何长顺　孙占国　张学民▲　张小明　韩　芳　张　韬　蒋京军
北京大学人民医院血管外科，北京　100044

［摘要］阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠过程中咽喉部完全或不完全闭合，导致呼吸暂停和低通气反复发作而引起机体一系列病理、生理反应的临床综合征。OSAHS与高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常及血管内皮功能的损伤等心血管疾病有重要联系。正确认识OSAHS与心血管疾病的关系有助于疾病的早期诊治，对提高患者的生活质量有很大帮助。本文综述当前OSAHS与主动脉夹层的关系及其病理、生理机制。

［关键词］阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；心血管疾病；主动脉夹层

［Abstract］Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）is the disease that refers to the throat by a complete or incomplete closure during sleep，causing apnea and hypopnea recurrent body caused a series of pathophysiological responses clinical syndrome.OSAHS has connected with hypertension，coronary heart disease，heart failure，arrhythmias and damage of endothelial function and other cardiovascular diseases.A correct understanding of the relationship between OSAHS and cardiovascular disease can help early diagnosis and treatment of diseases，giving great help for patients at improving the quality of life.This paper reviewed that analyze the current and relevant to the pathophysiology of OSAHS relationship with aortic dissection.

［Key words］OSAHS；Cardiovascular disease；Aortic dissection

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠过程中咽喉部完全或不完全闭合，导致呼吸暂停和低通气反复发作，从而使机体发生一系列病理、生理改变的临床综合征。每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作＞30次，或每小时呼吸暂停和低通气次数≥5次，且口鼻气流消失、胸腹呼吸运动存在，则可诊断为OSAHS［1］。OSAHS在美国中年人中的发病率男性为24%，女性为9%［2］。在亚洲人种中，香港地区30～60岁的人中有4%患有OSAHS，3%患有中重度OSAHS［3］。我国各个地区统计的发病率为3.5%～4.8%［4-9］。越来越多的研究［10-13］表明，OSAHS与高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭等多种心血管疾病有关，对健康造成了极大的威胁。近年来，越来越多的学者意识到OSAHS与主动脉夹层的发生、发展密切相关。

Sampol等［14］于2003年首次提出了OSAHS与主动脉夹层的发生、发展可能有关。其对比研究了19例主动脉夹层及19例高血压患者，两组中OSAHS的发生率均为68%，但主动脉夹层患者的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）较高血压患者明显升高，且主动脉夹层患者中、重度OSAHS患者的比率更高。Saruhara等［15］研究95例主动脉疾病患者及32例存在心血管高危因素人群发现，实验组的中重度OSAHS比例升高，3%氧减饱和指数降低。Ryo等于2011年选取了29例主动脉夹层患者及59例严重打鼾的对照者，发现主动脉夹层患者3%氧减饱和度指数增加明显，OSAHS患者中主动脉夹层的发生可能与间歇性低氧有关［16］。Yanagi等［17］研究95例主动脉夹层患者发现，OSAHS在主动脉夹层患者中的发生率为12.6%，主动脉夹层合并OSAHS者多为高胖体型，多为年轻合并有高血压者。我中心自2009年开始进行此方面的研究，先期通过Berlin问卷调查分析发现，主动脉夹层患者中睡眠呼吸暂停综合征的发生率高，OSAHS可能与主动脉夹层的发生相关［18］。2014年对比研究82例Stanford B型夹层及无主动脉疾病病史的OSASH易患人群发现，Stanford B型夹层患者中OSAHS的发生率为81.7%，而对照组为67.2%，夹层患者的睡眠呼吸暂停指数、4%氧减饱和度较对照组明显升高，夜间氧饱和度降低，夹层的发生与睡眠呼吸暂停低通气综合征相关［19］。目前各个研究由于样本量均较少，存在一定误差，OSAHS和主动脉夹层的共病率相差明显，还需要大宗的流行病学调查明确。

目前尚无OSAHS致主动脉夹层机制的病理、生理学研究，但是关于两者关系研究的文献均认为以下3个方面的因素在这一过程中起着重要作用［14-19］。

2.1　高血压病

早在20世纪80年代就有报道［11，20-21］证实，OSAHS与高血压有关，大约有50%的OSAHS患者合并高血压［22］，Nieto等［23］的研究表明，OSAHS的严重程度与高血压的发生率呈正相关。此外OSAHS还是药物抵抗性高血压的最常见病因，约64%的药物抵抗性高血压患者合并OSAHS［24］。既往研究［25］发现，高血压是主动脉夹层发生、发展最常见的危险因素，高达70%的主动脉夹层患者合并高血压。Inami等［26-27］报道了两例主动脉夹层患者，一例患者合并重度未治疗的OSAHS，并发难治性高血压，该患者31 d后发现主动脉新发破口；另一例夹层患者合并药物抵抗性高血压，后诊断为OSAHS，经无创气道正压通气治疗后血压得以控制。高血压是OSAHS导致主动脉夹层发生的一个重要因素，但并不是唯一的因素。Sampol等［14］的研究中对照组选择了高血压患者，其结果仍发现OSAHS与主动脉夹层的发生呈正相关。

2.2　间歇性低氧

相关研究［16］发现，主动脉夹层组患者的3%氧减饱和度指数较对照组明显升高，间歇性低氧是主动脉夹层发生的独立危险因素。OSAHS可导致氧分压降低及二氧化碳潴留，间歇性低氧可导致活性氧簇的激活、转录因子和黏附分子的高表达。活性氧簇可降低NO活性、白细胞激活并黏附于血管壁导致血管内皮的炎性反应［28-31］。另一方面，低氧可导致脂质氧化、单核-巨噬细胞在血管内皮黏附以及血管平滑肌细胞的增殖［28，32-34］，这些与内皮的炎症反应一起导致动脉粥样硬化。低氧可导致交感神经系统激活，使血压升高，因此低氧在OSAHS导致主动脉夹层中的作用可能是通过动脉粥样硬化及高血压的作用，间接实现的。间歇性低氧是否可直接导致弹力纤维和平滑肌细胞的退变，损伤主动脉，导致夹层的形成，目前尚无研究证实。

2.3　主动脉跨壁压的变化

OSAHS患者为对抗上呼吸道阻塞，发生用力呼吸，此时胸腔内负压最大可达到-80 mmHg［20，35］。既往的研究［35］证实，增加的胸腔内负压可导致左心负荷增加，导致左心功能不全。Peters等［36］在动物实验中观察到，主动脉的收缩期及舒张期直径均在呼吸暂停及低通气时增加。Baguet等［37］发现，胸腔内负压增加，加上血压的升高，主动脉跨壁压将明显升高。增高的跨壁压长期作用于主动脉壁，导致主动脉结构、功能的破坏及主动脉夹层的发生。

OSAHS与主动脉夹层的发生相关，其给主动脉夹层和OSAHS的治疗带来很大的影响。首先是β-受体阻滞剂的应用，β-受体阻滞剂是主动脉夹层患者控制血压、稳定心率的首选治疗药物。有研究［38］认为，β-受体阻滞剂可能加重OSAHS；Sampol等［14］的研究也发现，与对照组比较，夹层组有更多的患者应用了β-受体阻滞剂，但两者的差异并不明显。Planès等［39］的研究发现，高选择性β1受体阻滞剂塞利洛尔与安慰剂相比降压效果明显，且并未加重OSAHS。Kraiczi等［40］的研究也发现，与其他类型的降压药物比较，选择性β1受体阻滞剂阿替洛尔并未加重OSAHS，但降压效果更为明显。两项试验均选择了选择性β1受体阻滞剂，由于β2受体阻滞剂会对呼吸道造成影响，因此试验结果并不能完全否认β-受体阻滞剂会加重OSAHS。目前关于β-受体阻滞剂在主动脉夹层合并OSAHS患者中的应用研究较少，且样本量普遍较小，因此目前β-受体阻滞剂的应用尚无确切的结论，还需要进一步的研究证实。

目前OSAHS的治疗尚无确切疗效的药物，主要治疗方式包括无创气道正压通气治疗（CPAP）以及以纠正上呼吸道阻塞为目的的手术治疗，主要的治疗指征包括中重度OSAHS（AHI＞15次/h）以及症状明显、合并高血压、冠心病、糖尿病等并发症的轻度OSAHS （5次/h≤AHI≤15次/h）的患者［1］。Cistulli等［41］于1997年研究发现，对于合并OSAHS的马方综合征患者，气道正压通气治疗可以使主动脉根部直径缩小，提示合并OSAHS的主动脉疾病患者，积极的治疗可能会改善其预后。因此对合并主动脉夹层的OSAHS患者诊断、治疗应更为积极。

目前关于OSAHS与主动脉夹层发生、发展关系的研究较少，且多为单中心的回顾性研究，尚缺乏大规模的流行病学调查。OSAHS是否会影响主动脉夹层的预后、CPAP治疗是否可减少主动脉夹层的发生和改善主动脉夹层的预后，均无相关研究。OSAHS至主动脉夹层的病理、生理学机制尚未明确，基础实验研究缺乏，OSAHS致主动脉夹层的病理、生理学过程需要进一步的探索。

［1］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 （2011年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，1（4）：9-12.

［2］Hiestand DM，Britz P，Goldman M，et al.Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in the US population：results from the national sleep foundation sleep in America 2005 poll［J］.Chest，2006，130（3）：780-786.

［3］Ip MS，Lam B，Lauder IJ，et al.A community study of sleepdisordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong［J］.Chest，2001，119（1）：62-69.

［4］上海市医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.上海市30岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（5）：268-272.

［5］王蓓，邢景才，韩长旭，等.太原市睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27 （11）：760-762.

［6］刘建红，韦彩周，黄陆颖，等.广西地区打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中华流行病学杂志，2007，28（2）：115-118.

［7］李明娴，王莹，华树成，等.长春市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学现况调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（12）：833-835.

［8］张庆，何权瀛，杜秋艳，等.承德市区居民睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率入户调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（5）：273-275.

［9］林其昌，黄建钗，丁海波，等.福州市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（3）：193-197.

［10］Bradley TD，Floras JS.Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences［J］.Lancet，2009，373（9657）：82-93.

［11］Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension［J］.N Engl J Med，2000，342（19）：1378-1384.

［12］Peker Y，Kraiczi H，Hedner J，et al.An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease［J］.Eur Respir J，1999，14（1）：179-184.

［13］Redline S，Yenokyan G，Gottlieb DJ，et al.Obstructive sleep apnea hypopnea and incident stroke：the sleep heart health study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，182（2）：269-277.

［14］Sampol G，Romero O，Salas A，et al.Obstructive sleep apnea and thoracic aorta dissection［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1528-1531.

［15］Saruhara H，Takata Y，Usui Y，et al.Obstructive sleep apnea as a potential risk factor for aortic disease［J］.Heart Vessels，2012，27（2）：166-173.

［16］Naito R，Sakakura K，Kasai T，et al.Aortic dissection is associated with intermittent hypoxia and re-oxygenation［J］. Heart Vessels，2012，27（3）：265-270.

［17］Yanagi H，Imoto K，Suzuki S，et al.Acute aortic dissection associated with sleep apnea syndrome［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19（6）：456-460.

［18］张学民，韩芳，蒋京军，等.主动脉夹层和呼吸睡眠暂停综合征的关系研究［J］.中华普通外科杂志，2011，26（2）：106-108.

［19］Zhang X，Zhang T，Zhang X，et al.Obstructive sleep apnea syndrome:a risk factor for Stanford′s type B aortic dissection［J］.Ann Vasc Surg，2014，28（8）：1901-1908.

［20］Kales A，Bixler EO，Cadieus RJ，et al.Sleep apnoea in hypertensive population［J］.Lancet，1984，2（8410）：1005-1008.

［21］Williams AJ，Houston D，Finberg S，et al.Sleep apnea syndrome and essential hypertension［J］.Am J Cardiol，1985，55 （8）：1019-1022.

［22］Silverberg DS，Oksenberg A，Iaina A.Sleep-related breathing disorders as a major cause of essential hypertension：fact or fiction？［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，1998，7 （4）：353-357.

［23］Nieto FJ，Young TB，Lind BK，et al.Association of sleepdisordered breathing，sleep apnea，and hypertension in a large community-based study.Sleep Heart Health Study［J］. JAMA，2000，283（14）：1829-1836.

［24］Peters J，Kindred MK，Robotham JL.Transient analysis of cardiopulmonary interactions.I.Diastolic events［J］.J Appl Physiol（1985），1988，64（4）：1506-1517.

［25］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283（7）：897-903.

［26］Inami T，Seino Y，Mizuno K.Untreated severe obstructive sleep apnoea and development of acute aortic dissection［J］. BMJ Case Rep，2012，2012：pii.

［27］Inami T，Seino Y，Abe J，et al.Untreated obstructive sleep apnea as a differential diagnosis in young woman with aortic dissection［J］.Int J Cardiol，2013，165（1）：e1-e2.

［28］Budhiraja R，Parthasarathy S，Quan SF.Endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea［J］.J Clin Sleep Med，2007，3（4）：409-415.

［29］Lavie L.Oxidative stress inflammation and endothelial dys-function in obstructive sleep apnea［J］.Front Biosci（Elite Ed），2012，4：1391-1403.

［30］Yokoe T，Minoguchi K，Matsuo H，et al.Elevated levels of C-reactive protein and interleukin-6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure［J］.Circulation，2003，107 （8）：1129-1134.

［31］Ryan S，Taylor CT，McNicholas WT.Selective activation of in ammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome［J］.Circulation，2005，112（17）：2660-2667.

［32］Ryan S，Taylor CT，McNicholas WT.Predictors of elevated nuclear factor-kappa B-dependent genes in obstructive sleep apnea syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174（7）：824-830.

［33］Faller DV.Endothelial cell responses to hypoxic stress［J］. Clin Exp Pharmacol Physiol，1999，26（1）：74-84.

［34］El-Solh AA，Mador MJ，Sikka P，et al.Adhesion molecules in patients with coronary artery disease and moderate-tosevere obstructive sleep apnea［J］.Chest，2002，121（5）：1541-1547.

［35］Parish JM，Somers VK.Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（8）：1036-1046.

［36］Peters J，Kindred MK，Robotham JL.Transient analysis of cardiopulmonary interactions.Ⅱ.Systolic events［J］.J Appl Physiol，1988，64（4）：1518-1526.

［37］Baguet JP，Minville C，Tamisier R.Increased aortic root size is associated with nocturnal hypoxia and diastolic blood pressure in obstructive sleep apnea［J］.Sleep，2011，34（11）：1605-1607.

［38］Longstaff M.Do beta-blockers pose an unacceptable risk to patients with obstructive sleep apnea（OSA）？［J］.Sleep，1997，20（10）：920.

［39］Planès C，Foucher A，Leroy M，et al.Effect of celiprolol treatment in hypertensive patients with sleepapnea［J］. Sleep，1999，22（4）：507-513.

［40］Kraiczi H，Hedner J，Peker Y，et al.Comparison of atenolol，amlodipine，enalapril，hydrochlorothiazide and losartan for antihypertensive treatment in patients with obstructive sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1423-1428.

［41］Cistulli PA，Wilocx I，Jeremy R，et al.Aortic root dilatation in Marfans，syndrome：a contribution from obstructive sleep apnea［J］.Chest，1997，111（6）：1763-1766．

Research progress in the relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and aortic dissection

HE Chang-shun　SUN Zhan-guoZHANG Xue-min▲ZHANG Xiao-mingHAN FangZHANG TaoJIANG Jing-jun Department of Vascular Surgery，People′s Hospital of Peking University，Beijing　100044，China

［中图分类号］R766.43

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0014-04

（收稿日期：2016-05-20本文编辑：王红双）