刘　军　晏瑾庭
江西省芦溪县人民医院脑外科，江西芦溪　337200

［摘要］目的 探讨超低位大骨瓣与常规骨瓣开颅颞肌下减压术治疗特重型颅脑创伤伴脑疝的效果对比。方法 分析2013年1月～2016年1月我院神经外科收治的特重型颅脑创伤伴脑疝患者66例临床资料，依据手术治疗方式的不同进行分组，超低位大骨瓣组（超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗）33例和常规骨瓣组（采用常规骨瓣开颅颞肌下减压术治疗）33例。观察两组特重型颅脑创伤伴脑疝患者颅内压、生活质量评分、Synek分级、CAN分级、华杨分级情况。结果 两组特重型颅脑创伤伴脑疝患者术前颅内压、生活质量评分、Synek分级、CAN分级、华杨分级比较，差异均无统计学意义（t=0.17、0.37、1.59、1.15、1.15，P＞0.05），超低位大骨瓣组术后颅内压（18.6±3.9）mmHg、Synek分级（2.8±0.4）级、CAN分级（1.5±0.2）级、华杨分级（1.8±0.3）级均低于常规骨瓣组的（23.5±4.0）mmHg、（3.3± 0.3）级、（1.8±0.3）级、（2.2±0.4）级，生活质量（88.8±11.0）分高于常规骨瓣组的（75.4±12.3）分，差异均有统计学意义（t=5.04、4.66、5.74、4.78、4.60，P＜0.05）。结论 超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗特重型颅脑创伤伴脑疝临床症状改善明显，效果良好，值得临床推广应用。

［关键词］特重型颅脑创伤；超低位大骨瓣；常规骨瓣；开颅颞肌下减压术；脑疝

［Abstract］Objective To explore the effect comparison of ultra-low large craniotomy and conventional craniotomy decompression under temporalis in the treatment of extremely severe craniocerebral trauma accompanying with cerebral hernia.Methods From January 2013 to January 2016，clinical data from 66 patients extremely severe craniocerebral trauma with cerebral hernia admitted into our department were analyzed and evenly divided into ultra-low large craniotomy group　（ultra-low large craniotomy decompression under temporalis，n=33）and conventional craniotomy（conventional craniotomy decompression under temporalis，n=33）according to different surgical methods.The intracranial pressure，quality of life score，Synek grading，CAN grading and Huayang grading in the two groups were observed.Results Before surgery，the intracranial pressure，quality of life score，Synek grading，CAN grading and Huayang grading in two groups was all not displayed statistical differences respectively　（t=0.17，0.37，1.59，1.15 and 1.15，P＞0.05）.In the ultra-low large craniotomy group，the postoperative intracranial pressure，Synek grading，CAN grading and Huayang grading was（18.6± 3.9）mmHg，（2.8±0.4）grades，（1.5±0.2）grades and（1.8±0.3）grades respectively，much lower than（23.5±4.0）mmHg，（3.3± 0.3）grades，（1.8±0.3）grades and　（2.2±0.4）grades in the conventional craniotomy group.The quality of life score in the former group was（88.8±11.0）scores，higher than（75.4±12.3）scores in the latter one.The comparisons mentioned above were all displayed statistical differences　（t=5.04，4.66，5.74，4.78 and 4.60，P＜0.05）.Conclusion Ultra-low large craniotomy decompression under temporalis can greatly improve clinical symptoms with good effect on treating extremely severe craniocerebral trauma accompanying with cerebral hernia，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Extremely severe craniocerebral trauma；Ultra-low large craniotomy；Conventional craniotomy；Decompression under temporalis；Cerebral hernia

颅脑损伤在机体创伤中发生率较高，占全身各个部位损伤率的10%～20%，仅次于四肢损伤，居损伤中的第2位［1-2］。重型颅脑损伤造成颅内出血、颅内血肿及脑水肿等临床表现，诱发的颅内高压会对脑组织形成较大的压力、裂隙或者孔道向着低压部位推移，对脑干部位形成压迫，诱发脑疝等严重的并发症。脑疝发生后，可能造成患者意识障碍、瞳孔和生命体征改变、运动和感觉功能障碍，死亡率达到20%［3-4］。本研究探讨超低位大骨瓣与常规骨瓣开颅颞肌下减压术治疗特重型颅脑创伤伴脑疝的效果对比情况，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2013年1月～2016年1月我院神经外科收治的特重型颅脑创伤伴脑疝患者66例临床资料进行汇总分析，依据手术治疗方式不同进行分组，超低位大骨瓣组（超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗）33例，其中男性18例，女性15例；年龄21～76岁，平均（45.7±12.8）岁；损伤原因：高空坠落伤13例，车祸事故伤16例，重物打击伤4例；瞳孔改变情况：单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大12例，无瞳孔散大8例；中线结构移位8～18 mm，平均（12.4±3.6）mm；血肿量40～148 ml，平均（80.5±16.9）ml。常规骨瓣组（采用常规骨瓣开颅颞肌下减压术治疗）33例，其中男性20例，女性13例；年龄24～79岁，平均（46.4±12.5）岁；损伤原因：高空坠落伤14例，车祸事故伤15例，重物打击伤4例；瞳孔改变情况：单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大11例，无瞳孔散大7例；中线结构移位9～19 mm，平均（13.0±3.5）mm；血肿量42～149 ml，平均（80.9±16.3）ml。本研究在我院道德伦理委员会批准下进行，患者在签署知情同意书情况下，参与本项调查。两组特重型颅脑创伤伴脑疝患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2　方法

1.2.1　常规骨瓣组

采用常规骨瓣开颅颞肌下减压术治疗，首先带蒂颞深筋膜骨膜瓣修复张力性硬脑膜的缺损，然后进行颞肌下方减压术治疗。

1.2.2　超低位大骨瓣组

采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗，在颧弓上耳屏前方1 cm，耳廓上方向后侧延伸到达乳突根部，呈现弧形转向顶侧结节后方和旁开正中线3 cm切口相互嵌连接，切口继续向前延伸达到全长的2/3时，呈现75°斜行到达前额发基正中点起始部位，促使开颅皮瓣形成大口杯的形状。皮瓣被牵拉开后，额骨、额颧突、蝶骨大翼、乳突、颞下颌关节和顶枕骨都可以充分地显示。沿着头皮下方在额颧突、颞下颌关节上方和乳突分别做三个骨孔，形成了超低位减压骨窗基线，将额骨、蝶骨大翼、蝶骨嵴外侧1/3和颞骨广泛地咬除，沿着外耳道上缘，将颞骨鳞部到乳突后部逐步咬除，促使减压的骨窗向前可以到达颅底窝，向后达到横窦，彻底地将颅底部位病灶清除。

1.3　观察指标

1.3.1　观察两组患者颅内压、生活质量评分情况

生活质量评分：对患者饮食、睡眠、情绪、日常生活、交际、生活兴趣评分情况进行评价，总分为100分，分数越高患者的生活质量越好［10］。

1.3.2　观察两组患者Synek分级、CAN分级、华杨分级情况

1.3.2.1　通过脑电图检查，根据Synek分级标准记录分级，进行体感诱发电位检查。Synek分级标准：Ⅰ级，有规律的α节律，伴有θ波，有反应性；Ⅱ级，有θ活动，有反应性，属于Ⅱa级，没有反应性则属于Ⅱb级；Ⅲ级，弥漫性的δ活动；Ⅳ级，爆发-抑制状态，没有反应性；Ⅴ级，等电位，电压≤2 mV。

1.3.2.2　根据CAN分级标准记录分级，进行脑彩超检查。CAN分级标准：Ⅰ级，至少1次双侧正常，双侧没有N20缺失；Ⅱ级，没有任何1次双侧正常，均没有N20缺失；Ⅲ级，单侧或者双侧N20缺失。

1.3.2.3　根据华杨分级标准记录分级：Ⅰ级，尖锐波血流变化；Ⅱ级，震荡波血流变化；Ⅲ级，正负方向血流改变，比值为DFI＜0.8；Ⅳ级，钉子波血流信号改变；Ⅴ级，血流信号消失。

1.4　统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者颅内压、生活质量评分的比较

两组患者术前颅内压、生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；超低位大骨瓣组术后颅内压低于常规骨瓣组，生活质量高于常规骨瓣组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者颅内压、生活质量评分的比较（）

2.2　两组患者Synek分级、CAN分级、华杨分级的比较

两组患者术前Synek分级、CAN分级、华杨分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；超低位大骨瓣组术后Synek分级、CAN分级、华杨分级均低于常规骨瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者Synek分级、CAN分级、华杨分级的比较（）

特重型颅脑创伤伴脑疝是神经外科较为严重的疾病类型，临床救治十分棘手，死亡率＞50%，致残率也很高［5-6］。有效地提高患者的治愈率，降低神经功能损伤和致残率，挽救患者生命，成为研究的热点问题［7-8］。常规骨瓣开颅颞肌下减压术，其骨窗面积相对较小，颅内减压的效果不彻底，膨出的脑组织容易在骨窗缘发生嵌顿，从而形成切口疝，导致脑组织发生缺血性坏死［9-10］。常规骨瓣开颅颞肌下减压术对于额骨、额颧突、蝶骨大翼和乳突后方的横窦等显示和切除得不够充分，不能获得充分的减压空间，对于患者颅内压力缓解有限。有资料［11-12］显示，超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术，着重于拓宽近颅底部位的减压骨窗，增加了颅内缺损容积代偿能力，更好地缓冲了颅内压力。超低位大骨瓣较常规骨瓣可以更加有效地拓宽颅腔侧后方的减压空间，增加颅缺容积［13-14］。本研究结果表明，两组特重型颅脑创伤伴脑疝患者术前颅内压、生活质量评分、Synek分级、CAN分级、华杨分级差异均无统计学意义，提示两组患者手术治疗前资料具有可比性。超低位大骨瓣组术后颅内压、Synek分级、CAN分级、华杨分级低于常规骨瓣组，生活质量高于常规骨瓣组，超低位大骨瓣可以更加广泛地切除乳突后部的颞顶骨，释放了颅腔侧后方的空间，有效地缓冲了脑干中轴的颅内压力，将天幕切开，更加利于脑疝复位，提高了患者生活质量和促进神经功能恢复，此结果和以往研究［15-17］基本一致。带蒂颞深筋膜骨膜瓣，有利于硬脑膜缺损的修复，降低了术后并发症的发生率。

综上所述，超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗特重型颅脑创伤伴脑疝临床症状改善明显，效果良好，值得临床推广应用。

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Effect comparison analysis of ultra-low large craniotomy and conventional craniotomy decompression under temporalis in the treatment of extremely severe craniocerebral trauma accompanying with cerebral hernia

LIU Jun　YAN Jin-ting
Department of Cerebral Surgery，People′s Hospital of Luxi County in Jiangxi Province，Luxi337200，China

［中图分类号］R651.1+5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0052-03

（收稿日期：2016-05-24本文编辑：方菊花）