崔安娜　李红玲▲
山东省烟台毓璜顶医院妇科三病区，山东烟台264000

［摘　要］总结1例输尿管、直肠子宫内膜异位症行腹腔镜的护理。通过术前合理的饮食指导、皮肤的准备、恰当而又通俗易懂的术前宣教以及术后各种管路的护理与体位的指导（既避免了管路滑脱，又利于引流液的引出）、并发症的预防与护理、饮食活动的指导与监督，加之患者的密切配合，经过合理有效的治疗与护理，患者康复出院。
［关键词］腹腔镜；子宫内膜异位症；饮食；管理；护理

子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位［1］，多发生于育龄妇女，是妇科常见的难治性疾病，近年来该病发病率有逐渐上升的趋势［2］。肠道、输尿管的子宫内膜异位症罕见，输尿管子宫内膜异位症临床症状不典型，易漏诊或误诊［3］。由于该病解剖位置的特殊性，疾病的复杂性，手术的高风险性及术后的多并发症，对其治疗和护理提出了更高的要求。对于该病的护理，术前准备，术后饮食、活动及各种并发症的观察显得尤为重要。腹腔镜具有术野大，可清楚探查盆、腹腔情况，且手术并发症少，创伤小、可有效解除狭窄引起的梗阻［3］等特点。本研究对我院收治的1例输尿管、直肠子宫内膜异位症的患者进行合理有效的治疗与护理，患者术后康复出院。

患者，女，45岁，因“卵巢巧克力囊肿2次术后3年，发现右肾积水1月余”，于2015年5月15日门诊收入我院，患者既往6年前因左侧卵巢囊肿，入院在气管插管全麻下行腹腔镜左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术后6年因双侧卵巢巧克力囊肿，在气管插管全身麻醉下行腹腔镜左侧附件切除+右侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剥除术。2015年6月月前于我院复查时，B超提示右肾积水，CTU提示子宫病变累及右侧输尿管末端，考虑深部子宫内膜异位症，在我院泌尿外科行右侧输尿管镜检查+双J管置入术。术前放置双J管，不仅可以缓解症状，方便术中输尿管寻找，亦能防止术中输尿管的损伤［4］。

入院后患者完善相关检查，专科检查：宫体前位，饱满，与周围组织分界不清，活动欠佳，双附件区增厚，未扪及明显包块；三合诊：直肠前壁可扪及触痛结节，约3 cm×2 cm；子宫附件B超示：子宫多发肌瘤伴钙化，大者1.5 cm，直肠前壁增厚，范围约2.7 cm×3.0 cm× 1.8 cm，考虑子宫内膜异位症，右肾中度积水中上段扩张；CA125 71.59 U/m l。无手术禁忌，于2015年5月21日在气管插管全身麻醉下行腹腔镜下子宫全切+右侧附件切除+输尿管异位切除+部分直肠切除术+直肠吻合术+膀胱镜下双侧输尿管双J管置入术。术中所见：子宫后壁自中段始与直肠致密粘连，封闭直肠窝，膀胱与右侧宫颈相连处可见2 cm×2 cm质硬增厚病灶，左侧输尿管与骶主韧带粘连，右侧输尿管下段近宫旁处见范围约3 cm×2 cm病灶环形包绕输尿管病灶上方，输尿管官腔略膨大，直肠前壁见暗红色质硬结节样病灶，范围约3 cm×3 cm。术中诊断：深部子宫内膜异位症，输尿管子宫内膜异位症，直肠子宫内膜异位症。术毕患者返回病房，留置腹腔引流管一根，引流出淡血性液体，留置尿管一根，引流出淡黄色尿液。遵医嘱插胃管，持续胃肠减压，引出咖啡色液体，记录24 h出入量，鼻导管吸氧3 L/min 6 h，持续补液，预防感染，对症治疗。术后病理：病变符合子宫内膜异位症。患者经合理有效的治疗护理，术后15 d，患者康复出院。

2.1　前护理

2.1.1　般护理做好手术相关健康指导，讲解手术前后注意事项，取得患者及家属的配合，消除患者焦虑恐惧的情绪。术前日静脉补液，中午开始口服复方聚乙二醇电解质散，并告知患者服用方法及要达到的排泄标准，观察到患者排泄效果好；术前日下午备皮，清除手术区域的毛发，消毒肚脐，由于该手术需要在上轮脐缘、左右下腹和耻骨联合上方放置穿刺套管，故术前必须对该处皮肤及脐部做好清洁，减少术后感染［5］。做好手术区域皮肤准备，备皮后，必须让患者用温水及肥皂清洗备皮区域及肚脐，避免感染的发生。对患者作抗生素皮试，采集交叉配血，以备术中使用；术前晚20∶00发放地西泮10 mg口服，保证患者夜间睡眠。术日晨对患者行阴道灌洗，因手术部位及手术方式的特殊性，肠道准备极为重要，术日晨给患者清洁灌肠，制止排泄物至无渣为止。摘下患者活动义齿、首饰、眼镜等，更换手术衣裤，测量患者生命体征，通知手术后，术前静脉点滴抗生素等。

2.1.2　食护理术前4 d，遵医嘱给予口服枸橼酸钾颗粒2 g，3次/d；饮食上，嘱患者进食香蕉、橙汁等富含钾的食物，补充电解质；术前3 d半流质饮食，如进食烂面条、片汤、软烂的蔬菜等；术前2 d进食流质饮食，如水、米油、嫩鸡蛋羹、无粒果汁等；术前1 d无渣流质饮食，进食水、米油等。术前晚22∶00后禁饮食，做好肠道准备。

2.2　后护理

2.2.1　般护理每30 min测量一次患者生命体征，连测3次。血压较低者，适当调快液体速度，观察30min，仍然异常及时通知医生，给予处理；鼻导管吸氧3 L/min，保持吸氧装置的功能位，吸氧的有效性，以促进CO2吸收；因术中体液蒸发，术后禁饮食，患者会自觉口渴，口唇干燥，故指导家属用香油或唇膏涂抹患者嘴唇，以增加其舒适感；观察患者刀口敷料有无渗血、渗液，及时给予换药，避免感染。观察引流管内引流液的颜色、量及性质，若短时间内有大量鲜红色的液体流出，要警惕腹腔内出血的可能。该患者引流液正常。对其静脉补液，抗炎对症治疗，观察尿量的颜色、量及性质；指导监督患者床上至少2 h翻身一次，踝泵运动，抬腿运动，防止血栓及压疮的发生；妥善固定引流管，保持其通畅，勿扭曲、打折；遵医嘱插胃管，双人判定胃管在胃内，用温水冲胃管每4 h一次，保证胃管的通畅，观察胃液的颜色、量及性质。

2.2.2　食护理术后第5天患者已排气，拔除胃管，遵医嘱给予流质饮食，进食米油、水等，无腹胀可少量多餐进食嫩鸡蛋羹，勿食牛奶、豆浆、甜食及萝卜水等易产气食物。术后第8天，进半流质饮食。术后第12天，已解大便，可进普通饮食，少量多餐，多进食新鲜蔬菜，高蛋白高维生素的食物。

2.2.3　位患者术后第1天，指导家属摇高床头，使其半卧位，利于引流液的引出，也有利于炎症的消散和吸收。术后第1天交接班时，让患者手扶床上移动桌，给予叩背护理，指导患者有效咳嗽，防止坠积性肺炎的发生。

2.2.4　活护理术后第1天，协助患者床上自己洗脸、刷牙，既满足患者自我实现的需要，又增强了其自信心。患者自我形象感知也得到提升，利于疾病的康复。

2.2.5　种管路的护理患者术后留置尿管，保持引流通畅，勿打折、弯曲，鼓励患者多饮水，至少2000ml/d，观察其尿液的颜色、量、性质，会阴擦洗1次/d，保持会阴部的清洁干燥，拔尿管前3 d，每2 h放尿一次，锻炼膀胱功能，促进膀胱功能恢复。第7天遵医嘱拔除尿管，患者自解小便顺利；保持腹腔引流通畅，每次交接班观察患者刀口敷料，建立患者引流管交接登记本，每次交接班测量引流管外露长度，若与前次测量相差≥2 cm，及时向患者及家属做好宣教，同时立即汇报医生，并在交接登记本及监测记录单上注明，加强观察，动态评估。为了防止引流管脱出，应用BD留置针敷贴进行“高抬低压”的方式固定，做好引流管及引流袋标识，向患者及家属强调引流管的重要性，取得他们的配合，强调医生换完药后及时找护士测量引流管外露长度，固定贴敷。密切观察引流液的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生，给予处理。术后12 d，引流量减少，拔除引流管顺利，刀口敷料无渗血渗液；胃管应用“人字法”妥善固定，每次交接班更换胶布，既防止压疮发生，又能减轻患者的不适。每次交接班由两名护士共同确认胃管在胃内，每4 h用温水冲一次，以保持胃管引流通畅，记引流量时要减去冲胃管的温水，以保证引流量的准确性。负压吸引球每日更换，防止感染。术后5 d拔除胃管顺利，患者无腹胀，进食流质无不适。

2.2.6　发症的观察与护理因手术部位及手术方式的特殊性，患者术后要警惕肠梗阻、腹腔内出血、下肢深静脉血栓的形成，输尿管的损伤及感染的发生。为此，术后第1天，向家属讲解活动的重要性及必要性，教会患者在床上做踝泵运动及抬腿动作，在患者体力充沛的前提下，家属搀扶患者床边小范围活动，每次交接班观察患者双下肢有无皮温、皮色的改变，有无肿胀、疼痛的发生。患者及家属积极配合，此患者未发生深静脉血栓，恢复良好。此外，让患者顺时针环形按摩腹部，以促进肠蠕动，防止肠梗阻的发生。重视患者主诉，尤其手术当晚，若有腹部的压痛、反跳痛，引流液鲜红，刀口敷料渗血多等，及时汇报医生，警惕腹腔内出血的发生。术后3 d内测量体温3次/d，以便及早发现有无感染的发生。观察患者尿量的情况，警惕输尿管损伤的发生。

2.3　院指导

出院后嘱患者注意休息，保持大便通畅，3周后泌尿外科门诊就诊，联系拔除双J管。禁性生活和盆浴3个月。2个月后门诊复查，如有发热、腹痛、阴道流血等情况，及时就诊。嘱患者少到人群密集的地方，避免交叉感染。向患者及其家属讲解支架放置期间可能出现：腰胀、血尿、尿频、尿急、尿痛等情况，待支架取出，上述症状才会消失，放置期间避免剧烈活动，防止引起血尿或双J管活脱［6］。

子宫内膜异位症以盆腔内种植常见，而胃肠道、肺、泌尿系统、腹壁、会阴或阴道、皮肤甚至中枢神经系统的子宫内膜异位症罕见［7］，偶尔累及泌尿生殖系（膀胱、输尿管、肾或尿道），发生率为1%～2%，其中膀胱、输尿管、肾的发生比例为40∶5∶1［8］，位于直肠或结肠者约占5%［9］。相关研究［10］表明：腹腔镜手术的术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床时间、术后住院时间、镇痛泵使用率等指标均优于开腹手术，且术后随访显示，腹腔镜手术患者受孕率明显高于开腹手术（P＜0.05）。解剖部位特殊、手术风险高是临床处理本病的棘手问题［11-13］，这就给治疗和护理提出了更高的要求，此种手术与普通腹腔镜手术的术前术后护理既有相同，也有异同，如术前患者的饮食指导，肠道的清洁尤为重要；术后对于患者生命体征、下肢皮温、皮色的观察，引流液和尿液的颜色、性质、量的观察，活动的正确指导与监督也尤为重要。此外，还必须重视患者的主诉，这些都是为了能及早发现患者是否发生了术后相关并发症。对于腹腔镜下子宫全切患者采用预防性输尿管置管可改善患者的预后，提高患者的术后生活质量［14］。针对输尿管损伤的观察及护理，机械性损伤易发生，而电热损伤由于发生过程较缓慢，早期无明显症状体征，常在手术后1周左右发生体温的异常，腰腹部胀痛，这些往往会在检查时发现［15］。早发现、早治疗是促进疾病痊愈的关键，患者积极的心态与配合、医护人员的精心护理是疾病恢复的保证。术前合理的宣教，术后精心的管路护理，合理的饮食、活动及体位的指导与监督，加之患者自我价值的实现与满足，对于患者的康复是非常必要的。

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1 cases of nursing for patients with ureteral and rectal endom etriosis undergoing laparoscopic surgery

CUIAn-na LIHong-ling▲
Departmentof Gynaecology 3thUnits，Yu huang ding Hospital of Yantai in Shandong Province，Yantai 264000，China

［中图分类号］R711.71

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0155-03

［作者简介］崔安娜（1989-），女，山东省招远市张星镇人，本科，毕业于山东滨州医学院，护士

▲通讯作者：李红玲（1972-），女，山东烟台市牟平区人，本科，毕业于北京中医药大学，主管护师

（收稿日期：2016-04-28　本文编辑：郭婧）