颅脑损伤伴发颅内感染患者的临床特点和急性预后的相关因素分析
李建华 吴以艺 任振超
广东省鹤山市人民医院外科二区，广东鹤山529700
广东省鹤山市人民医院外科二区，广东鹤山529700
［摘 要］目的探讨颅脑损伤伴发颅内感染患者的临床特点和急性预后的影响因素。方法取本院2013年4月～2015年10月收治的颅脑损伤患者245例为研究对象，回顾性分析245例入选患者的临床资料，统计颅内感染患者临床表现特点，以χ2检验进行颅内感染危险因素的单因素分析，后给予Logistic回归分析，分析影响预后的相关危险因素。结果245例患者中发生颅内感染颅42例（17.1%），其中头部持续性胀痛37例（88.1%），头痛伴呕吐30例（71.4%），不规则发热35例（83.3%）；临床特点包括明显的脑膜刺激征，神经损伤主要以视神经、动眼神经、听神经为主。手术时间、术前GCS评分＜8分、开放性颅脑损伤、手术部位在幕上、引流管留置时间超过7 d、脑脊液漏患者、合并糖尿病等因素为颅内感染主要相关危险因素，其中以脑脊液漏为风险最高的感染因素（OR值=7.17）。患者的性别、年龄、术前是否使用抗生素与是否发生颅内感染无明显关系（P＞0.05）。结论应根据上述危险因素，及早防控颅内感染；密切关注患者的临床表现，对于颅内感染患者，早发现早治疗。
［关键词］颅脑损伤；颅内感染；危险因素
颅脑损伤后常并发颅内感染，起病急，进展快，若不及时处理，严重影响患者预后［1］，尤其是开放性损伤，颅内容物暴露于外界，各类致病菌，以革兰阳性菌为主，直接经创口感染脑组织，受伤后有骨碎片、异物或其他污物残留于颅内，也会发生颅内感染。根据临床经验，主要以细菌性感染为主，病毒性感染少发。较为认可的主要发病因素有以下几点。①留置颅腔及脑室引流管：患者接受脑部手术后，各种生理屏障，如血-脑脊液屏障，遭到破坏，中枢神经系统及整个机体免疫防御能力下降，各类条件致病菌经血液或引流管进入脑室或脑组织，引发感染［2］。此外脑脊液中无免疫细胞及其他免疫物质，一旦细菌侵入，难以控制其生长，引起较重的感染。②长时间手术：颅脑手术操作精细，涉及范围广，势必需花费大量时间进行手术，使得脑组织长时间暴露于空气中，增加感染机会。③并发糖尿病的患者：这类患者机体免疫力低下，或本就有感染性病灶，在血-脑脊液屏障功能不全时，病灶细菌易经血液感染脑组织［3-6］。本研究回顾性分析颅脑损伤伴发颅内感染患者的临床资料，现将分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取本院2013年4月～2015年10月收治的颅脑损伤患者245例为研究对象，所有入选人员均自愿参与本次研究。其中男158例，女87例；年龄19～74岁，平均（49.5±17.2）岁；245例患者经CT资料诊断，原发性脑干损伤23例，弥漫性轴索损伤30例，脑挫裂伤伴脑内血肿70例，硬脑膜外与硬脑膜下血肿122例。其中42例伴发颅内感染。
1.2 法
合并颅内感染患者，根据患者的脑脊液和血液细菌培养实验和药敏试验的结果，使用抗生素全身或鞘内给药治疗，观察用药3 d后的疗效，治疗有效者持续给药3～4周，至脑脊液白细胞计数连续3次正常后，巩固治疗2～3周；用药3 d无效患者应及时改变给药方案，对革兰阳性菌患者采用万古霉素鞘内注射，1次/d，50 mg/次，革兰阴性菌感染者可采用头孢菌素、亚胺培南或多粘菌素，必要时采用几种抗生素联合使用。治疗1周无效者行腰穿引流，鞘内给药，必要时行双侧脑室引流降低颅内压，同时注意调节给药速度，给予抗癫痫治疗，降低毒副作用。
对急性颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，掌握急性颅脑损伤患者在术后发生颅内感染的发生率，同时对感染的病原菌感染情况进行分析，将年龄、性别、抗菌药物的使用情况、手术进行部位、手术进行时间、脑脊液漏是否发生、脑室外引流的发生、手术结束后引流管放置的时间及脑室外引流的时间纳入颅内感染的因素分析。
1.3 断及排除标准
诊断标准：有明确感染因素；有明显的阳性症状，如头痛、高热、脑膜刺激征；脑脊液中白细胞含量高于0.01×109/L；颅腔引流液或脑脊液细菌培养阳性；经影像学检查或手术发现有脓肿。
排除标准：有严重消化系统疾病；免疫功能低下；严重肝肾功能损伤；患有恶性肿瘤或正在接受化疗；生命体征微弱，抢救无效。
1.4 察指标
统计患者一般资料，包括年龄、性别、受伤类别（开放性损伤、闭合性损伤）、是否有其他合并症（如糖尿病）、GCS评分；患者手术情况：手术时间、手术部位、引流管放置情况、是否有脑脊液漏，患者术前抗生素使用情况，以及感染患者临床表现。
1.5 计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 染患者的临床表现
2.1.1 般症状42例颅内感染患者中，头部持续性胀痛37例（88.1%）；头痛伴呕吐30例（71.4%），其中喷射性呕吐10例；不规则发热（37.4～40.0℃）35例（83.3%），均体温变化较大；不同程度视力下降10例（23.8%）；不同程度听力下降4例（9.5%）。
2.1.2 经系统变化42例颅内感染患者中，脑膜刺激征：巴宾斯基征（+）19例（45.2%），颈项强直33例（78.6%），克尼格征（+）25例（59.5%）；脑神经损伤：主要为视神经损伤15例（35.7%），动眼神经麻痹6例（14.2%），听神经损伤3例（7.1%）。
2.2 内感染危险因素单因素分析
本次研究选取245例患者为研究对象，其中42例患者发生颅内感染，且术前GCS评分＜8分患者、开放性颅脑损伤患者、手术时间＞4 h患者、手术部位在幕上患者、引流管留置时间超过7 d患者、脑脊液漏患者、合并糖尿病患者的比例较大，以上因素经χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示术前GCS评分＜8分、开放性颅脑损伤、手术时间、手术部位在幕上、引流管留置时间超过7 d、脑脊液漏患者、合并糖尿病等因素与发生颅内感染相关。患者的性别、年龄、术前是否使用抗生素与是否发生颅内感染无明显关系（均P＞0.05）（表1）。
2.3 内感染危险因素Logistic回归分析
经Logistic回归分析提示，手术时间、术前GCS评分＜8分、开放性颅脑损伤、手术部位在幕上、引流管留置时间超过7d、脑脊液漏患者、合并糖尿病等因素为颅脑损伤伴发颅内感染的重要危险因素（表2）。
表1 颅内感染危险因素的单因素分析
.jpg)
表2 颅内感染危险因素Logistic回归分析
.jpg)
3 讨论
正常情况下，中枢神经系统被头皮、颅骨、脑膜及血-脑脊液屏障所保护，病原菌难以侵入颅内，引起颅内感染，所以颅内感染发生率相当低。但当颅脑损伤时，外力或治疗性手段导致颅脑原本完整的保护结构遭到破坏，增大病原菌侵入颅内的概率，同时细菌耐药性不断增加，抗生素滥用情况未得到本质上的改变，使得颅脑损伤后颅内感染发生率逐渐升高［7］。有研究报道［8-10］，颅脑损伤伴发颅内感染发生率在14.9%～57.8%，本次研究颅内感染发生率与其相符。本次研究中笔者对可能引起感染的因素进行分析，发现手术时间、术前GCS评分＜8分、开放性颅脑损伤、手术部位在幕上、引流管留置时间超过7 d、脑脊液漏患者、合并糖尿病等因素为颅脑损伤伴发颅内感染的重要危险因素。
GCS量表可评估患者颅脑损伤的严重程度，分数越低，患者意识越差，病情越重［6］。当患者处于意识障碍时，其脑代谢水平并未下降，需氧量高，但脑部供血不足，影响脑组织对糖和氧的摄取，加重损伤，增加颅内感染概率［11-12］。手术时间延长及长时间留置引流管，使脑组织接触病原菌的机会增大，数量增加，增加感染概率［13］。本次研究中，手术时间＞4 h患者中21例发生感染，引流管留置时间超过7 d患者中16例发生感染，与手术时间、引流时间短的患者比较，差异显著。当患者出现脑脊液漏时，说明颅内解剖结构有异常或外伤引起颅腔破损，感染风险将大大升高。研究显示，出现脑脊液漏的患者颅内感染发生率较未出现者高13倍［14］，此观点在本次研究中已得到证实。
综上所述，手术时间、术前GCS评分＜8分、开放性颅脑损伤、手术部位在幕上、引流管留置时间超过7 d、脑脊液漏患者、合并糖尿病等因素与颅内感染直接相关。应根据危险因素，及早防控颅内感染；密切关注患者的临床表现，对于颅内感染患者，早发现早治疗。
［参考文献］
［1］Conen A，Walti LA，Fluckiger U，et a l.Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults：a retrospective analysis over an 11-year period［J］.Clin Infect Dis，2008，47（1）：73-82.
［2］HallWA.Postoperative central nervous system infection：incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures［J］.Clin Infect Dis，2007，45（1）：55-59.
［3］Alexander M.Levels of vancomycin in the cerebral interstitial fluid after severe head injury［J］.Intens Care Med，2015，32（2）：325-328.
［4］孙鹏，李双成，陈凌志.重型颅脑损伤患者术后不同营养方式对颅内感染影响的研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（1）：173-175.
［5］陈素娇，包红霞，李亚丰.重症颅脑损伤并发肺部感染原因分析及早期物理治疗效果观察［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2622-2624.
［6］帅晖，田坤，李岩.重型颅脑损伤继发颅内感染的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（15）：3794-3795，3798.
［7］陈春林，康晓明，陈力行，等.重型颅脑损伤开颅术后早期气管切开对防治肺部感染的作用研究［J］.实用心脑肺血管杂志，2014，19（7）：1120-1121.
［8］朱司泉，王增亮，徐丹书，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后颅内感染的诊疗研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（2）：441-443.
［9］卢林友，黄英文，张国庆.颅脑损伤患者脑积水分流术后感染病原菌分布与耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2015，25（17）：3890-3892.
［10］王浩，吕建华，田力学.257例颅脑损伤患者合并肺部感染的特点及防治［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（6）：118-119.
［1］曹艳华，黄李平.影响恢复期颅脑损伤患者预后的相关因素分析［J］.当代医学，2013，19（30）：24-25.
［12］舒宇峰，吴陈英，钟玉平，等.重症颅脑损伤患者肺部感染病原菌分布［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（24）：6158-6159.
［13］魏俊，何贵山，董伟，等.老年重型颅脑损伤63例救治分析［J］.中国误诊学杂志，2013，11（27）：6710-6711.
［14］Aken MOV，Feelders RA，Marie SD，et al.Cerebrospinal fluid leakage during transsphenoidal surgery：postoperative external lumbar drainage reduces the risk formeningitis［J］. Pituitary，2014，7（7）：89-93.
Analysis on clinical characteristics and acute prognosis of patients w ith craniocerebral injury com p licated w ith intracranial infection
LIJian-hua WU Yi-yi REN Zhen-chao
Surgical Second Area，Heshan People′s Hospital，Guangdong Province，Heshan 529700，China
Surgical Second Area，Heshan People′s Hospital，Guangdong Province，Heshan 529700，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical characteristics and factors of acute prognosis in traumatic brain injury patientswith intracranial infection.M ethods The clinical data of 245 patientswith traumatic brain injury in our hospital from April 2013 to October 2015 were employed and retrospectively analyzed.The clinicalmanifestations in intracranial infection patients were collected，and analyzed with chi square test of single factor analysis to find the risk factors of intracranial infection，in which，the significant ones were deal with logistic regression analysis.Results Among of the 245 patients，42 cases（17.1%）occurred with intracranial infection，in which clinical features for persistent head of pain were 37 cases（88.1%），headache with vomiting were 30 cases（71.4%），irregular fever were 35 cases（83.3%），.Clinical characteristics included obviousmeningeal irritation and nerve injury of optic nerve，oculomotor nerve，auditory nerve.Operative time，preoperative GCSscore less than 8 points，open craniocerebral injury，surgical site on the screen，drainage tube indwelling timemore than 7 days，leakage of cerebrospinal，diabetesmellitus etc.were for risk factors of intracranial infection related，in which，leakage of cerebrospinal fluid could bring the highest risk（OR value=7.17）.Therewas no significant relationship between sex，age，preoperative use of antibiotics and the occurrence of intracranial infection（P＞0.05）.Conclusion Prevented the intracranial infection according to the risk factors in the early stage.Paid close attention to the clinicalmanifestations of patients，to detect the patientswith intracranial infection and given treatment as early.
［Key words］Craniocerebral injury；Intracranial infection；Risk factors
［中图分类号］R651.15［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0054-04
［基金项目］广东省江门市第十一批科技计划项目（201391）
［作者简介］李建华（1973-），男，本科，副主任医师，主要从事神经外科的临床研究
（收稿日期：2016-05-27 本文编辑：卫 轲）