患者的性别、年龄、24 h尿蛋白定量、血压以及血肌酐等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经肾活检确诊为IgA肾病；②诊断符合1982年的Lee′s病理分级的病理诊断分类标准Ⅲ～Ⅳ级［4］。

排除标准：①系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎等患者；②药物过敏、药物不耐受反应者。

1.2　方法

1.2.1　对照组　使用单纯科素亚（氯沙坦钾）治疗。氯沙坦钾片采用Merck Sharp&Dohme Limited（U.K.）公司，100 mg×7片，起始剂量为100 mg/d。

1.2.2　观察组 在对照组用药的基础上加用环孢素软胶囊进行治疗。　使用华北制药股份有限公司的环孢素A软胶囊，25 mg/粒×10粒/板×5板，服用方式为100 mg/d，分2次口服，连续服用7 d后对环孢素A谷浓度进行检测，药物浓度需在100～200 μg/L。环孢素A服用的标准剂量不超过5 mg/（kg·d），与治疗前相比，血肌酐值升高＞30%则停药，升高幅度≤30%则减量，每次减0.5～1.0 mg/（kg·d）。治疗疗程共为为6个月，治疗期间根据患者个人情况调整药物剂量，保证患者血压控制在130/80 mmHg，血压持续升高时，增加钙离子通道阻滞剂等降压药物。

1.3　观察指标

观察所有患者治疗前及治疗后 15、30、60、90、180 d，血清肌酐浓度、24 h尿蛋白定量和肝功能、血糖等指标变化；总体疗效评价：分为完全缓解、显效、有效、无效［5］，总有效率（%）=（完全缓解+显效+有效）例数/总例数×100%；记录不良反应。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。重复测量数据采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　治疗前后24 h尿蛋白定量变化情况的比较

两组患者治疗15、30、60、90、180 d后24 h尿蛋白定量均有下降的趋势，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），同一个治疗时间内与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1），提示观察组治疗效果优于对照组。

2.2　两组患者治疗前后血肌酐水平变化情况的比较

与治疗前比较，两组患者血肌酐水平变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。相同治疗时间点的两组患者治疗过程血肌酐水平变化比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3　两组患者治疗前后生化指标值的变化

治疗前后两组患者的血糖基本稳定，白细胞未出现明显的变化，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表1　两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量变化情况的比较（g，）

 

与同组0 d比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05

表2　两组患者治疗前后血肌酐水平变化情况的比较（μmol/L，）

表3　两组患者治疗前后各项生化指标的变化（，n=43）

2.4　两组疗效评价的比较

对照组总有效率为65.11%，观察总有效率为95.34%，差异有统计学意义（χ2=12.390，P＜0.01）（表4）。

表4　两组患者疗效评价的比较（例）

 

与对照组比较，#P＜0.01

2.5　两组不良反应发生情况统计

两组患者在治疗过程中一般指标生化基本维持稳定。观察组3例患者在治疗过程中出现血肌酐异常，其中1例患者在治疗第60天出现血肌酐异常升高至正常值的28%，在减少或停用环孢素A后，逐渐恢复正常；另外有2例出现肝功能生化指标升高，在服用保肝、降酶药物治疗后，患者各项指标恢复正常。

IgA肾病是我国很常见的慢性肾小球疾病，因为其临床和病理表现的多样化性，在我国临床中，IgA肾病可以发生于任何年龄，以20～40岁为发病高峰［6］，治疗IgA肾病迫在眉睫。但是目前国内外对于治疗IgA肾病并没有特异性的治疗方法。

研究认为有两个因素是影响IgA肾病进展的主要危险因素。①蛋白尿：临床上常使用降血压药物来减轻肾小球内的高灌注和高压力，减少尿蛋白排出，保护肾脏功能，有利于延缓慢性肾病的进展。②肾脏损害：促进肾脏病慢性进展的危险因素中高血压较为突出，长期的高血压可能会导致肾损害，积极干预才能最终延缓慢性肾功能的衰竭［7］。文献报道，部分患者最终导致高血压肾损害的主要病理生理机制是由高血压所引起。近年来高血压所导致的终末肾病的发生率呈逐年上升的趋势［8］，因此，治疗的原则应控制血压，保护肾功能，延缓肾功能衰竭的发生［9］。

IgA肾病确切的发病机制尚不清楚，但是IgA肾病是一组免疫性疾病已得到确定。目前的研究认为，感染、遗传因素、免疫反应、炎症介质是引发IgA肾病的有关因素，因此治疗IgA肾病使用激素、免疫抑制剂的临床应用比较多。对显著蛋白尿、肾功能损害较轻者可予肾上腺糖皮质激素［10］，以糖皮质激素治疗为例，虽然糖皮质激素可以使蛋白尿减少或消失，同时具有抗炎利尿的作用，为治疗肾病的首选药物［11］，但是糖皮质激素长期大剂量应用会导致骨质丢失甚至股骨头坏死，是药源性骨损害的原因之一［12］，而且IgA肾病患者中有一定比例对糖皮质激素治疗不敏感，使得糖皮质激素在临床应用中的实施性并不客观，另外，糖皮质激素会对患者产生骨质疏松、股骨头坏死、高血糖等副作用，有的患者还会对激素产生耐受，出现激素耐药性肾病综合征［13］，这也给糖皮质激素临床的全面推广带来了局限。

环孢素A临床广泛被用于器官移植术后抗排异及免疫性疾病的治疗［14］，传统免疫抑制治疗抵抗、依赖，甚至无效的肾病综合征患者采用环孢素A仍然有效［15］。环孢素A的作用机制是可抑制钙依赖磷酸酶，下调白细胞介素2（IL-2）、IL-3、干扰素γ（IFN-γ）的转录，进而抑制或者选择性抑制介导的反应，从而间接减少B细胞的活化和抗体的产生。科素亚（氯沙坦钾）作用机制和环孢素A相似，通过特异性与AT1R跨膜区的氨基酸结合，进而阻止AngⅡ与AT1R两者结合，会对尿蛋白的减少和肾小球硬化和肾间质纤维化产生延缓作用，环孢素A与科素亚两种药物作用机制可以有效延缓肾功能的衰竭［16-17］。本研究采用单纯科素亚与环孢素A联合科素亚来对比治疗IgA肾病，结果发现，两组24 h尿蛋白分别在15、60、180 d较治疗前均有下降，和治疗前比较，差异显著，其中观察组下降更为明显。两组患者的一般生化指标与治疗前相比基本维持稳定，同时血肌酐指标在治疗过程中的波动也较小。整个观察期间，观察组3例患者在治疗过程中血肌酐异常，其中1例患者血肌酐升高至正常值的28%，另外2例出现肝功能生化指标升高，患者在分别减少或停用环孢素A和服用保肝、降酶药物治疗后，逐渐恢复正常，整个治疗过程中未发生严重的不良反应。

综上所述，与单纯科素亚治疗效果相比，环孢素A联合科素亚治疗IgA肾病见效更快，维持治疗时间更长，同时治疗过程中不良反应程度轻，安全性良好，因此，可以用于IgA肾病的治疗。

［1］张睿华.中医药治疗IgA肾病的研究进展［J］.内蒙古中医药，2013，32（25）：134-135.

［2］马子贵.IgA肾病的药物治疗分析［J］.世界最新医学信息文摘，2016，15（31）：194-198

［3］李占亭，杨洁，孙脊峰，等.IgA肾病的治疗进展［J］.医学争鸣，2007，28（10）：952-953.

［4］覃春莲，谢娟，周靓，等.科素亚治疗高尿酸血症合并高血压患者的临床分析［J］.中南医学科学杂志，2013，41（5）：490-491.

［5］赵素梅，陈向东.来氟米特治疗难治性肾病综合征的临床研究［J］.中华全科医学，2007，5（12）：1068-1069.

［6］张治平.76例原发性IgA肾病患者临床病理分析［J］.医药与保健，2014，12（3）：9-10.

［7］李伟，胡洪贞.高血压肾损害的危险因素及防治策略［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（2）：172-179.

［8］薛浩，刘国树.高血压肾损害及其药物治疗进展［J］.中国药物应用与监测，2005，2（4）：34-38.

［9］张佳佳，张俭俭.高血压合并肾脏病的治疗［J］.中国社区医师，2004，17（5）：20-21.

［10］王苏容，范亚平.IgA肾病的进展［J］.国际泌尿系统杂志，2004，24（4）：539-542.

［11］张玲，常克，孙香娟.中医药减轻肾病综合征服用糖皮质激素副作用的研究［J］.西部中医药，2004，17（10）：5-7.

［12］邹丽宜，吴铁，崔燎，等.复方丹参制剂对糖皮质激素性骨质疏松症大鼠的防治作用［J］.中国组织工程研究，2005， 9（11）：236-238.

［13］《环孢素A在肾内科的应用》专家协作组.环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识［J］.中华肾脏病杂志，2005，21 （9）：393-395.

［14］刘叶玲.环孢素A血药浓度监测研究进展［J］.社区医学杂志，2006，4（3）：37-38.

［15］王港.免疫抑制剂治疗激素耐药性肾病综合征临床观察［J］.河北医药，2012，34（5）：728-729.

［16］王成恒，刘云军，罗琴，等.奥美沙坦治疗老年轻中度原发性高血压患者的效果及安全性研究［J］.中国医药导报，2014，11（6）：65-68.

［17］廖武琼，李典耕，谢大洋，等.以慢性肾炎综合征为主要表现的Fabry病2例报道并文献复习［J］.疑难病杂志，2015，14（2）：145-147，150.

Clinical effect analysis of CyA combined with Cozaar in treating advanced IgA nephropathy

SHI Wen-jian
Department of Urology，People′s Hospital in Hunan Province，Changsha　410005，China

［中图分类号］R692.31

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0076-04

（收稿日期：2016-06-25本文编辑：卫　轲）