妊娠宫角破裂3例临床分析
张玲玲 丁桂春 任卫娟
扬州大学附属医院扬州妇幼保健院，江苏扬州225000 ［摘 要］目的探讨妊娠宫角破裂的原因、临床特点及预防措施。方法对2010年10月～2015年1月扬州市妇幼保健院收治的3例妊娠宫角破裂的临床资料进行回顾性分析。结果妊娠宫角破裂主要原因为宫角妊娠及宫角部手术史，3例均行修补痊愈出院。结论妊娠宫角破裂病情凶险，提高腹腔镜下手术的技巧，术后注意避孕时间，注重早期B超检查胚胎着床部位，加强高危妊娠监护，及早诊断利于救治。
［关键词］宫角破裂；原因；异位妊娠
子宫破裂是妊娠晚期或分娩期子宫下段或体部发生裂开，是直接危及胎儿及产妇生命的严重并发症［1］。绝大多数子宫破裂发生在临产时，破裂部位多在子宫下段，妊娠期破裂少见。国外报道子宫破裂占孕产妇死因的8%［2］。随着腔镜手术技术的普及，子宫破裂时期及部位有所改变，并且发生率也随之增加。现对扬州市妇幼保健院收治的3例妊娠期宫角破裂的临床资料进行回顾性分析，以提高诊治宫角破裂高危患者的能力。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析2010年10月～2015年1月在扬州市妇幼保健院住院的3例妊娠宫角破裂患者。
例1，女，25岁，孕2产0孕21+5周，2010年2月早孕无痛人流。2010年10月下腹剧痛伴有呕吐5 h入院，P：120/min，BP：80/40 mmHg，腹部有压痛、反跳痛、肌卫、移动性浊音；B超：腹腔大量积液。术中子宫右侧角破口长约3 cm，于此取出胎儿，内出血2400m l。
例2，女，36岁，孕3产0孕27+2周，2010年早孕人工流产术。2013年1月右侧输卵管间质部妊娠，腹腔镜下右侧宫角部分切除术。2014年9月孕27+2周持续性下腹隐痛20 h，胎动消失，产前检查时未闻及胎心，宫底部压痛。B超：子宫宫底偏右侧肌层及浆膜层连续性中断约21 mm，可见胎儿下体从缺损处伸出达腹腔，提示：死胎，子宫破裂。立即手术，术中见右侧宫角一长约4 cm横行破口，胎儿一足及部分脐带嵌顿在破口，盆腔少量暗红色积血约30m l。
例3，女，24岁，孕4产0孕40+2周，2011年因“左侧输卵管异位妊娠”外院行腹腔镜下保守治疗，2012年11月因“左侧输卵管异位妊娠”腹腔镜下行左侧输卵管切除术，2014年1月因“左侧输卵管残端重复异位妊娠”腹腔镜下宫角切除术。2015年1月孕40+2周临产入院，产程进展顺利，宫口开全后胎心持续60～70次/min，产钳助娩，新生儿Apgar评分6～8分，胎盘不能自娩。B超提示产后子宫破裂，盆腹腔大量积血。急查血红蛋白78 g/L。急诊手术，于术中见子宫底左侧角有一直径3 cm破口，胎盘于腹腔内，取出胎盘及胎膜组织，清理出腹腔内积血约2000m l。
2例下腹痛剧烈伴胎心，胎动消失入院。1例表现为分娩期出现持续性胎心下降，产钳助娩后出现失血性休克表现。3例患者均有宫腔操作史后异位妊娠手术史，2例发生在妊娠中期，1例发生在分娩期。3例均为非瘢痕子宫自发性子宫角部破裂。
1.2 宫破裂的处理及结果
3例在术前均明确诊断，手术行子宫破裂口修补术，成功保留子宫，其中2例出现失血性休克，但患者术后恢复良好，均痊愈出院。2例妊娠月份小，胎儿死亡；1例新生儿存活，因新生儿窒息住新生儿科后恢复良好。
2 讨论
子宫破裂分瘢痕子宫破裂和非瘢痕子宫破裂，90%以上的子宫破裂发生在分娩过程中，且既往有剖宫产史的孕妇。非瘢痕子宫破裂比较罕见，其发生率为1/15000～1/8000［3］。本文报道的3例子宫角部破裂为非瘢痕子宫破裂。妊娠期子宫角部破裂目前其发生原因不明，但主要与宫角妊娠及宫角部手术史有关。
2.1 宫角妊娠
子宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部生长发育，也称宫角妊娠，极易误诊。种植在宫角处的孕囊随妊娠进展可向宫角两侧发展，向输卵管间质部扩展，使宫角明显膨胀外突，结果就是宫角破裂，出现急腹痛和腹腔内出血，甚至威胁患者生命［4］；向宫腔侧扩展，孕囊会逐渐移行至宫腔，但胎盘仍附着在宫角处，由于此处内膜和肌层较薄，一部分会发生滋养层发育不良，因而引发早期流产，部分甚至会出现胎盘植入、产后胎盘滞留。宫角妊娠者大多数会在妊娠早期发生流产或破裂，极少数持续至妊娠足月，发生率为0.7‰［5］。因此，应注意早期B超检查以了解孕囊部位，若宫角妊娠时需告知患者风险，坚持妊娠者需严密监护。本文报道的第1例宫角妊娠，孕21+5周子宫右侧角破裂，病情危急，内出血2400 m l，出现失血性休克，因抢救及时而保住了子宫，保留了患者生育能力。Rana等［6］报道了4例子宫破裂而无子宫破裂高危因素，且有2例破裂在宫角附近。Blihovede等［7］也曾报道1例非瘢痕子宫破裂。
2.2 卵管间质部妊娠后宫角切除术后妊娠
目前腹腔镜已成为宫角妊娠治疗的首选方案［8］。输卵管间质部妊娠或宫角妊娠靠近子宫肌层，血管丰富，直接行宫角切除术时出血多，且保留不了输卵管及宫角的完整性，术中采取宫角妊娠或输卵管间质部妊娠切开排胚缩小包块后，再行输卵管切除术及宫角创面缝合术，不但可减少出血量，而且缝合子宫肌层不容易撕裂出血，缩短了手术时间，也最大限度地保留了输卵管及宫角的完整性，在一定程度上减少了再次妊娠后宫角妊娠破裂的风险［9］。本文报道的第2例患者是输卵管间质部妊娠腹腔镜下宫角切除，术后一年再孕，孕27+2周宫角部破裂。此病例说明前次手术的瘢痕部位、手术缝合方法、术后愈合情况、术后妊娠间隔时间等因素与子宫破裂的发生有密切关系。
2.3 卵管残端重复异位妊娠后宫角切除术后妊娠
输卵管残端重复异位妊娠发生的原因：①炎症，炎症是输卵管残端妊娠的主要病因［10］；②输卵管残端瘘形成，术中如果太靠近间质部往往易导致宫角出血量过多，为避免这种情形的出现，术中仅行患侧输卵管部分切除术，残留部分输卵管，残留的部分输卵管因炎症产生大量吞噬细胞及浆细胞，在溶组织酶的作用下易形成残端瘘和新伞［11］；③对于电凝输卵管后或丝线结扎者，残端的输卵管瘢痕组织坏死脱落后未能够完全闭合，残存的黏膜爬行修复，易形成输卵管残端腹腔瘘［12］。因此，对于首次手术治疗的患者应严格按规范行输卵管切除术，以免输卵管的残留以及残端瘘口的产生，从而可避免输卵管残端妊娠的发生［13］。本文中的第3例患者是输卵管残端重复异位妊娠腹腔镜下宫角切除，术后3个月再次妊娠，足月阴道分娩，产时宫角部破裂，胎盘通过破裂口进入腹腔，产妇发生失血性休克。通过紧急手术，保住了患者的子宫，保留了其生育功能。该病例表明有子宫手术史、术后妊娠间隔时间短者，再次妊娠极易发生子宫破裂，与Usta等［14］的报道一致。
2.4 角切除手术方式的选择
腹腔镜手术和开腹手术的手术器械、能量来源、手术操作都有所不同。Cobellis等［15］发现腹腔镜术后子宫瘢痕处有张力，边界不清，比子宫正常部位的肌层薄，而开腹术后子宫肌层厚度与正常子宫肌层相似，其认为这些明显的不同与腹腔镜术中使用了电凝有关，电凝对肌层的热损伤使得结缔组织增生，而结缔组织在妊娠期间不能重建。Soriano等［16］对88例不孕女性施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中行创面缝合，成功怀孕44例次，其中26例阴道分娩，无一例子宫破裂的发生。Fukuda等［17］在子宫肌瘤剔除术认为如果严格掌握手术指征和提高手术技巧的前提下，腹腔镜下和腹式手术后妊娠的围产期结局就会无显著差异。例2、例3均腹腔镜下宫角切除，查看手术资料无缝合记录，双极电凝增加了子宫破裂的风险。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜输卵管间质部妊娠手术有了可行性，对有生育要求的患者，必须告知其腹腔镜手术及开腹术的利弊，使患者对再次妊娠的风险有一定的认识，从而依据患者意愿和术者腹腔镜手术技巧掌握的熟练程度这两方面来决定手术方式。如果术者熟练掌握了缝合技术，腹式和腹腔镜下手术后妊娠的围产期结局就会无显著差异。
2.5 角切除术后避孕的具体时间和选取何种分娩方式
由于经腹子宫肌瘤剔除术后与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后，子宫修复的时间基本上是3～6个月［18］。陆宏等［19］提出腹腔镜子宫肌瘤剔除术时如果累及子宫黏膜，避孕时间应至少12个月，如果瘤体大且多发、侵犯深、波及广的，要严格避孕12～24个月。因为子宫角肌层内有丰富的卵巢及子宫血管，腹腔镜手术中往往会用到双极或单极电凝止血，再加上术中累及的子宫黏膜，建议严格避孕12个月以上，再次妊娠以剖宫产为宜。例3虽然建议其避孕，但孕妇术后3个月妊娠并坚持继续，严密监护下妊娠足月，分娩方式选择的错误导致其子宫破裂。
2.6 断及治疗
子宫破裂的症状和体征主要取决于发生破裂时间的长短、子宫破裂位置、损伤程度，多数子宫破裂的症状、体征不明显，往往自发性或损伤性子宫破裂有明显的症状和体征，且后果严重。子宫破裂的典型症状和体征：①胎儿窘迫，最常见的是胎心率异常。本文第3例患者首先表现为持续性胎心减慢，产钳助娩后，胎盘不能自娩，产妇出现休克症状，B超诊断子宫破裂。②子宫张力基线下降。③下腹部剧痛后腹痛缓解，胎动消失。本文第2例表现与该症状相似。④胎先露上升或消失。⑤阴道流血或血尿。⑥休克，本文有2例出现了休克症状。
宫角妊娠破裂后出血迅猛，后果严重，诊断并不困难，需立即手术治疗。宫角瘢痕破裂临床表现不一，电凝过程中的热传导往往会引起子宫肌层的迟发性坏死，术后创口的修复先由结缔组织增生联接，再瘢痕纤维化，缺少丰富的血管。例2子宫破裂后胎动消失，胎儿嵌顿于破裂口，无内出血症状。例3产程中宫口开全，胎心减慢，胎儿娩出后胎盘不能自娩。这2例均先表现为胎儿的危险，B超提示子宫破裂。当胎儿出现危险，结合病史，辅助B超，及早诊断能改善母婴预后。
随着腹腔镜技术的发展，绝大多数输卵管妊娠都可经腹腔镜手术处理，术中强调操作的技术和技巧。鉴于宫角破裂的后果严重，对于有生育要求的患者输卵管间质部妊娠，合理选择手术方式，术后注意避孕时间，注重早期B超检查胚胎着床部位，妊娠期间密切监测，及时超声检查，以防发生宫角破裂危及产妇与胎儿的生命。
2.7 防
本文报道的3例患者均为多次妊娠，非瘢痕子宫破裂。目前降低非瘢痕妊娠的发生率在于减少妊娠次数，提高产科技术，如难产可施行剖宫产结束分娩。总之，无剖宫产史的非瘢痕子宫破裂难以预测和诊断，虽罕见，但并非不可能发生。妊娠期加强宣教，产程中加强监护，尽早诊断和处理，可挽救产妇及胎儿生命。
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Clinical analysis of 3 cases of pregnancy w ith rupture of uterine horns
ZHANG Ling-ling DINGGui-chun RENWei-juan
Affiliated Hospital of Yangzhou University Yangzhou Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangsu Province，Yangzhou 225000，China ［Abstract］Objective To investigate the causes，clinical features and preventivemeasures of the rupture of uterine horns in pregnancy.M ethods The clinical data of 3 cases of pregnancy with rupture of uterine horns who were treated in Yangzhou Maternal and Child Health Care Hospital from October 2010 to January 2015 were analyzed retrospectively. Results Themain cause of the rupture of the uterine horns in pregnancy was uterine horn pregnancy and the surgical history of uterine horns.All three caseswere cured and discharged from the hospital.Conclusion the rupture of uterine horns in pregnancy is a severe disease.Multiplemeasures can be taken to benefit the treatment of the disease，including improvement of laparoscopic surgery skills，attention to postoperative contraception time and embryo implantation site of early ultrasound examining，strengthened monitoring of high-risk pregnancy and early diagnosis.
［Key words］Rupture of uterine horns；Causes；Ectopic pregnancy
［中图分类号］R714.22+4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0085-03
（收稿日期：2016-06-01 本文编辑：方菊花） |