125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌分析
戴文燕　钟桂强　周爱娇　王军兰　潘　新
广州现代医院肿瘤科，广州　510500
［摘要］目的 探讨125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌的临床疗效。方法 选取2011年7月～2015年4月我科收治的54例腹膜后淋巴结转移癌患者为研究对象，在CT引导下经皮穿刺腹膜后淋巴结转移癌行125I粒子植入，植入粒子数目根据病变大小而定（10～100粒），观察肿瘤局部控制率及疼痛控制情况并进行分析。结果 54例患者中有41例疼痛的患者，1个月后疼痛缓解率为92.7%。腹膜后转移瘤局部疗效评价，2个月后ORR 94.4%，4个月后ORR 94.4%。随访4～54个月，中位PFS 10.7个月。结论125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌可显著减轻疼痛症状，控制局部肿瘤的进展，是一种安全有效的微创治疗。
［关键词］腹膜后淋巴结转移癌；125I粒子；疼痛
腹膜后淋巴结转移常见于消化系统及妇科恶性肿瘤、肾癌、肺癌等转移［1-2］。局部压迫腹腔神经丛可引起腰部疼痛，严重影响患者的生活质量，传统采用全身化疗、姑息放疗治疗，但效果不理想，副作用明显，生存期短［3-4］。根据文献［5-7］报道，125I粒子植入治疗各种恶性实体肿瘤如中晚期肺癌、胰腺癌、肝癌、纵隔淋巴结转移等取得了满意的疗效，不良反应少。现报道腹膜后淋巴结转移瘤在CT引导下行125I粒子植入治疗的效果如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2011年7月～2015年4月我科收治的54例腹膜后淋巴结转移癌为研究对象，男20例，女34例；年龄30～74岁，中位年龄49岁；宫颈癌放化疗后8例，子宫内膜癌术后5例，卵巢癌术后6例，结肠癌术后4例，肺癌广泛转移7例，鼻咽癌放化疗后6例，肝癌转移4例，肾癌术后11例，胃癌术后10例；入院时腰部疼痛41例中，轻度疼痛8例、中度疼痛21例、重度疼痛12例，无疼痛13例。评估患者KPS＞60分，预计生存时间＞3个月，腹膜后转移淋巴结大小1.5～9.6 cm。
1.2　方法
12.1　材料　采用中国原子能科学研究院堆工所生产的CIAE-6711型125I密封型颗粒种子放射源。粒子长4.5mm、直径0.8mm、活度0.7～0.9mCi，前半衰期60.1 d，后半衰期180 d。经三维立体定向治疗计划系统（TPS）拟定治疗计划，将粒子植入的处方剂量、所用粒子活度输入TPS，计算靶区内粒子分布图、处方剂量。采用长15～20 cm、18G带芯穿刺针。按病变不同大小，分别植入125I粒子10～100粒，54例患者均在CT引导下操作。
1.2.2　手术步骤
1.2.2.1　术前准备　行血常规、肝脏肾脏功能、凝血四项、心电图检查，KPS＞60分，估计生存期＞3个月。
1.2.2.2　步骤　患者采用仰卧、侧卧或者俯卧位；麻醉方式：局部麻醉或者静脉麻醉，仰卧位的患者因为穿刺要经肠道，术前流质饮食1 d，术后禁食3 d；局部麻醉的患者无需禁食及肠道准备，静脉麻醉的患者术前禁食水6 h。CT扫描定位：设计进针角度、路线，术前消毒、铺巾，局部麻醉或者静脉复合麻醉，经前腹壁进针者，尽可能选择腹腔脂肪间隙进针避开胃或肠道，穿刺途径胃或肠道者，采用一点穿刺、多点释放，针尖退至胃或肠道外脂肪间隙才调整进针方向，尽量避免穿刺损伤空腔脏器。采用俯卧位和侧卧的患者，进针尽量贴近椎体，避免损伤肾脏或者腹主动脉或者下腔静脉等血管和脏器。依据术前TPS计划，采用粒子植入枪依次植入活度0.7～0.9mCi，粒子10～100粒，肿瘤周围剂量60～130 Gy。
1.2.2.3　术后处理和观察　①经前腹壁穿刺但未经消化道的患者术后需禁食24 h；②穿刺针道经过胃肠道的患者术后禁食水3 d，并且需用生长抑制剂、泵离子抑制剂、肠道外营养；③经后背进针的患者术后立刻可进食，无需特殊处理。术后观察患者生命体征6 h。
1.3　疗效及评定标准
术后2、4、6个月分别行CT扫描评价肿瘤变化，按照WHO实体瘤疗效标准评价。完全缓解（complete response，CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤缩小＞50%；无变化（no change，NC）：肿瘤缩小＜50%或增大＜25%；疾病进展（progression disease，PD）：肿瘤增大＞25%。无进展生存期（progression-free survival，PFS），客观缓解率 （objective response rate，ORR）。
疼痛缓解按癌痛诊疗规范癌痛评分数字分级法（NRS）：0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字：轻度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。
2　结果
2.1　疼痛缓解率
治疗后1个月疼痛缓解率为92.7%（38/41）。
2.2　腹膜后转移淋巴结中位PFS
全组随访4～54个月，中位随访15.6个月，中位局部控制PFS 10.7个月，2个月后ORR 94.4%，4个月后ORR 94.4%。6～12个月局部控制率64.7%，1～2年局部控制率11.7%，3～5年局部控制率11.7%。术后未见消化道出血、消化道穿孔、胰腺炎、胰瘘、放射性肠炎、损伤大血管、周围重要脏器等重大并发症。粒子移位3例，有6例患者在6个月后出现局部复发或者进展行第二次粒子植入。粒子植入对疼痛的缓解情况见表1，粒子植入后对腹膜后转移淋巴结的疗效见表2。
表1　125I粒子植入对疼痛的缓解情况（n=54）
表2　125I粒子植入对腹膜后淋巴结转移的局部控制率（n=54）［n（%）］
3　讨论
腹膜后淋巴结转移位置隐蔽通常发现较晚，腹膜后间隙有交感神经干和神经节、脊椎神经等及大血管和脏器，随着转移淋巴结增大压迫、包裹，侵犯周围神经，腹部或者腰部胀、酸、麻、痛出现；压迫胃肠道出现恶心，严重者出现呕吐、排便困难等症状；压迫大血管，引起腹壁下肢水肿、腹水等，严重影响患者的生活质量，给患者带来了巨大痛苦。
腹膜后转移淋巴结传统治疗有化疗、手术、姑息性三维适形放疗或者普通放疗、动脉灌注治疗等，但大多数疗效不好，其原因是：①腹膜后间隙特殊解剖位置，肿瘤常累及邻近器官，手术难以切底切除。②立体定向放射治疗腹膜后淋巴结转移瘤有一定的效果，但由于受周围脏器如胃肠道、血管、脊髓等影响难以达到足够杀灭肿瘤细胞的照射剂量［8-9］，并可出现放射性肠炎、肠道菌群失调等并发症［10］；只能作为辅助性治疗手段，不能从根本上解决问题。③腹膜后淋巴供血少，全身静脉化疗效果不好，甚至无效［11-12］。虽然盆腔和腹主动脉旁淋巴结、腹腔浅表肿瘤内均存在一定的药物剂量，但其浓度低、维持时间短，相比较而言，疗效一直不佳。④动脉灌注化疗有少数报道有一定疗效，但无大规模的报道。
腹膜后转移瘤应采取以全身治疗为主，局部治疗为辅的治疗方针，患者出现腹膜后淋巴结转移通常为晚期，不可治愈，治疗以控制病情、减轻症状、延长生存期为目的。125I粒子释放低能27～35 keV的γ射线，其对生物体的作用如下。①直接作用：其释放的低能X射线可引起DNA单链断裂、双链断裂，碱基损伤和DNA蛋白交叉连接，最终导致细胞死亡、染色体失常及细胞恶性变。②间接作用：γ射线对机体内水分子的电离作用，产生（H-、OH-）自由基。自由基与生物大分子相互作用产生过氧反应，使细胞赖以生存的氧消耗而损伤，这一点也是临床上使用射线杀伤肿瘤细胞的生物学基础。125I粒子植入具有持续地长期释放能量，使靶区的肿瘤细胞受到致命损伤，累积剂量超过根治剂量，因而靶区癌细胞受到根治治疗；其照射范围为17 mm，具有高度适形性，可以让肿瘤靶区获得相当高的根治剂量，而对周围正常组织损伤较少；具有操作的可重复性、安全、经济等特点。选用125I粒子治疗腹膜后转移淋巴结癌，对癌性疼痛、肠道器官梗阻、血管狭窄程度的改善均有作用，可控制靶淋巴结增大。125I粒子植入在腹膜后转移瘤的短期疗效及疼痛控制疗效确切［13-14］。近年有大量粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤的报道，包括鼻咽癌放疗后局部复发、转移性乳腺癌、中晚期肺癌［15-16］、胰腺癌、肝癌、纵隔淋巴结转移等，都取得了良好的近期效果，而且不良反少，是一种临床可以开展的安全有效的治疗措施。
本文筛选各种实体肿瘤腹膜后淋巴结转移估计生存时间＞3个月、KPS＞60分入组，采用CT引导下经皮行腹膜后转移淋巴结粒子植入的同时联合或者不联合全身化疗或者靶向治疗，观察患者的腰部或者腹部疼痛缓解率和腹膜后转移淋巴结的局部控制率，以及观察粒子植入后的不良反应，结果显示，粒子植入腹膜后转移淋巴结能有效控制腹膜后淋巴结转移所引起的疼痛，提高患者的生活质量，而且有良好的局部控制效果，不良反应少，并且可以联合化疗或者靶向等其他全身治疗措施延长患者的生存时间，是一种安全有效的治疗措施。
［参考文献］
［1］Blum KS，Hadamitzky C，Gratz KF，et al.Effects of autotransplanted lymph node fragments on the lymphatic system in the pig model［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，120（1）：59-66.
［2］Hashimoto M，Matsuda M，Watanabe G.Metachronous resection ofmetastatic lymph nodes in patientswith hepatocellular carcinoma［J］.Hepato-gastroenterology，2009，56（91-92）：788-792.
［3］吴涛，王志学，朱鸷翔，等.放射性125I粒子治疗腹膜后淋巴结转移癌性疼痛临床应用［J］.中国实用医药，2012，7（29）：60-61.
［4］姚红响，陈根生，徐磊，等.CT引导下同轴法125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移瘤21例［J］.介入放射学杂志，2014，23（1）：42-45.
［5］赵成，杨佩颖，张欣，等.125I粒子植入治疗肺癌的新进展［C］.2012年中医药防治肿瘤学术年会，2012：681-685.
［6］谢小西，吕银祥，张胜初，等.CT引导下125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床应用［J］.放射学实践，2009，24（12）：1351-1355.
［7］罗华，王鸿智，郭道宁.超声导向下125I粒子植入治疗肝脏恶性肿瘤疗效观察［J］.实用医院临床杂志，2008，5（4）：57-58.
［8］MendenhallWM，Zlotecki RA，Hochwald SN，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Cancer，2005，104（4）：669-675.
［9］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：154.
［10］李荣富，李欣，吴姗珊，等.伽马刀放疗腹膜后淋巴结转移癌对肠道菌群的影响［J］.东南大学学报：医学版，2012，31（1）：72-78.
［11］楼洪坤，羊正炎.化疗对卵巢癌腹膜后淋巴结转移疗效观察［J］.肿瘤防治研究，2000，27（1）：64-65.
［12］唐美琴，张志毅，涂小予.化疗对卵巢癌腹膜后淋巴结转移的疗效观察［J］.浙江肿瘤，1995，（4）：228-229.
［13］王娟，吴娟，魏东，等.CT引导下125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移癌18例的初步疗效［J］.介入放射学杂志，2015，24（3）：219-222.
［14］罗开元，李波，杨嵘，等.125I粒子组织间放射治疗恶性肿瘤的临床应用［J］.中华医学杂志，2001，81（12）：754-755.
［15］郑广均，柴树德，毛玉权，等.放射性125I粒子植入近距离放疗联合化疗治疗晚期肺癌的近期疗效［J］.中国微创外科杂志，2008，8（2）：122-124.
［16］胡效坤，王明友，杨志国，等.CT导引下经皮穿刺组织间植入125I放射微粒子治疗中心型肺癌的应用研究［J］.中华放射学杂志，2004，38（9）：14-19.
Analyses of125I particles im plantation in the treatment of retroperitoneal lym ph nodemetastasis cancers
DAIWen-yan　ZHONG Gui-qiang ZHOU Ai-jiao WANG Jun-lan　PAN Xin
Department of Oncology，Guangzhou Modern Hospital，Guangzhou　510500，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical effectiveness of125Iparticles implantation in the treatment of retroperitoneal lymph nodemetastasis cancers.M ethods Altogether 54 patients with retroperitoneal lymph nodemetastasis cancers treated in our department of oncology from July 2011 to April 2015 were selected research study.CT-guided percutaneous puncture and iodine-125 particles implantation were performed for retroperitoneal lymph node metastasis cancers patients，the number of implanted particles varied according to the size of lesions（10-100 particles）and underwent iodine-125 particles implantation in retroperitonealmetastasis lymph nodes cancers.The tumor local control rate and pain controlwere observed and analyzed.Results Among 54 cases of retroperitoneal lymph nodemetastasis cancers，41 patients suffered from pain and remission rate of pain control after 1 month was 92.7%.Evaluation of local curative effects for retroperitonealmetastasis cancers：ORR after 2monthswas 94.4%，with 94.4%after 4months.Followed-up for 4-54 months，median PFS　（progression-free survival）was 10.7 months.Conclusion125I particles implantation in the treatment of retroperitoneal lymph nodemetastasis cancers serves as a safe and effectiveminimally invasive treatment，which can significantly reduce the pain symptoms and control the progress of local tumors.
［Key words］Retroperitoneal lymph nodemetastasis cancers；125Iparticles；Pain
［中图分类号］R735.4
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0084-03
（收稿日期：2016-05-11本文编辑：方菊花）