新生儿多重耐药菌感染的危险因素分析
李松 罗玲
广东省东莞市儿童医院，广东东莞523325
广东省东莞市儿童医院，广东东莞523325
［摘 要］目的探讨新生儿多重耐药菌感染（MDROs）的相关危险因素及预防对策。方法总结2015年1月～2016年1月新生儿重症监护病房中63例多重耐药菌感染的新生儿资料，选择同期63例非MDROs新生儿作为对照组，对其危险因素进行单因素方差分析及多因素Logistic回归分析。结果单因素方差分析结果显示，胎龄、平均住院时间（＞1周）、抗生素治疗、气管插管、PICC、插胃管、肠外营养是MDROs的危险因素，多因素Logistic回归分析显示，抗生素治疗（OR：3.411）及平均住院时间（OR：4.105）是新生儿MDROs的独立危险因素。结论频繁抗生素治疗及长期住院是引起MDROs的主要原因，机制是抗生素可以诱导细菌的靶基因位点改变及耐药基因的水平移位。因此，减少抗生素使用及缩短住院时间是预防MDROs的重要措施。
［关键词］新生儿；重症监护病房；多重耐药菌；危险因素；感染
近年来由于抗生素的升级使用，新生儿多重耐药菌感染的发生率和耐药性都呈快速增长趋势，尤其是泛耐药菌株的大量出现给治疗带来极大的困难而危及患儿生命。新生儿重症监护病房是医院获得性感染和耐药菌株产生和传播的高发区域［1］，因此，调查分析重症监护病房新生儿多重耐药菌感染的相关危险因素，对制定相应的预防措施、降低发病率非常重要，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 般资料
调查我院2015年1月～2016年1月新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）63例多重耐药菌感染患儿，其中男33例，女30例；平均住院时间（15.2±9.5）d。入选对象均符合现行《医院感染诊断标准（试行）标准》。同期选择63例非多重耐药菌感染的新生儿作为对照组，其中男32例，女31例；平住院时间（4.09±3.6）d。两组在性别、年龄、基础疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 查方法
采用现况和回顾性的调查方法，查阅病例资料、结合临床表现及查看微生物检验报告，根据卫生部2001年《医院感染诊断标准》和微生物检验结果来判定患儿多重耐药菌感染状况。
1.3 计学分析
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料用百分率（%）表示，单因素分析采用方差分析χ2检验，多因素分析运用Logistic回归方法进行筛选，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 株来源及分布
分别从胃管、血液、气管导管等部位分离病菌95株，其中革兰氏阴性菌52株（54.74%）、革兰氏阳性菌43株（45.26%）；优势菌株前5位分别为：肺炎克雷伯菌37株（38.95%）、表皮葡萄球菌14株（14.74%）、大肠埃希菌12株（12.63%）、金黄色葡萄球菌11株（11.58%）、人葡萄球菌7株（7.37%）。标本来源前5位分别为：血液31份（32.63%）、气管导管黏附物26份（27.37%）、胃液17份（17.89%）、痰液12份（12.63%）、尿液4份（4.21%）（表1）。
表1 新生儿MDROs的菌株构成比及标本来源（株）
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2.2 因素分析
对NICU 63例新生儿13项可能的危险因素进行单因素分析，结果显示与MDROs密切相关的高危因素有7项：胎龄、平均住院时间（＞1周）、抗生素治疗）、气管插管、PICC、肠外营养、插胃管（表2）。
表2 新生儿MDROs危险因素的单因素分析［n（%）］
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2.3 因素分析
7项高危因素经过多因素Logistic分析，最后根据标准回归系数B大小排列出各因素对MDROs影响的主次顺位，筛选出住院时间及抗生素治疗是MDROs独立的危险因素。waldχ2值分别为11.752、22.774，风险系数（OR）及95%可信区间分别为3.411（1.691～6.880）、4.105（2.298～7.330），P＜0.01（表3）。
表3 新生儿MDROs危险因素的多因素Logistic分析
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3 讨论
NICU危重患儿由于抗生素的广泛使用、住院时间长、呼吸机频繁使用、空气不流通，加上医务人员的手、器械引起的医源性交叉感染，成为多重耐药菌感染的重点监控对象［2］。针对NICU多重耐药菌感染病例中95份病菌标本发现，G-菌占54.74%，G+菌占45.26%，阴性菌中肺炎克雷伯菌37株（38.95%）是优势菌，阳性菌中优势菌分别是表皮葡萄球菌14株（14.74%）及金黄色葡萄球菌11株（11.58%），与国内报道［3］的基本一致。标本来源以血液31份（32.63%）、气管导管黏附物26份（27.37%）及胃液17份（17.89%）为主要感染部位。单因素分析示，胎龄、平均住院时间（＞1周）、抗生素治疗、气管插管、PICC、肠外营养、插胃管是MDROs的危险因素，而多因素Logistic分析示，抗生素治疗、平均住院时间是MDROs的独立危险因素。
与多重耐药菌感染的密切相关的危险因素在国内外报道不一，可能由于地区的差异、医院科室的管理水平不同、基层医院及三级医院条件不同、科室病种构成不同等造成在统计学上有差异。美国医院感染监测系统（NNIS）数据［4］表明，侵入性操作，如气管插管、插尿管是普遍引起医院感染及细菌耐菌的重要原因。在新生儿重症监护病房中，长期住院患儿、频繁暴露在抗生素环境中、长期的配方奶喂养［5］、长期的肠外营养，是引起MDROs的重要原因。另外侵入性操作较多，如气管切开、气管插管、PICC等不仅造成血流相关性感染，同时也是引起耐药细菌生成的重要原因［6］。国内专家共识认为MDROs感染的危险因素主要包括：①老年；②免疫功能低下；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；④近期（90 d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；⑤既往多次或长期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史等［7］。
本次调查发现，MDROs病例使用抗生素比例达63.49%，Logistic分析显示其为独立的危险因素。目前对抗生素的过度使用的问题越来越重视，研究发现在接受广谱抗生素治疗和侵入性操作等情况下，细菌耐药性会发生变化，医院感染的危险性也随之增大［8］。从分子机制上分析，细菌的耐药性变化可能与细菌基因调控中的SOS应答及平衡移位有关［9］。具体来说，细菌在极端的条件下，如紫外线照射、毒性生物分子，包括抗生素作用下，激活SOS信息通路出现基因突变。这种突变会使NDA出现错误修复，导致耐药基因的形成［10］。其次是细菌基因的水平易位，细菌的耐药基因被一种特殊编码的重组酶识别这种连接——分离位点，裂解分离，能够从原来的染色体位点转移到远处位点，如抗生素靶位点改变，是增强细菌在宿主的生存及抗原性，如抗药基因等的基础［11］。细菌的耐药基因能够借助病菌膜表面小孔、细菌鞭毛及质粒进行转移传播，从而使耐药基因广泛传播及放大。
住院时间长也是多重耐药菌感染其中的独立危险因素，因为长时间住院，患儿正常菌群常被病房的耐药性细菌取代，耐药细菌的定植成为医院感染的诱发因素，可导致医院感染［12］。本次调查显示，MDROs患儿住院时间＞1周的比例达44.44%，仅次于抗生素使用频率的因素。此外，NICU病房早产儿多，需长期卧床治疗，在这个过程中，护理操作多、检查抽血多、医护人员对手卫生未重视、长期呼吸机治疗、昏迷及联合抗生素的使用等，这些都破坏了机体的天然屏障，使之更容易引起多重耐药菌感染［13-14］。从住院感染的菌株方面分析，阴性菌在MDROs中仍然占优，其中肺炎克雷伯菌占首位，且调查发现肺炎克雷伯菌在气管导管的培养率占优，其次为痰培养，表明长期住院患儿，尤其是呼吸机治疗患儿是多重耐药菌监控的重点监控对象。长期上呼吸机的患儿应做好气管导管护理，在吸痰及雾化情况下要严格按照无菌操作原则。阳性菌主要分布在胃液、血液及痰液中，其中以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌这两种常见定植菌占优，因此在日常护理及操作中注意手卫生，严格按照无菌操作原则行相关治疗。
预防MDROs首先应缩短抗生素的使用时间，严格掌握抗生素使用的适应证。初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。应尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。其次，对于长期住院的患儿，进行多重耐菌实时监控［15］，专职人员可通过“交互平台”发送电子版多重耐药菌防控SOP方案，在系统中设置菌种、药敏、多重耐药、检出标本、检出次数、起止日期、科室等多个选项，对筛选出的多重耐药菌数据，能任意组合进行统计分析，直接导出。在护理上为防止医务人员传播MDROs的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。减少环境污染的措施，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。在NICU，建议将相同MDROs感染/定植患者安置在一个相对独立的空间，同其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。
导致多重耐药菌感染的因素很多，各医院的情况不一样，结合本科室的特点，通过多因素Logistic分析，发现科室中最能引起多重耐药菌感染的独立危险因素后，给予重点监控及防范，制定符合规范的感染控制措施及管理平台，降低医院多重耐药菌感染的发生率。
［参考文献］
［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：19.
［2］张慧，尹维佳，郑勇，等.NICU医院感染目标性监测及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（14）：3544-3546.
［3］张亭，张君平，王晓冰，新生儿医院感染临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（3）：302-304.
［4］Rosenthal VD，Bijie H，MakiDG，et al.International Nosococmial InfectionControlConsortium（INICC）report，datasummary of 36 countries，for 2004-2009［J］.Am J Infect Control，2012，40（5）：396-407.
［5］GiuffrèM，GeraciDM，BonuraC，etal.The increasing challenge ofmultidrug-resistant gram-negative bacilli：results of a 5-year active surveillance program in a neonatal intensive care unit［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（10）：e3016.
［6］伍力学，段立伟，朱妍，等.ICU血流感染病原菌分布特点及预后危险因素分析［J］.临床军医杂志，2015，43（4）：381-383.
［7］黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌感染预防与控制中中国专家共识［J］.中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.
［8］刘华，林迪.新生儿重症监护病房病原菌分布、耐药性及多重耐药菌感染/定植状况调查［J］.现代预防医学，2012，39（14）：3517-3519.
［9］Culyba MJ，Mo CY，Kohli RM.Targets for combating the evolution of acquired antibiotic resistance［J］.Biochemistry，2015，54（23）：3573-3582.
［10］Al Mamun AA，Lombardo MJ，Shee C，et al.Identity and function ofa largegene network underlyingmutagenic repair of DNA breaks［J］.Science，2012，338（6112）：1344-1348.
［11］Utter B，DeutschDR，SchuchR，etal.Beyond the chromosome：the prevalence ofunique extra-chromosomalbacteriophages with integrated virulencegenes in pathogenic Staphylococcus aureus［J］.PLoSOne，2014，9（6）：e100502.
［12］彭寒玲，王秀珍，严向明，等.儿童重症监护病房多重耐药菌感染的危险因素分析与护理对策［J］.护理研究，2015，29（8）：2807-2809.
［13］Djordjevic Z，Jankovic S，Gajovic O，et al.Hospital infections in a neurological intensive care unit：incidence，causative agents and risk factors［J］.J Infect Dev Ctries，2012，6（11）：798-805.
［14］刘云，姜波，尹建春.早产儿医院感染调查及其危险因素［J］.中国感染控制杂志，2012，11（4）：284-286.
［15］杜明梅，邢玉斌，索继江，等.多重耐药菌医院感染的实时监测与预防控制［J］.中国医院，2013，17（3）：1-5.
Risk factors analysis of multidrug-resistant organism s infection in newborns
LI Song LUO Ling
Pediatric Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523325，China
Pediatric Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523325，China
［Abstract］Objective To investigate risk factors and prevention measures in newborns with multidrug-resistant organisms（MDROs）infection.Methods A retrospective analysis wasmade on clinical data of 63 newborns with MDROs in NICU from January 2015 to January 2016，and 63 non-MDROs newbornswere choose as control group，risk factorswere analyzed by one-way ANOVA and logistic regress statistic.Resu lts one-way ANOVA analysis shew that gestational age，average hospitalization time（＞1 week），antibiotic therapy，tracheal intubation，PICC，gastric tube insertion，total parenteral nutrition were risk factors of MDROs，then Logistic regress shew that antibiotic therapy and average hospitalization time were independent risk factors.Conclusion Frequent antibiotic therapy and long-term hospitalization can cause MDROs infection，in which mechanisms include the SOS pathway and acquisition of resistance genes by HGT.Therefore，shortening the long-term hospitalization and reducing frequency of antibiotic therapy are the main measures to prevent the MDROs infection.
［Key words］Newborn；Intensive care unit；Multidrug-resistant organisms；Risk factors；Infection
［中图分类号］R722.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0072-04
［基金项目］广东省医学科学技术研究基金项目（A2016211）
（收稿日期：2016-06-15 本文编辑：方菊花）