李雷1　王畅2　陈鸿春1　陈飞1
1.云南省大理州人民医院普外三科，云南大理671000；2.云南省大理州妇幼保健院手术麻醉科，云南大理671000

［摘　要］目的介绍1例肝脏转移性鳞状细胞癌的误诊过程以及相关经验教训。方法回顾性分析患者病史资料，术前肿瘤抗原检查，影像学检查，以及术后病理结果得到明确诊断。结果分析发现肝脏转移性鳞状细胞癌和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）可能存在相关性，同时肝脏转移癌增强扫描病灶强化特点有其规律性。结论对于临床少见的肝脏转移性鳞状细胞癌应该引起足够重视，术前完善SCC-Ag检查，MRI平扫以及增强扫描，行胃镜，结肠镜检查，同时多学科会诊明确原发病灶，可减少误诊、漏诊。

［关键词］肝肿瘤；转移性；鳞状细胞癌；误诊分析

肝脏转移性鳞状细胞癌非常罕见，可以表现为肝脏肿物。本文通过介绍1例肝脏转移性鳞状细胞癌的误诊过程以及相关经验教训，总结肝脏转移性鳞状细胞癌和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）可能存在的相关性及肝脏转移癌增强扫描病灶强化的特点。

患者，女，55岁，反复左上腹部不适3月。患者于3月前无明显诱因出现左上腹部胀痛不适，为阵发性，时间长短不一，伴恶心，无发热、寒战、呕吐、血尿及血便等。无咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、无鼻出血及牙龈出血。两次在当地市医院行胃镜检查，提示返流性食管炎，浅表性胃炎，给予奥美拉唑胶囊，20 mg，1次/d治疗，治疗14 d后不适感未减轻，当地肿瘤医院胃镜检查：①食管下段轻度非典型增生；②贲门处外压性肿物，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）可能。腹部CT增强扫描提示：GIST浸润左肝外叶可能性大。建议患者手术剖腹探查术，被拒绝。在我院行腹部MRI检查提示：①腹腔内富血供占位，考虑恶性肿瘤，来源于GIST可能性大；②肝左外叶异常信号，考虑恶性肿瘤，转移瘤可能性大。患者以GIST并肝脏转移收入我院，其发病以来饮食，睡眠差，大小便无异常，近期内体质量减轻约13 kg。患者既往体健，风湿性关节炎10年，未治疗。查体：体温36.2℃，脉搏70次/min，呼吸19次/min，血压126/72 mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血未见异常，乙型肝炎五项中乙型肝炎表面抗原（HBs-Ag）阴性、丙型肝炎抗体（HCV-Ab）阴性，肌酐47.6μmol/L，碱性磷酸酶46.9 U/L，谷氨酰胺转移酶33.5 U/L，CA199 4.76 U/ml，甲胎蛋白（AFP）1.69μg/ml，癌胚抗原（CEA）0.81μg/ml，SCC-Ag 17.1 ng/m l。心电图提示：窦性心律。胸片正侧位片提示：胸部未见明显异常。心脏彩色超声示：左室充盈异常，三尖瓣返流（轻度），左心室舒张功能降低（Ⅰ级）。泌尿系统彩色超声示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。腹部MRI平扫加动态增强扫描示：腹腔内，肝胃之间可见大小约58mm×52mm×63 mm的稍长T2、长T1信号的肿块影，病变信号不均匀，其内可见更长T2、更长T1信号，DWI病变晕环结节样的高信号，动脉期病变边缘可见环状强化，门脉期及延迟期病变持续不均匀强化，病变中心未见强化，病变与肝左叶外侧段，胃底体小弯侧分界不清。肝左叶外侧段可见直径约10mm的长T2长T1异常信号，其内可见点状的更长T2信号，DWI呈晕环状的高信号，动脉期可见环状强化，门脉期及延迟期持续充填。胆囊内可见直径约15mm的短信号，肝内外胆管未见扩张，胰腺未见异常信号，胰管未见扩张，脾脏、双侧肾上腺未见异常。双肾未见异常，肝门及腹膜后可见＜11mm的肿大的淋巴结（图1，图2）。

 

图1　术前MRIGIST

 

图2　术前MRI肝脏左外叶转移瘤

普外科、胸外科、消化外科医师联合会诊。普外科意见：考虑胃GIST，肝脏转移，建议患者行肝脏肿瘤切除术，同时行胃GIST手术。胸外科意见：食管下段病变暂行观察，胃镜随访。消化外科意见：建议普外科以及肝胆外科联合手术治疗，暂无食道下段内镜下黏膜剥离术（ESD）切除病变手术指针。患者术前诊断：①GIST可能；②肝脏转移；③食管下段轻度非典型增生。患者及家属积极要求行肝脏肿瘤切除、胃肿物切除术。术中情况：腹腔内无腹水，肝脏大小、形态、颜色、质地正常，无肝硬化表现，肝左外叶直径约7 cm肿物，质地硬，与胃小弯处肿物浸润粘连，胃小弯处肿物直径6 cm，由胃壁发出，向上侵犯膈肌，贲门右侧受累，第8、9组淋巴结肿大，部分融合直径约1.5 cm，余腹腔未见异常，行左肝外叶（S2，S3）解剖性切除，以及近端胃大部切除术。术后病理：肝转移性高分化鳞状细胞癌（2处病灶），肿瘤大者7 cm×6 cm×6 cm，小者1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，肝被膜周围脂肪组织中见癌组织，周围肝组织，肝窦扩张，汇管区纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。食管下端未见癌细胞，第8、9组淋巴结未见转移癌（分别为0/1、0/3），胃（体型）黏膜慢性炎，未见癌细胞。与患者及家属沟通病情，需进一步完善CT，结肠镜，纤维支气管镜，彩超等检查明确原发病灶，家属及患者放弃进一步检查和治疗，术后10 d出院。目前为术后3个月，患者因吞咽后梗阻不适1周行胃镜检查，考虑食管下端癌，患者拒绝进一步手术治疗，在肿瘤科随访治疗。

肝脏转移性鳞状细胞癌非常罕见，可来源于头颈部、口咽部［1］、食管、肺、胃、结直肠、宫颈［2］，肛门，肝供体［3］和其他部位。由于原发病灶隐匿，肝脏转移性鳞状细胞癌可以表现为肝脏肿物。临床医师怀疑患者为转移性鳞状细胞癌时，应该术前完善相关检查，寻找相关原发病灶存在的依据。国内相关文献［4］，有肝移植患者术后病理诊断肝脏转移性鳞状细胞癌的报道，SCC-Ag是丝氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，生理性表达于皮肤的鳞状上皮组织，与鳞状细胞癌的发展、复发和预后有关，是反映鳞状细胞癌生物学特性的重要标志物，其表达在肝脏鳞状细胞癌是否也有相同提示意义，目前暂无结论。张晓辉等［5］报道肝脏原发性鳞状细胞癌中肿瘤标志物CA199、CA125、CA242明显升高，部分患者SCC-Ag也明显升高，对于转移性的鳞状细胞癌，SCC-Ag是否也有相同意义，目前未见报道。陆皓［6］报道，原发性肝癌和肝转移癌其MRI增强扫描病灶强化特点其规律性可言。肝脏原发性病变动脉期强化明显，血供丰富；肝脏转移性病灶在导入对比剂初期强化不明显甚至没有强化，随着时间的推移，病灶逐渐强化，有些患者甚至要加扫第四期、第五期才能达到较为明显的强化效果。患者腹部MRI平扫加动态增强扫描与陆皓［6］报道相符。

GIST是最常见的消化道间叶组织肿瘤，可以发生在食管至肛门的任何部位，极少数原发于胃肠道外如肝脏、肠系膜等。患者临床症状差异较大，主要根据肿瘤位置及大小与恶性程度，相关表现以腹部不适、消化道出血、腹部包块等为主。其实验室检查方面有影像学、内镜或腹腔镜检查，但最主要是病理检查［7］。CT平扫可见肿瘤灶密度低，且密度不均，表现为裂隙状、斑片状、无低密度区，增强扫描可见肿瘤均匀强化或不均匀强化，很少有钙化［8］。GIST的转移主要发生在腹腔内，以腹膜种植转移和肝脏转移最多见，GIST有一定的侵袭性及远处转移风险，因此应尽早手术切除［9］。对于该患者SCC-Ag明显异常，高于正常值9倍，但普外科、胸外科、消化外科医师共同会诊后均未引起重视，不排除其对该指标的临床意义不重视，或不了解，且由于思维定势，先入为主的思想，医师注意力集中在GIST上，故导致误诊、漏诊。故该患者最后以GIST并肝脏转移可能，进行剖腹探查手术，病理确诊。鳞状上皮组织分布于食管、气管、咽喉部、肛门、外阴等，肝脏无鳞状上皮组织，故肝脏鳞状细胞癌绝大多数为其他部位的恶性肿瘤如鼻咽癌、食管癌等转移至肝脏，诊断时应排除继发性可能［10］。若患者术前考虑为肝脏转移性鳞状细胞癌，可行肝脏穿刺，细胞学检查［11］同时行胸部CT，纤维支气管镜，胃肠镜检查，请胸外科、肿瘤科、放射科、病理科、妇科、耳鼻喉科医师多学科进行病例讨论，寻找原发病。根据肿瘤生物学行为判断，该病发生远处转移，一般预后不良。相关研究［12］分析国外28例肝脏腺鳞癌患者，术后1年生存率仅22.2%，国内原发性肝脏鳞状细胞癌的患者多于半年内死亡［13］。对于肝脏转移性鳞状细胞癌，无确切报道。木前确诊为肝脏鳞状细胞癌后可行介入治疗肝动脉栓塞化疗，腹腔镜下射频消融，B超下射频消融等［14］，术前行病情沟通，告知患者该疾病的罕见性，不良预后。若家属强烈要求手术，也应明确告知相关预后，减少医疗纠纷。术前未确诊者，必要时行剖腹探查，如果术前已经考虑到肝脏转移性鳞状细胞癌，需和患者家属进行多次、深入沟通，必须如实告知不良预后可能性大，完全得到家属理解、配合后再行手术，即使术后预后不良也能获得患者及家属理解，术后补充式的解释，易发生纠纷。总之对于发现患者肝脏占位病变，HBs-Ag阴性，HCV-Ab阴性，CA199、AFP、CEA不高，影像学无肝硬化表现，但SCC-Ag异常增高，MRI表现为肝脏转移瘤时，要警惕肝脏转移性鳞状细胞癌这种罕见肿瘤的可能。

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Them isdiagnosis analysis from 1 case of metastatic squamous cell carcinoma originated from liver

LILei1WANGChang2CHEN Hong-chun1CHEN Fei1
1.the 3thDepartmentof General Surgery，People′s Hospital in Dali prefecture of Yunnan Province，Dali 671000，China；2. Department of Anesthesia，Maternal and Child Health Care Hospital in Dali prefecture of Yunnan Province，Dali 671000，China

［中图分类号］R735.7

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0161-03

［作者简介］李雷（1977-），男，云南大理人，硕士，毕业于澳大利亚弗林德斯大学，主治医师，研究方向：普外科疾病诊治

（收稿日期：2016-05-15　本文编辑：郭婧）