孙　卫　习　斌　刘健民
江西省人民医院神经外科，南昌　330006

［摘要］目的 探讨开颅手术与锥颅抽吸治疗脑出血的临床效果。方法 将2013年12月～2015年10月于我院确诊为脑出血并行手术治疗的81例患者纳入研究并随机分组，对照组40例患者行传统小骨窗开颅血肿清除术，治疗组41例患者则采用锥颅穿剌抽吸引流血肿清除术治疗，术后3 d复查头颅CT以观察出血灶吸收情况，比较两组临床疗效的差异。结果 治疗后，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）均提高，但治疗组改善更显著，且术后24 h的GCS评分属重度昏迷及死亡例数所占比例更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组手术时间、住院时间及术后拔管时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）；神经功能：患者治疗7 d及14 d后Barthel指数均升高，但治疗组改善更显著，且治疗14 d后Barthel评分优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 脑出血开颅手术与锥颅抽吸均可获得较好疗效，但锥颅抽吸治疗方案创伤小，恢复快，值得推广。

［关键词］脑出血；开颅手术；锥颅抽吸；疗效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of craniotomy operation and cone skull suction therapy in treatment of cerebral hemorrhage.Methods Altogether 81 cases of patients who were diagnosed as cerebral hemorrhage and underwent parallel surgical treatment in our hospital from December 2013 to October 2015 were enrolled in the study and randomly divided into two groups，with 40 patients in control group and 41 cases in treatment group.Patients in the control group was treated with traditional small bone window craniotomy hematoma removal，while patients in the treatment group accepted skull puncture aspiration and bloody swollen clearance therapy.Post-operative 3 d CT（computerized tomography）was performed to observe hemorrhage absorption and the clinical curative effects in two groups were compared.Results Although GCS in two groups were increased post-operatively，a more remarkable improvement as well as the proportion of less cases of severe coma and death according to GCS after postoperative 24 hours was seen in treatment group，with a significant difference　（P＜0.05）.Additionally，shorter duration of surgery，length of hospitalization and post-operative extubation time in the treatment group also showed superiority over those in the control group，with a significant difference　（P＜0.05）.As for nerve functions，an increase of Barthel index of patients in two groups after 7-day and 14-day treatment was found，especially for patients in treatment group，with a significant difference（P＜0.05）；In addition，treatment group had higher excellent and good rate in Barthel score，with a significant difference　（P＜0.05）.The hematoma clearance rate in two groups showed no significant difference（P＞0.05）.Conclusion The craniotomy operation and cone skull suction therapy can obtain good curative effect in treatment of cerebral hemorrhage，among which the cone skull suction therapy is featured with less invasion and fast recovery and deserves wider popularization.

［Key words］Cerebral hemorrhage；Craniotomy；Cone skull suction；Curative effect

脑出血是一种临床常见危急重症，依据出血量不同及出血部位差异可出现剧烈头痛、偏身感觉障碍、对侧偏瘫、失语、认知障碍等临床表现，严重者可危及生命，具有较高的病死率和致残率［1-2］。手术是本病的主要治疗手段之一，虽然手术方案较多，但各种治疗手术方案的疗效报道差异较大，存在较大的争议。本文将对小骨窗开颅血肿清除术与锥颅抽吸的疗效进行较深入的探讨，现报道如下。

1.1　一般资料

将2013年12月～2015年10月于我院确诊为脑出血并行手术治疗的81例患者纳入研究。诊断标准参照《神经外科学》［3］，患者突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等颅高压症状，均经头颅MRI、CT检查确诊。纳入标准：①符合诊断标准，手术距离发病时间不足12 h，并知情同意者；②均存在高血压病史，出血为高血压所致基底节出血且出血量＞3 ml者；③近期未使用本研究以外急性脑出血的治疗方法或药物者；④均经医学伦理会审核通过。排除标准：①不符诊断标准者；②精神病不配合治疗者；③未遵医嘱退出研究者；④不能耐受手术者；⑤肝肾功能及凝血功能障碍者。依据随机数据表法进行分组，对照组40例中，男25例，女15例；年龄（63.58±13.82）岁；高血压病程（9.52±3.73）年；合并疾病：高血压40例，糖尿病14例，高脂血症10例。治疗组 41例中，男 27例，女 14例；年龄（64.14± 14.05）岁；高血压病程（10.25±3.06）年；合并疾病：高血压41例，糖尿病16例，高脂血症12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

患者术前均采用透露CT检查对血肿进行定位，麻醉方案为腰硬联合全身麻醉。

对照组：采用小骨窗开颅血肿清除术，尽可能避开皮层功能区，以颅内最大出血面积和最接近颅骨距离的层面为切口中心点，以切口为中心做直切口，长约5 cm，钻孔将骨窗扩大，直径约3 cm，对硬脑膜进行放射状切开，用脑针行电凝皮层穿刺，沿脑沟或非功能区将皮层分开至血肿腔，将血肿在直视下用小引器清除。

治疗组：行锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术，操作时避开大血管，穿刺点同对照组。对硬脑膜进行锥开处理，在带针芯14号硅胶引流管辅助下向预定靶点缓慢进针，至预定深度将针芯拔除，对血肿区域采用生理盐水进行冲洗，将部分血肿抽除，对引流管位置进行调整，待其引流通畅后，固定引流袋将血肿清除。对于剩余未清除彻底的血肿，将尿激酶分次注入以清除血肿，术后3 d复查头颅CT以观察出血灶吸收情况，并依据结果决定是否拔出引流管或尿激酶溶解治疗，患者均采用预防感染、止血、降颅内压及营养神经等对症治疗［4］。

1.3　观察指标

①比较治疗前及治疗24 h后格拉斯哥昏迷评分（GCS）改善情况，并对昏迷情况进行评级。GCS评级：正常，15分；轻度昏迷，13～14分；中度，9～12分；重度，3～8分；死亡，＜3分，分值与意识障碍严重程度呈负相关［5］。②比较患者手术时间、住院时间及术后拔管时间差异。③比较患者治疗前及治疗7、14 d后神经功能恢复（Barthel指数）情况，并对第14天时的神经功能进行评级，Barthel评分共100分。优：Barthel指数为100分；良：Barthel指数＞60分；中：Barthel指数介于40～60分；差：Barthel指数＜40分［6］。④比较患者的血肿清除率情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组手术一般情况的比较

观察者患者手术时间、术后拔管时间及住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组手术一般情况的比较（）

2.2　两组患者Barthel指数及GCS评分改善情况的比较

两组治疗前Barthel指数及GCS评分具可比性（P＞0.05）；治疗7 d及14 d后Barthel指数升高，治疗第24 h后GCS评分也较前明显升高，但治疗后各监测点治疗组改善更显著（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者Barthel指数及GCS评分改善情况的比较（）

 

与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组同时间点比较，*P＜0.05

2.3　两组患者GCS评级的比较

对患者GCS评级比较，治疗组患者轻度昏迷、重度昏迷及死亡所占比例均更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中度昏迷所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3　两组患者GOS评级的比较［n（%）］

2.4　两组患者治疗后Barthel评分的比较

治疗组患者疗效判定为良的例数更多，且总优良率更高，差异有统计学意义（χ2=4.750，P＜0.05）；两组患者血肿清除率（82.50%比82.93%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4　两组患者治疗后Barthel评分疗效的比较［n（%）］

 

与对照组比较，*P＜0.05

近年来，饮食结构及生活方式发生了巨大改变，加之老龄化社会的来临，我国脑血管疾病的发病率呈逐渐升高趋势，其中尤以脑出血最为多见，严重影响了患者的生活健康。随着诊疗水平的提高，尽管本病的死亡率已较10年前有所降低，但资料表明急性期死亡率仍可高达50.00%［7］。研究表明，血液在凝固、液化及裂解过程中可释放凝血酶等具有神经毒性的物质而引起脑损害，是导致患者死亡及残疾的主要原因［8］。因此，临床治疗应在解决原发病高血压的基础上尽早清除血肿，使脑受压缓解，减轻脑损害，从而达到降低脑出血后死亡率及致残率的目的［9-10］。急性脑出血治疗包括外科手术及内科药物治疗，但手术治疗较内科保守治疗效果更为显著，对于出血量大，病情严重的患者应及时采用手术治疗，从而避免血肿增大进一步损伤脑组织［11-12］。目前临床上治疗脑出血的手术方案有传统开颅手术及微创手术，开颅手术具有操作方便、视野开阔的特点，可在直视下将血肿快速清除以改善预后，但存在手术创伤大，出血量多，且手术耗时长的弊端。近年来，小骨窗开颅术的应用不断广泛，与传统开颅术相比手术创伤显著降低，因此本研究将此定位对照组的治疗方案。

本研究治疗组手术时间、住院时间及术后拔管时间均少于对照组。作为新的微创技术，锥颅穿刺抽吸引流术具有立体定向准确的特点，可保证引流管位于血肿中心，保持管道通畅，避免了开颅手术对于血肿壁损伤后引起再次出血［13-15］。在治疗过程中，笔者对难以清除的血肿采用尿激酶分次注入的方法促使血肿液化从引流管排出。同时，手术过程中使用的硅胶软管道可分离脑组织，具有操作灵活、损伤小的特点，且不会因血肿大小的改变而影响引流效果［16-18］。王健平［19］认为锥颅穿刺抽吸治疗脑出血效果显著，能最大程度清除血肿且避免颅脑损伤。本研究治疗组采用锥颅穿剌抽吸引术治疗，患者术后24 h时GCS改善更显著，且GCS评分属重度昏迷及死亡例数更少；患者治疗14 d后Barthel指数均升高，但治疗组改善更显著，且治疗后Barthel评分优良率更高，但血肿清除率与对照组相比差异无统计学意义，与曹军等［20］的研究结果相一致。可见，治疗组治疗方案具有疗效显著、创伤小、恢复快的优势。

综上所述，锥颅抽吸治疗脑出血疗效显著，可作为常规的治疗手段，值得临床推广。

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Comparison of clinical therapeutic effects of craniotomy operation and cone skull suction therapy in treatment of cerebral hemorrhage

SUN WeiXI Bin　LIU Jian-min
Department of Neurosurgery，People′s Hospital in Jiangxi Province，Nanchang　330006，China

［中图分类号］R743.34

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0046-03

（收稿日期：2016-06-01本文编辑：方菊花）

［作者简介］孙卫，男，本科，副主任医师，研究方向：脊柱脊髓诊治