腹壁横切口二次剖宫产的临床分析
蔡毓青
福建省龙海市第一医院妇产科，福建龙海363100
［摘　要］目的观察分析腹壁横切口和纵切口对二次剖宫产产妇手术效果的影响，为产妇选择最佳的手术方式积累经验。方法选择2010年1月～2016年1月我院200例行二次剖宫产手术患者，将其依首次剖宫产切口不同分为横切口组100例与纵切口组100例，两组患者按照原腹壁手术切口进行二次手术。观察并比较两组孕妇的手术时间、术中出血量、胎儿分娩时间、分娩后新生儿的Apgar评分、盆腔粘连发生率、术后切口感染及切口愈合等情况。结果纵切口组产妇胎儿娩出时间（13±6）min、手术时间（63±25）min等均明显低于横切口组产妇的（17± 8）m in、（90±24）min，差异有统计学意义（t=2.284、5.059，P＜0.05）；横切口组盆腔粘连发生率58%明显高于纵切口组的22%，差异有统计学意义（χ2=9.436，P＜0.05）。结论对有再次剖宫产可能的产妇而言，在首次剖宫产时可考虑优先选择纵切口的手术方式，以利于产妇二次剖宫产手术的顺利进行与术后康复。
［关键词］首次剖宫产；腹壁横切口；腹壁纵切口；二次剖宫产
剖宫产是妇产科临床最常用的分娩方式，以往剖宫产主要用于难产等严重威胁产妇生命安全等的情况下，但是随着剖宫产技术的不断成熟，孕妇的饮食、生活习惯等的改变，思想观念的变化，越来越多的孕妇选择剖宫产进行分娩，因剖宫产引起的不良瘢痕形成率增加，也使其再次妊娠时发生胎盘前置、胎盘年龄、子宫植入等的风险大大升高［1］。近年来，二胎分娩时选择剖宫产分娩的孕妇不断增加，对首次剖宫产术式的选择有了更高的要求。本文就我院收治的行二次剖宫产分娩的孕妇作为研究对象，探讨其首次剖宫产切口选择对二次剖宫产的影响。
1　资料与方法
1.1　般资料
选取2010年1月～2016年1月我院妇产科收治的行二次剖宫产分娩的孕妇200例作为研究对象，按照其首次剖宫产的腹壁切口的不同将其分为两组，每组100例。排除合并妊娠综合征、双胎妊娠的孕妇，且孕妇在术前均签署知情同意书。横切口组孕妇中，年龄25～38岁，平均（29.4±2.3）岁；孕周36～41周，平均（38.9±1.2）周；与首次剖宫产术的间隔时间1～8年，平均（3.7±1.1）年。纵切口组孕妇中，年龄26～38岁，平均（29.1±2.7）岁；孕周36～42周，平均（39.2±1.2）周；与首次剖宫产术的间隔时间1～9年，平均（3.5±1.2）年。两组孕妇在年龄、孕周、与首次剖宫产术的间隔时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
1.2.1　切口组沿原手术切口纵向切开皮肤皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，运用血管钳提起腹膜并纵向剪开，切开子宫膀胱反折腹膜，并向两侧剪开，切开子宫肌层约1 cm，钳破羊膜，吸出羊水，运用左手拇指与右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。将一只手伸入宫腔，并使胎儿头部朝上，上提，另一只手在产妇腹部外侧由子宫底部向下推压，促使胎儿顺利娩出。清理胎儿呼吸道及断脐后交予台下处理，宫壁注射催产素20 U。取出胎盘，用干纱布擦拭宫腔内壁1～2遍，并用可吸收缝线缝合子宫肌层及浆膜层。检查子宫切口出血情况及双侧附件情况，清除盆腔积血，清点手术器械后关腹。
1.2.2　切口组根据胎儿大小选择合适的手术切口位置与长度，在切口中段切开皮下脂肪3 cm左右到达筋膜层，用手指上下撕开患者的皮下组织，并切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，暴露腹膜，撕裂腹膜，延长腹壁切口长度，切开子宫膀胱腹膜反折及肌层。刺破羊膜，吸出羊水后一只手伸入宫腔，调转、上提胎儿头部，另一只手在产妇腹部外侧由子宫底部向下推压，促使胎儿娩出。剩余手术操作与纵切口组产妇相同。
1.3　观察指标［2］
观察并比较两组孕妇的剖宫产术中情况（手术时间、术中出血量、胎儿分娩时间）、分娩后新生儿的Apgar评分、盆腔粘连发生率、术后切口感染及切口愈合等情况。其中新生儿的Apgar评分标准：以8～10分为无窒息，以3～7分为轻度窒息，以0～2分为重度窒息。
1.4　计学处理
采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　组患者手术情况的比较
纵切口组产妇胎儿娩出时间、手术时间等均明显低于横切口组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；纵切口组产妇术中出血量少于横切口组产妇，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组产妇胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量情况的比较（±s）

2.2　组新生儿Apgar评分、盆腔粘连情况的比较
两组孕妇分娩后新生儿的Apgar评分可见，纵切口组新生儿无窒息的比例高于横切口组，但两组比较差异无统计学差异（P＞0.05）；横切口组盆腔粘连发生率明显高于纵切口组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
2.3　组切口愈合情况、术后切口感染率的比较
两组患者手术切口愈合情况及术后切口感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表2　两组新生儿Apgar评分、盆腔粘连情况的比较［n（%）］

表3　两组切口愈合情况、切口感染率的比较［n（%）］

3　讨论
剖宫产手术是现阶段产科解决难产问题的首选方式，尤其适用于胎位不正、脐带脱垂或缠绕、骨盆狭窄、产程停滞以及宫颈瘢痕等产妇［3］。我国大中城市的产科剖宫产率达到40%～60%，部分地区的剖宫产率甚至高达70%～80%［4］。由于剖宫产手术是一种创伤性手术，对于剖宫产术后再次足月妊娠者而言，临床诊断大多为瘢痕子宫，对瘢痕子宫患者的二次分娩方式大多采用剖宫产［5-8］。然而，瘢痕子宫产妇与初次剖宫产产妇相比有很大差异，更容易发生大出血，原因主要有瘢痕子宫产妇子宫薄、弹性较差，极易导致切口撕裂，极易发生腹腔粘连、子宫破裂［9］，子宫收缩力受瘢痕的影响较大［10］。因此，对于二次剖宫产手术患者而言，选择合理的手术切口方式极为重要［11-14］。腹壁纵切口的产妇在进行第二次剖宫产手术时，具有切口短小、创面较小、粘连发生率低、术中视野清晰、手术难度较低等临床优势。此外，由于纵切口产妇进行二次剖宫产手术操作较为简单，与横切口产妇进行二次剖宫产手术而言，纵切口组产妇具有手术时间短、胎儿娩出时间短、术中出血量少、组织损伤小、伤口愈合快等优点［15］。本组研究结果显示，胎儿娩出时间、手术时间、出血量、新生儿窒息发生率、盆腔粘连发生率等方面情况，纵切口组产妇都优于横切口组产妇，其中胎儿娩出时间、手术时间、盆腔粘连发生率情况组间差异有统计学意义，提示首次剖宫产术中采用腹壁纵切口瘢痕子宫产妇再次剖宫产效果显著；出血量、新生儿窒息发生率差异无统计学意义，或与本研究样本数较少有关，有待进一步研究。
笔者认为，应加强剖宫产手术的健康宣教工作，提倡自然分娩，降低剖宫产率；严格控制产妇首次剖宫产指征，做好术前准备工作；剖宫产手术医生应具备丰富的手术经验，技术娴熟，以降低产妇盆腔粘连发生率；首次剖宫产应选择优先考虑纵切口剖宫产手术方式；二次手术剖宫产解剖分离粘连时，应细致、谨慎，避免伤及内脏。充分做好上述工作是降低二次剖宫产手术风险、保障产妇安全生产、改善产妇术后及生活质量的重要举措。
综上所述，首次剖宫产应优先选择腹壁纵切口手术方式，以利于产妇二次剖宫产手术的顺利进行与术后康复。
［参考文献］
［1］邹爱清.腹壁纵切口与横切口二次剖宫术的临床疗效分析［J］.中国高等医学教育，2014，8（15）：135-136.
［2］广怡，邱兰，熊琼英，等.不同腹壁切口对再次剖宫产手术影响的临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：258-259.
［3］吕红.腹壁横切口与纵切口对二次剖宫产术效果的比较研究［J］.中国妇幼保健，2011，26（11）：1734-1735.
［4］侯美芹.瘢痕子宫患者再次足月妊娠的分娩方式选择［J］.山东医药，2014，54（24）：54-55.
［5］朱剑飞，韩欣宁.瘢痕子宫剖宫产中子宫下段切开方式探讨［J］.山西医药，2013，42（10）：1137-1138.
［6］梁秀丽，汪韬.垂体后叶素局部注射治疗瘢痕子宫妊娠人流术中大出血36例临床分析［J］.西部医学，2012，24（11）：2195-2196.
［7］苏利.腹壁横切口二次剖宫产162例临床分析［J］.现代临床医学，2010，36（2）：104-105.
［8］蔺玉红，李易霞，任翠玲，等.腹壁横切口子宫下段剖宫产术对腹部肌群损伤的临床观察［J］.临床军医杂志，2004，32（3）：24-25.
［9］刘华鲜，黄秀艳，黄姣莲.改良式腹壁横切口剖宫产术式探讨［A］//中华预防医学会.第二届国际妇幼保健学术会议暨2006全国妇幼保健学术大会论文集［C］.中华预防医学会，2006：l.
［10］广怡，邱兰，熊琼英，等.不同腹壁切口对再次剖宫产手术影响的临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，20l3，14（3）：258-259.
［11］包菊妹.首次剖腹产切口的选择对二次剖腹产手术的影响［J］.外科研究与新技术，2014，3（1）：38-41.
［12］马平丽.首次剖腹产切口的选择对二次剖腹产手术的影响［J］.吉林医学，2014，36（6）：126-127.
［13］龙成英.首次剖宫术腹壁切口对二次剖宫术的影响分析［J］.中国医药指南，2014，12（35）：97-98.
［14］詹薪.首次剖宫产不同腹壁切口对再次剖宫产手术影响的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（27）：362-363.
［15］刘兴业，余祖新，姚舜惠，等.99例二次剖宫产临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（26）：3675-3676.
Clinical analysis on repeated cesarean section by abdom inal transverse incision
CAIYu-qing
Departmentof Gynaecology and Obstetrics，the First Hospital of Longhai City in Fujian Province，Longhai 363100，China
［Abstract］Objective To observe and analyze the influence of abdominal transverse incision and longitudinal incision on repeated cesarean section，and to gain experience of choosing the optimal surgical option for patients.M ethods 200 patients with repeated cesarean section treated in our hospital from January 2010 to January 2016 were selected and divided based on either abdominal transverse incision or longitudinal incision of the first cesarean section into two groups，each group with 100 cases，the patientswere given the second cesarean section on the basis of the original section.The operation time，blood loss during operation，time of delivery，Apgar scores of newborns，incidence rate of pelvic adhesion，incision infection and healing conditions were observed and compared between two groups.Results The delivery time［（13±6）min］and operation time［（63±25）min］in the longitudinal incision group were significantly lower than those in the transverse incision group［（17±8）min and（90±24）min］（t=2.284，5.059，P＜0.05）.The incidence rate of pelvic adhesion was 58%in the transverse incision group，significantly higher than 22%in the longitudinal incision group（χ2=9.436，P＜0.05）.Conclusion For patientswith possibility of repeated cesarean section，longitudinal incision may be preferred in first cesarean section to facilitate the conduction and postoperative rehabilitation of the second one.
［Key words］First cesarean section；Abdominal transverse incision；Abdominal longitudinal incision；Repeated cesarean section
［中图分类号］R719.8
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0082-03
［作者简介］蔡毓青（1968-），女，汉族，本科，副主任医师
（收稿日期：2016-05-23　本文编辑：方菊花）