亚低温治疗危重症手足口病患儿临床分析
简清勇
江西省新余市人民医院PICU，江西新余338000
［摘　要］目的探讨亚低温在危重症手足口病中的临床应用价值。方法选取2011年3月～2015年3月在新余市人民医院PICU行亚低温治疗的51例重症手足口病患儿为亚低温组，2009年3月～2015年3月未给予亚低温治疗的52例重症手足口病患儿为对照组。两组常规使用机械通气、甘露醇降颅压、甲强龙和丙种球蛋白免疫调节、循环支持、利巴韦林抗病毒、镇静等综合治疗。对照两组2 h后的肛温、心率控制在160/min以下时间、收缩压控制在正常范围时间、肺出血发生率和死亡率。结果亚低温组在2 h后的肛温、心率控制＜160/min、收缩压控制在80～110mmHg的时间较对照组有明显的优势。亚低温组肺出血发生率为0.00%，对照组9.62%，第4期中亚低温组死亡率为7.84%，对照组25.00%（均P＜0.05）。结论亚低温对危重症手足口病在降温、降低心率、改善循环等方面有明显的优势，值得临床推广应用。
［关键词］危重症手足口病；亚低温；高热；循环衰竭；肺出血
手足口病主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。临床分为5期，第3期为心肺功能衰竭前期，第4期为心肺功能衰竭期，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿［1-2］。现报道我院PICU采用亚低温治疗危重症手足口病患儿的疗效如下。
1　资料与方法
1.1　般资料
选取2011年3月～2015年3月在新余市人民医院PICU行亚低温治疗的51例重症手足口病患儿为亚低温组，和2009年3月～2015年3月未给予亚低温治疗的52例重症手足口病患儿为对照组。对照组中，平均年龄为（15±8）个月，入院时3期病例40例，4期病例12例；亚低温组中，平均年龄为（15±8.5）个月，入院时3期病例40例，4期病例11例。两组在年龄、疾病的分期、严重程度上比较，差异无统计学上的意义（P＞0.05）。
两组入选条件：①手足口病病原学提示有EV71、柯萨奇16或肠道病毒通用型感染；②合并循环障碍［心率增快＞180/min、血压升高或降低、毛细血管再充盈时间延长（＞3 s）］；③持续性高热，给予常规退热药体温不能下降。排除标准：患有先天性心脏病，儿童哮喘、神经系统等原发性疾病。
1.2　法
两组都常规使用机械通气、常规镇静、甘露醇降颅压、甲强龙和丙种球蛋白免疫调节、循环支持、利巴韦林抗病毒。研究组给予冰枕、冰垫实施亚低温疗法，冰垫选用超市出售的水垫，冰垫接触患儿背部皮肤温度控制在10～15℃，将患儿的肛温控制在34～36℃，心率控制在＜160/min。心率＜120/min则停止亚体温治疗。持续使用，2～3 d后患儿颅内压控制理想、循环稳定，撤离亚低温治疗后心率＜160/min则停止使用，采用自然复温的方法恢复患儿体温。对照组给予退热药、冰枕等手段治疗。
持续监测患儿心率、呼吸、脉搏氧饱和度、尿量，每小时监测血压、瞳孔、肛温，毛细血管再充盈时间，每4小时监测血糖一次（高血糖、低血糖除外），定期监测血常规、CRP、凝血功能。如患儿肢体冰凉，影响脉搏氧监测，可用衣物包裹或温水袋热敷。
1.3　察指标
主要观察指标包括2h后肛温、心率控制在＜160/min的时间、收缩压、肺出血发生率（肺出血发生率是指入院时病程在第3期，入院后发展成第4期）、死亡率等项目。
1.4　计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
亚低温组在2 h后的肛温、心率控制在＜160/min的时间、收缩压控制在80～110mmHg的时间较对照组有明显的优势；亚低温组肺出血发生率为0.00%，对照组9.62%；亚低温组死亡率为7.84%，对照组25.00%，较对照组明显减低（表1）。
表1　两组治疗效果的比较（±s）

3　讨论
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起［3］，病情凶险，病死率高，是一种儿童常见的传染疾病类型，它在1957年前后被首次发现，随后便开始在欧美国家肆虐，每隔两年到三年就可能会发生一次较大的流行。就当前情况来看，手足口病大都发作于幼儿或者婴儿阶段，在流行季节可导致门诊接诊量突然增加，基本上都能够痊愈。另外，患儿年龄越小，有时临床症状就会越严重，因年龄较小的幼儿身体各项防御功能都相对薄弱，若不能得到及时的治疗和处理，患儿将可能面临死亡的风险，结合临床医学研究，手足口病致死原因主要为脑干脑炎及肺出血［1］。随着呼吸机的临床应用，循环衰竭成为致死的重要原因［4］。
亚低温包括轻度低温（33～35℃）和中度低温（28～33℃）［5］，目前多用于治疗心肌梗死、脑部缺氧缺血和机械创伤及围术期器官保护。近年陆续有报道用于重症脑炎有较好的疗效。宋丽芳等［6］报道通过监测重症手足口病血清NSE的水平提示通过亚低温治疗能抑NSE的释放，对重症手足口病患儿的神经元细胞有保护作用，可以降低脑组织代谢，保护血脑屏障功能，减轻脑水肿，减少Ca2+内流，减少再灌注损伤，促进脑细胞结构和功能修复等。方志成等［7］通过监测肺循环动力学指标、机械通气参数、IL-6测定得出亚低温治疗可促进ARDS患者肺循环功能改善，与抑制炎症、改善毛细血管通透性等有关。同样报道了亚可以改善肺的顺应性，改善氧合和高碳酸血征［8］。全身亚低温治疗对多器官功能障碍综合征患儿的呼吸功能起保护和改善作用，一定程度上能够降低乳酸水平，改善组织器官无氧代谢［9］。本研究结果显示，亚低温对危重症手足口病在降温、降低心率、改善循环等方面有明显的优势，与其他的研究结果一致。荆慧娟等［10］通过亚低温对重症手足口病合并中枢性高热的临床研究提示亚低温治疗机械通气重症手足口病并发中枢性发热安全、有效，降温时间短，是本类患儿的首选治疗。
陆国平等［11-13］认为，随着中枢神经系统的损伤和交感神经系统的亢进，心血管系统的功能变化是危重症病理生理机制中的关键问题，NPE可能是左心功能衰竭及“冲击理论”的共同伴发结果，心肺功能衰竭实际上是难治性心源性休克或难治性心力衰竭，收缩功能和舒张功能均可能异常。王灵等［14-17］认为，低温可调节血管舒张剂（PGl2）与收缩剂（TXA2）之间的平衡，使得脑血流灌注恢复，亚低温治疗除了能保护脑细胞、降低颅内压之外，还有心血管的保护功能。
本研究亚低温治疗采用的为体表降温，用超市的水垫给予冰冻后再用浴巾包裹置于患儿背部，简单、易行、安全、有效，和降温毯相比，有明显的经济优势，在基层医院可广泛使用。缺点是体表温度不易控制在目标范围，但可以结合肛温、心率进行调整或更换冰垫。本组研究显示，亚低温对危重症手足口病在降温、降低心率、改善循环、降低颅内压等方面有明显的优势，能降低肺出血发生率，提高抢救成功率。除对末梢监测脉搏氧有干扰之外，未出现凝血功能异常、低血压、低血糖、心律失常、加重感染等不良反应。
综上所述，亚低温对危重症手足口病在降温、降低心率、改善循环等方面有明显的优势，值得临床推广应用。
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Clinical analysis of m ild hypothcrm ia in the treatment pediatric patients w ith severe hand-foot-and-mouth diseases
JIAN Qing-yong
Pediatric Intensive Care Unit，People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China
［Abstract］Objective To explore the clinical application value of mild hypothcrmia in severe hand-foot-and-mouth diseases.Methods From March 2011 to March 2015，51 pediatric patientswith severe hand-foot-and-mouth diseases in pediatric intensive care unit（PICU）in our hospital treated with mild hypothcrmia were selected asmild hypothcrmia group，52 pediatric patients with severe hand-foot-and-mouth diseases from March 2009 to March 2015 who were not provided withmild hypothcrmiawas classified into control group.In two groups，comprehensive therapies including conventionalmechanical ventilation，mannitol for decrease of intracranial pressure，methylprednisolone and gamma globulin for immune regulation，circulatory support，ribavirin for anti-virus and sedation were provided.Rectal temperature after 2 h，time of heart rate within 160/min，time of systolic blood pressure in the normal range，incidence of pulmonary hemorrhage and mortality rate were compared in two groups.Results Rectal temperature after 2 h，time of heart rate within 160/min and time of systolic blood pressure in 80-110 mmHg in themild hypothcrmia group had obvious advantage than that in the control group respectively.Incidence of pulmonary hemorrhage in the mild hypothcrmia group was 0.00%，with 9.62%in the control group，at the fourth stage of the disease，mortality rate in the mild hypothermia group was 25.00%，with 7.84%in the control group（both P＜0.05）.Conclusion Mild hypothcrmia has great advantages on temperature dropping，heart rate decreasing and circulation improving etc.in severe hand-foot-and-mouth diseases，which is worthy of further promotion and application in clinic.
［Key words］Severe hand-foot-and-mouth disease；Mild hypothcrmia；High fever；Circulatory failure；Pulmonary hemorrhage
［中图分类号］R512.99
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0063-03
（收稿日期：2016-05-23　本文编辑：方菊花）