HFMEA在预防ICU气管插管非计划性拔管中的应用效果
邱红1 张金凤2 刘晓兰3 朱华勇2 罗军萍2 刘玉洁2
1.江西省赣州市人民医院护理部，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院质管办，江西赣州341000；3.江西省赣州市人民医院重症医学科，江西赣州341000
1.江西省赣州市人民医院护理部，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院质管办，江西赣州341000；3.江西省赣州市人民医院重症医学科，江西赣州341000
［摘 要］目的探讨应用HFMEA预防ICU气管插管非计划性拔管的应用效果。方法选取2013年1～12月未实施HFMEA的气管插管≥24 h患者474例和2014年1～12月实施HFMEA的气管插管≥24 h患者547例，针对ICU气管插管非计划性拔管组成团队，分析操作流程并制作出流程图，进行失效模式与潜在风险原因分析，比较实施前后气管插管非计划性拔管事先风险值（RPN）和发生率。结果实施后气管插管非计划性拔管的总RPN为2357.46分，显著低于实施前的3830.08分，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施后气管插管非计划性拔管发生率为1.687%，较实施前的0.365%有明显下降，差异有统计学意义（χ2=4.577，P＜0.05）。结论应用HFMEA能有效预防气管插管非计划性拔管的发生，降低医疗风险。
［关键词］气管插管；非计划性拔管；重症监护室；预防
气管插管作为维持气道通气的重要手段广泛应用于危重症患者的治疗，而非计划性拔管是威胁患者生命的一个严重并发症［1］。医疗失效模式与影响分析（health care failuremode and effect analysis，HFMEA）为前瞻性评估系统流程的方法，通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的［2］。2014年1月起我院综合ICU应用HFMEA预防气管插管非计划性拔管的发生，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 般资料
我院综合ICU开放床位12张，2013年1月～2014年12月收治患者共1499例，其中APACHE II评分＞15分的患者共976例（占65%），气管插管≥24 h患者共1021例。本次研究经过本院医学理论委员批准，并与患者及其家属签署知情同意书。其中2013年1～12月未实施HFMEA的气管插管＞24 h患者474例，2014年1～12月实施HFMEA的气管插管＞24 h患者547例。实施前后患者性别、年龄、病程、病情、气管插管保留天数等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 法
1.2.1 立项目组成立由9人组成的气管插管非计划性拔管HFMEA小组，包括ICU主任、护士长、高年资医师（护师）、质量管理办公室工作人员等，医师学历均在本科以上，护士学历均在大专以上，且精通业务，掌握专科医疗护理标准和评价方法，熟悉医疗护理风险管理组织流程，并接受HFMEA知识技能的系统培训。
1.2.2 制流程图，找出潜在失效模式将操作流程按照流程图形式逐一展开，以助小组成员对潜在UEX风险进行评估，分析讨论，列出可能发生UEX的流程，分步分析潜在的风险（图1）。
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图1 气管插管流程及潜在风险
1.2.3 出潜在危险因素进行效应分析对流程进行分析探讨，由HFMEA小组反复讨论潜在失效模式和潜在风险原因（表1）。
1.2.4 织团队成员评估打分和计算事先风险值（risk priority number，RPN），RPN是严重度（S）、频度（O）和不易探测度（D）三者的乘积，RPN=S×O×D，取值1～1000。①S是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高，在1～10分选择一个分数，1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤害非常可能发生”，以患者病情程度为例，10分通常指的是死亡［3］；②O发生的可能性是指这个失效模式发生的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常不可能发生或罕见”，而10表示“非常可能发生”［3］；③D可能性是指假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常可能被探测到”，而10表示“非常不可能被探测到”［3］。评估打分时，每个团队成员参照张宗久主编的《中国医院评审实务》FMEA评判标准［4］，对每个维度在1～10分选择一个分数，最后取平均分，并计算RPN（表1）。
1.2.5 效模式与影响因素选择将RPN由高到低排序，选择前5位作为优先改进（表2）。
1.2.6 定改进计划针对失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施，将责任落实到具体科室和个人，并规定完成时间。RPN排序前4位的UEX风险因素与改进措施（表2）。
1.3 计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以
±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 UEX改进措施实施前后RPN的比较
总RPN由3830.08分降至2357.46分，排序前5位的潜在风险因素总RPN由1636.96分降至576.33分，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
2.2 HFMEA实施前后气管插管非计划性拔管率的比较
2013年1～12月综合ICU气管插管≥24 h患者数共474例，气管插管非计划性拔管8例，气管插管非计划性拔管发生率为1.687%。2014年1～12月综合ICU气管插管≥24 h患者数共547例，气管插管非计划性拔管2例，气管插管非计划性拔管发生率为0.365%，差异有统计学意义（χ2=4.577，P＜0.05）。
2.3 制ICU气管插管非计划性拔管预防处理指南等管理性文件
通过HFMEA预防UEX实践，针对气管插管护理流程分析、UEX事先风险值计算提出的危险因素，制定ICU气管插管非计划性拔管预防处理指南、操作流程、管理规章制度、职责、记录表单等管理文件。
3 讨论
UEX的发生有多方面的原因，相关文献报道［5-7］，导致UEX的因素包括患者因素、医护因素、导管因素三大方面，其中每个方面均有许多细节因素［8-9］，如患者因素包括生理因素、心理因素、事件因素等，医护因素包括缺乏有效的肢体约束、不合理使用镇静剂、机械通气不合理、操作行为失当、巡视不到位等，导管因素包括导管固定方式欠妥、置管方式的选择、导管的选择等［9-13］。然而，在诸多因素中，哪些问题最突出？哪些环节最薄弱？不同医院、不同科室各不相同，防范要点也不同［13］。我院综合ICU通过HFMEA的RPN测算和排序分析，探索出造成UEX的主要问题为专科技能差、交接班未检查、未及时评估，主要潜在风险原因为新护士多、未进行专科培训、唤醒时机不恰当、护士意识和责任心不强、镇静时机选择不恰当等。针对这些RPN较高的问题和风险环节，采取对策，使气管插管非计划性拔管的RPN和发生率均明显降低，有效地预防和减少气管插管非计划性拔管的发生［14］。
表1 UEX潜在风险原因分析（分）
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表2 RPN排序前5位的UEX风险因素与改进措施
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表3 UEX改进措施实施前后RPN的比较（分，.jpg)
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医疗风险无处不在、无时不有，医疗风险的防范有赖于全员对潜在风险的识别、分析、评估、预测、控制及持续改进［15］。同时，员工整体水平的提高是医疗安全的重要保障。HFMEA结合理论知识和实践经验进行风险预测，在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的对策，从而有效降低医疗风险事件发生。本院在应用HFMEA预防UEX中，最大限度地调动一线员工的积极性，充分挖掘其内在潜力，使小组每个成员都结合自身的工作经验积极参与讨论，围绕可能发生的原因进行深入分析，确保对策可行、有效。且增强员工风险意识，提高风险管理知识、技能水平及防控能力，有效降低医疗风险，提升医疗质量与安全［16-17］。
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Application effects of HFMEA in prevention ICU unplanned extubation of tracheal intubation
QIU Hong1ZHANG Jin-feng2LIU Xiao-lan3ZHU Hua-yong2LUO Jun-ping2LIU Yu-jie2
1.Department of Nursing，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Quality Management Office，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；3.Severe Medical Science，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China
1.Department of Nursing，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Quality Management Office，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；3.Severe Medical Science，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China
［Abstract］Objective To explore the practice effects of using HFMEA in prevention ICU unplanned extubation of tracheal intubation.Methods 474 patients who unimplemented HFMEA intubation and greater than 24 h from January 2013 to December and 547 patients who implemented HFMEA intubation and greater than 24 h from January 2014 to December were selected.For ICU tracheal intubation unplanned extubation composition team，the operation process was analyzed and the flow chartwasmade to analyze the failuremode and cause of potential risk.The RPN and incidence rate before and after ICU unplanned extubation of tracheal intubation were compared.Results After conducting，the total RPN of ICU unplanned extubation of tracheal intubation was 2357.46，obvious lower than that was 3830.08 before conducting，and the difference was statistical significance（P＜0.05）.After conducting，the incidence rate of ICU unplanned extubation of tracheal intubation was 1.687%，obvious devreased than thatwas 0.365%before conducting，and the difference was statistical significance（χ2=4.577，P＜0.05）.Conclusion Using HFMEA can prevent the incidence of unplanned extubation of tracheal intubation effectively and decreasemedical risk.
［Key words］Tracheal intubation；Unplanned extubation；ICU；Prevention
［中图分类号］R562.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0181-04
［作者简介］邱红（1974-），女，汉族，江西省瑞金市人，本科，副主任护师，护理部主任，研究方向：临床护理、护理管理
（收稿日期：2016-06-03 本文编辑：顾雪菲）