全胸腔镜微创治疗对早期肺癌患者近远期疗效的影响
蓝远敏 杨丽娜 陈 亮 徐继庆
深圳市龙岗区龙岗人民医院心胸外科，深圳 518172
深圳市龙岗区龙岗人民医院心胸外科，深圳 518172
［摘要］目的探讨全胸腔镜微创治疗对早期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌患者近远期疗效的影响。方法选取2012年5月～2015年5月我院收治的128例Ⅰ～Ⅱ期肺癌患者为研究对象，根据患者手术方式将其分为开胸肺叶切除治疗（开胸组）62例及全胸镜肺叶切除术治疗（全胸镜组）66例，比较两组患者手术情况、并发症发生率及3年总生存率（OS）、无瘤生存（DFS）、无局部区域复发生存（LRFS）、无远处转移生存（DMFS）。结果全胸镜组术中出血量、术后住院时间少于对照组（t=5.986、4.563，P＜0.05），术后疼痛评分（VAS）低于对照组（t=6.325，P＜0.05），而两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间差异无统计学意义 （t=0.325、0.242、0.162，P＞0.05）。全胸镜组术后并发症发生率为15.15%，显著低于开胸组的45.16%，差异有统计学意义（χ2=13.793，P＜0.05）。全胸镜组3年OS、DFS、LRFS、DMFS及复发率差异无统计学意义（χ2=0.068、0.035、0.134、0.001、0.042，P＞0.05）。结论 相比于传统开胸手术，全胸腔手术治疗Ⅰ～Ⅱ期肺癌有明显的微创优势。
［关键词］肺癌；全胸镜肺叶切除术；开胸肺叶切除术；疗效
肺癌是常见呼吸系统疾病，手术治疗早期肺癌患者可获得较好的预后效果［1］。传统开胸手术由于对患者创伤大，患者术后并发症高，对于年龄较大的患者容易诱发呼吸系统并发症，影响患者后期恢复［2］。近年随着微创技术的发展及外科医疗技术的提高，胸腔镜肺叶切除术由于对患者创伤小，患者术后恢复快，而被广泛应用于肺癌临床治疗中，其近期治疗效果已获得肯定，但对于其远期并发症及预后目前国内研究较少［3］。为此，本研究将探讨全胸腔镜微创治疗对早期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌患者近远期疗效的影响，旨在为胸腔镜治疗肺癌提供指导。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取2012年5月～2015年5月我院收治的128例肺癌患者为研究对象。纳入标准：①经病理学确诊，肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；②具有完整的随访记录；③均签署知情同意书。排除标准：①病理资料不全者；②随访中因意外原因失访（如交通事故死亡）；③合并严重的基础疾病者，或发生远处转移者；④有肺部手术史者，或曾接受过肺癌药物治疗、化放疗者；⑤术前检查提示纵隔淋巴结阳性者。根据患手术方式将其分为开胸肺叶切除治疗（开胸组）62例及全胸镜肺叶切除术治疗（全胸镜组）66例，开胸组中，男32例（51.61%），女30例（48.39%）；平均年龄（52.3±3.2）岁；肿瘤平均直径（3.5±0.8）cm；肿瘤TNM分期：Ⅰ期34例（54.84%），Ⅱ期28例（45.16%）；病理类型：鳞癌26例（41.94%），腺癌23例（37.10%），其他13例（20.97%）；肿瘤位置：左肺上叶17例（27.42%），左肺下叶13例（20.97%），右肺上叶15例（24.19%），右肺中叶12例（19.35%），右肺下叶5例（8.06%）。全胸镜组中，男32例（48.48%），女34例（51.52%）；平均年龄（52.2±2.8）岁；肿瘤平均直径（3.4±0.6）cm；TNM分期：Ⅰ期36例（54.55%），Ⅱ期30例（45.45%）；病理类型：鳞癌28例（42.42%），腺癌25例（37.88%），其他13例（19.70%）；肿瘤位置：左肺上叶18例（27.27%），左肺下叶14例（21.21%），右肺上叶18例（27.27%），右肺中叶10例（15.15%），右肺下叶6例（9.09%）。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，且均经本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
所有患者均行双腔气管插管全麻，取健侧卧位，单肺通气。全胸镜组行全胸腔镜肺叶切除手术，所有操作均在全胸腔镜下进行。患者行3孔法切口，第4、5肋间骨腋下前线确定操作口，切口长度为 3.5～4.5 cm。在不置入开胸器的情况下撑开肋骨，辅助操作口位于第7、8肋间肩胛骨下角线，长度1.5 cm左右。开胸组采用开胸肺叶切除术，后外侧做长约1.5 cm的切口，将部分背阔肌前缘及前锯肌前缘切断，在第4与第5肋间骨进入胸部，采用开胸器将肋间切开10.0 cm，根据手术需要将肋骨切除，并在直视下切除肺叶。术后对所有患者行淋巴结清扫术。
1.3 观察指标
记录两组患者术中出血量、术后住院时间、手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间、术后疼痛评分（VAS）［4］、并发症发生率。术后常规随访，随访方式包括返院随访、电话随访等，比较两组3年总生存率（overall survival，OS）、无瘤生存（free survival，FS）、无局部区域复发生存（local recurrence-free survival，LRFS）、无远处转移生存（distantmetastasis-free survival，DMFS）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较
全胸镜组术中出血量、VAS、术后住院时间与开胸组比较，差异有统计学意义（t=5.986、6.325、4.563，P＜0.05），两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、带管时间差异无统计学意义 （t=0.325、0.242、0.162，P＞0.05）（表1）。
2.2 两组患者并发症发生率的比较
全胸镜组术后肺不张、肺炎以及并发症总发生率均显著低于开胸组 （χ2=5.369、6.456、13.793，P＜0.05）（表2）。
2.3 两组患者远期生存状况的比较
全胸镜组3年OS、FS、LRFS、DMFS及复发率与开胸组比较，差异无统计学意义（χ2=0.068、0.035、0.134、0.001、0.042，P＞0.05）（表3）。
表1 两组患者手术情况的比较（±s）
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表2 两组患者并发症发生率的比较［n（%）］
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表3 两组患者远期生存状况的比较［n（%）］
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3 讨论
近年肺癌发病率呈上升趋势，由于肺组织血供丰富，癌细胞容易发生血道转移，容易对患者造成较大的危害，手术是目前治疗肺癌的有效手段［5］。随着微创外科技术的发展，胸腔镜在肺癌中的应用越来越广泛，相关研究［6-7］表明全胸镜肺叶切除手术在辅助化疗耐受性、术中出血、术后疼痛、术后并发症及术后住院时间上较开胸肺叶切除术更有优势。Kim等［8］的研究表明，为早期肺癌患者提供全胸腔镜微创治疗方案，不仅具有较强的安全性，而且在远期疗效方面与传统开胸术差异无统计学意义。随着全胸镜国内早期肺癌治疗应用的不断广泛，国内关于全胸腔镜治疗早期肺癌的报道较多，但是关于其术后远期治疗效果研究较少，本研究从全胸镜近远期疗效、安全性方面探讨其对Ⅰ～Ⅱ期肺癌患者的治疗效果。
手术时间及术中出血量是反映手术安全性的重要因素［9］。本研究中两组患者手术时间差异无统计学意义，而全胸镜组术中出血量、术后疼痛评分显著少于开胸手术组，从而体现了全胸镜微创治疗的优势，可减少患者术中创伤，减轻患者术后疼痛感，有利于患者早日康复。本研究中全胸镜组患者术后并发症低于开胸组，这与国外相关研究［10］一致。两组并发症差异主要体现在肺不张及肺炎发生率上。开胸手术组由于行后外侧开胸手术，必须切断背阔肌、前锯肌及部分肋骨，否则会影响患者呼吸功能［11］。开胸手术术后疼痛感会影响患者咳嗽排痰功能，导致痰液无法正常排出从而引起肺不张及肺炎。此外，有研究［12］指出，开胸手术由于术后创伤较大，患者术后体内炎症因子水平较全胸镜患者高，大量的严重因子会引起多器官损伤、广泛性炎症及感染性休克等并发症发生［13］。本研究发现，全胸镜组术后并发症发生率低于开胸组，这与既往研究［14-15］相符。这可能是由于胸腔镜手术创伤性小，对患者周围组织器官影响小，对免疫功能损伤不大，有利于患者术后机体恢复，增强患者免疫水平，有利于降低并发症的发生率。对两组患者随访12～36个月，结果显示两组患者远期存活率及复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。Zhang等［16］认为胸腔镜手术可视范围小，手术操作范围有限，可能会影响淋巴清扫或肿瘤切开效果，升高患者术后复发率及死亡率，本研究结果与之不尽相同。分析其可能原因与本研究术者充分掌握患者胸腔镜手术指征，严格按照手术指征为患者进行治疗有关；也可能与近年我院胸腔镜开展技术较成熟有关。
综上所述，全胸镜手术与传统开胸手术治疗Ⅰ～Ⅱ期肺癌具有相同的疗效及安全性，且具有明显的微创优势。
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Im pact of full thoracoscopic m inimally invasive treatment on short and long term curative of patientsw ith early stage lung cancer
LAN Yuan-min YANG Li-na CHEN Liang XU Ji-qing
Department of Cardiothoracic Surgery，Longgang District longgang People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518172，China
Department of Cardiothoracic Surgery，Longgang District longgang People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518172，China
［Abstract］Objective To explore impact of full thoracoscopicminimally invasive treatment on short and long term curative of patients with early stage （Ⅰ-Ⅱ stage）lung cancer.M ethods 128 cases ofⅠ-Ⅱ stage lung cancer patients were selected in our hospital from May 2012 to May 2015 and divided into surgical treatment thoracotomy lobectomy （thoracotomy group，n=62）and full thoracoscopic lobectomy treatment（full thoracoscopic group，n=66）.The sugery condition，complication rate and 3-year overall survival（OS），disease-free survival（DFS），local recurrence-free survival （LRFS），distantmetastasis-free survival（DMFS）of two groupswere compared.Results Introoperative blood loss，postoperative hospital stay in full thoracoscopic group were lower than those in thoracotomy group （t=5.986，4.563，P＜0.05），postoperative pain score（VAS）was lower than that in thoracotomy group（t=6.325，P＜0.05），while operation time，number of lymph node dissection，tube time in two groupswere no significant difference（t=0.325，0.242，0.162，P＞0.05）.Postoperative complication rate in full thoracoscopic group with 15.15%was lower than 45.16%in thoracotomy group（χ2=13.793，P＜0.05）.The 3-year OS，DFS，LRFS，DMFS and recurrence rate of two groups were no significant difference（χ2= 0.068，0.035，0.134，0.001，0.042，P＞0.05）.Conclusion Compared with conventional open surgery，thewhole thoracic surgery in treatment ofⅠ-Ⅱstage lung cancer has obvious advantageswithminimally invasive.
［Key words］Lung cancer；Full thoracoscopic lobectomy；Thoracotomy lobectomy；Efficacy
［中图分类号］R734.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0087-03
（收稿日期：2016-03-12本文编辑：方菊花）