T2乳腺癌保乳术中残腔整形修复的临床效果分析
郭　祯　雷秋模▲　　熊　丽
南昌市第三医院乳腺科，南昌　330000
［摘要］目的探讨T2乳腺癌保乳术中残腔整形修复的临床效果。方法选取2012年1月～2015年11月收治的T2乳腺癌患者52例，随机分为两组，治疗组30例在保乳术中应用整形技术缩小残腔，对照组22例按传统保乳术进行治疗，对两组临床资料进行分析和术后美容效果进行评价。结果 术后随访6～12个月，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者均无局部复发，术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用整形技术修复保乳术中较大残腔，不强求封闭，重在缩小，术后美容效果良好，可使更多肿块较大患者受益。
［关键词］乳腺癌；保乳手术；残腔；整形修复
乳腺肿瘤外科的手术方式经历了不同时期的演变和发展，目前保乳手术已成为早期乳腺癌的标准手术方式［1-2］。随着人们对自身生活质量的追求，肿块较大（T2）患者的保乳意愿愈来愈多见。这类患者保乳中残腔较大，如何在追求切缘阴性和保持乳房外形美观之间寻求最佳平衡是乳腺外科医生关注的热点。T2患者残腔较大，常限制了保乳术的实施，且术后易遗留双乳明显不对称，需健侧乳房再次整形以恢复对称，增加了患者精神及经济负担。为改善这一情况，本组研究选取T2乳腺癌采用整形技术缩小保乳术残腔，并对适应证、切口选择、修复方法、术后美容效果进行评估及分析。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2012年1月～2015年11月我院乳腺二科52例要求保乳的乳腺癌患者为研究对象，随机分为两组，治疗组30例应用整形技术修复缩小保乳术残腔，对照组22例按传统保乳术进行治疗。治疗组中，年龄31～76岁，中位年龄47岁；乳腺癌患病时间1～16个月，平均（4.1±0.6）个月；临床分期：ⅡA期9例，ⅡB期21例。对照组中，年龄32～78岁，中位年龄46岁；乳腺癌患病时间1～17个月，平均（4.3±0.5）个月；临床分期：ⅡA期7例，ⅡB期15例。两组患者年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。
1.2　手术方法
1.2.1　切口设计　根据乳房大小、肿块位置、乳晕大小选择乳房切口。治疗组中，23例选择乳房肿块表面切口，7例选择双环乳晕切口；对照组选择乳房肿块表面切口。前哨淋巴结活检术及腋窝清扫手术切口选择腋窝皱襞切口。
1.2.2　肿瘤切除范围　按设计切口切开皮肤、皮下组织，以肿瘤为中心，距其边缘约1 cm为切除范围，包括胸大肌浅筋膜一并切除；于切缘的上、下、内、外缘、基底部及表面部位分别作标记，术中送冰冻切片行病检以了解切缘情况。
1.2.3　术中残腔的修复方法　治疗组：对肿瘤切除后的残腔，所有患者均采用皮肤真皮帽技术，广泛游离皮下，再根据残腔大小、残腔位置设计不同修复方式。4例残腔止血后直接标记切缘及基底，20例应用双侧舌状腺体瓣旋转修复，4例采用巨乳缩小——Marchac法修复，2例采用巨乳缩小下中央单蒂法修复，但均未完全封闭残腔。修复后的残腔直径控制在直径＜3 cm，放置负压引流管。对照组：按照传统保乳术方法，不进行乳腺缺损修复处理，其他操作方法与治疗组相同。
1.2.4　腋窝淋巴结的处理　术前采用术中美蓝示踪法进行前哨淋巴结活检。取腋窝皱襞弧形切口，取染色淋巴结行快速冰冻病理切片检查，根据病理结果决定是否行腋窝淋巴结清扫。
1.2.5　后续治疗　术后根据乳腺癌NCCN指南进行化疗及全乳放射治疗，并根据患者免疫组化结果给予内分泌治疗及靶向治疗。后续定期门诊随访。
1.3　术后乳房美容效果评价
根据相关文献［3-4］，保乳术后美容效果的评分指标准如下。①术后双侧乳房的对称性：双侧一致评为4分，基本对称评为3分，中度对称评为2分，患侧乳房明显畸形评为1分；②患侧皮肤质地与弹性改变：无改变为4分，不明显为3分，触摸感觉弹性减弱为2分，水肿和（或）纤维化且缺乏弹性为1分；③患侧乳房局部凹陷程度：无凹陷为4分，不易察觉为3分，较易察觉为2分，明显凹陷为1分；④切口瘢痕：瘢痕隐蔽评为4分，瘢痕和正常皮肤颜色差异不大评为3分，有明显差异评为2分，瘢痕粗大评为1分；⑤乳头横向移位：无移位为4分，移位0～1.5 cm为3分，移位1.5～3.0 cm为2分，移位＞3.0 cm为1分；⑥乳头纵向移位距离（乳头与乳房下皱襞距离的差值）：无移位为4分，0～1.5 cm为3分，1.5～3.0 cm为2分，＞3.0 cm为1分；⑦乳房顺应性差值（立位与卧位时乳头与乳房下皱襞距离的差值）：＞1.5 cm为3分，0.8～1.5 cm为2分，＜0.8 cm为1分；⑧皮肤色泽改变：无改变为4分，有但不易察觉为3分，轻度色素沉着为2分，明显色素沉着为1分。每位患者按上述标准，在术后6个月进行评分。总评分31～35分为优秀，总评分26～30分为良好，总评分20～25分为一般，总评分＜20分为差。总满意率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。
1.4　疗效判定标准
患者手术后，并发症、感染情况未发生，经过电话随访患者满意度增强，则判定为优秀；术后，并发症情况发生不明显，未发生感染情况，判定为良好；患者出现并发症感染情况，几率小，判定为一般；患者经过相应的治疗后，未有任何改善，判定为差。采用卡氏百分法评估两组患者术后生活质量情况，分数越高则生活质量越高。
1.5　统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　手术切缘
有1例术中快速病检提示切缘阳性而做2次切缘者，再次切缘为阴性；术后病检均无切缘阳性或肿瘤紧靠切缘病例。
2.2　两组的手术并发症及术后随访
共有3例患者术后局部感染，两组均无患者术后复发。
2.3　两组保乳术后美容效果评价的比较
通过发放问卷、电话随访等方式汇总乳房美容评分结果，治疗组的总满意率为76.7（23/30），对照组13.6%（3/22），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组保乳术后美容效果评价的比较（n）
2.4　两组患者术后生活质量的评估
评估并比较两组患者术后生活质量，结果显示治疗组患者生活质量评分为（88.9±4.2）分，明显高于对照组的（80.1±5.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3　讨论
乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%～10%［5］，其病死率占女性恶性肿瘤的第二位［6］。随着诊断及综合治疗手段及生物、心理、社会医学模式的进展，为了追求“最小的有效治疗”，提高患者生活质量，保乳手术正逐渐代替改良根治术成为早期乳腺癌的标准治疗模式。人们对自身外形美的追求日益突出［7］，保乳手术在为患者提供满意肿瘤治疗效果的同时，面临着提高术后美学效果及生活质量的更高要求。
亚洲女性乳房较西方国家妇女乳房要小，偏小的乳房保乳术后往往外形不佳。即使乳房偏大，为避免切缘阳性而扩大切除周边腺体也常会造成术后明显的乳房畸形。保乳术后乳房不对称，乳房畸形率约35%［8］。有研究［9］证实当乳腺组织切除比例＞20%易出现乳房畸形，因此肿块较大一直是保乳术的禁忌之一。为修复术中明显的缺损，整形外科技术如双环圆切技术、网球拍法、旋转皮瓣法等多被采用，可明显改善保乳手术的形体美容效果［10-12］。残腔修复实际上是重新分配乳房腺体，消灭缺损。在临床实践中，无论采取何种术式修复，本质上都存在腺体的减少，即使修复后患侧乳房形态良好，双侧乳房的对称性必然遭到破坏。为恢复双乳最基本的美感——对称性，部分患者需再次接受健康乳房的整形手术，这就增加了患者的手术次数及精神、生理、经济负担。有研究显示，肿瘤整形保乳术的术后局部复发率为6.8%，略高于传统保乳术（2.0%～5.0%），导致其术后局部复发率偏高的原因之一可能在于保乳术后瘤床不易准确定位。OPBS常常使残余腺体重新分配，可消灭残腔，拉拢腺体瓣良好对合。有研究［13］指出，保乳术中使用整形技术修复，致使加强照射区域由整个术后空腔变为肿瘤周边剩余乳腺组织的切缘，此时切缘标记的钛夹可能会引导错误，常常导致照射剂量的增大，从而升高了乳房皮肤纤维化的几率。因此，有学者认为乳房腺体的移位或旋转可能影响保乳术后的放疗。
为尽量避免上述问题，需在治疗安全与美观之间找到适宜的平衡点。本研究中无论肿块位于何种位置，若术后残腔直径在3 cm及以下或切除比例≤20%，因不影响乳房外形，可不予拉拢缝合，彻底止血后钛夹标记切缘及基底，放置负压引流管，使用可吸收线皮下连续缝合切口，术后美容效果良好。对于术后残腔直径＞3 cm、位于外上、外下象限的患者，于两侧腺体设计舌状腺体瓣的同时顺时针及逆时针旋转修复，两侧舌状腺体瓣旋转后未明显缩小乳房可对合缝合，若明显缩小乳房而患者又无对侧乳房整形意愿，可将残腔缩小至3 cm左右固定于胸壁，放置负压引流管，使用可吸收线皮下连续缝合切口。治疗组20例患者保乳术后采用双侧舌状腺体瓣转移修复，若强求完全封闭残腔，可造成术后双乳明显不对称，升高对侧乳房需再次手术，将腺体瓣旋转后缩小残腔直径＜3 cm固定腺体瓣于胸壁，在维持双乳对称的基础上获得较好的保乳效果，同时减少了对术后放疗的影响。术后残腔较大且位于乳房中下者，可仿照Marchac法修复。对于术后残腔较大且位于乳房中上部者采用巨乳缩小下中央单蒂法修复［14］。在修复残腔时均不强行完全封闭，只将残腔缩小至不明显影响双乳对称的情况下固定腺体瓣于胸壁，同时在肿块于胸大肌表面的投影边缘放置钛夹进行标记［15］，以便术后放疗准确定位。治疗组中肿块较大患者21例，其中肿块直径在4～4.5 cm者5例，保乳术中残腔较大，均未完全封闭，术后患侧乳房局部轻度凹陷，3～6个月后凹陷畸形明显缓解，且双乳对称，美容效果良好，总满意率明显高于对照组，所有患者均无因外形因素产生对侧乳房整形意愿。
肿块的大小常常限制了保乳术的应用，采取不同整形方法修复缩小较大残腔，在维持双乳基本对称的前提下获得良好的美容效果，并可能减少对放疗的不良影响，尤其对于肿块直径4～4.5 cm的T2期患者保乳成功且术后外形满意，可使更多的T2期患者获得满意的保乳治疗，可能为扩大保乳手术范围提供新的思路。由于本研究样本量较少，随访时间较短，尚需更大样本量探讨在这一思路下能否扩大保乳适应证及更长的随访时间来验证远期的美容效果。
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Clinical effect analysis of residual cavity plastic repair in breast conserving surgery for patientsw ith T2 breast cancer
GUO Zhen　LEIQiu-mo▲　XIONG Li
Department of Galactophore，No.3 Hospital of Nanchang City，Nanchang　330000，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of residual cavity plastic repair in breast conserving surgery for patientswith T2 breast cancers.M ethods Altogether 52 cases of T2 breast cancer patients treated in the hospital from January 2012 to November 2015 were randomly divided into treatment group　（30 cases）and control group　（22 cases）. The plastic repair techniques were adopted for the treatment group in the breast conserving surgery to reduce the residual cavity，traditional breast conserving surgery was taken for the control group，the clinical data of the two groups was analyzed and postoperative cosmetic result was evaluated.Results After 6-12 months of follow-up，total efficiency in the treatment group was significantly higher than that in the control group　（P＜0.05），with statistically significant difference；No significant difference existed between the local recurrence and postoperative complication rate of two groups　（P＞0.05）；Life quality in the observation group was significantly higher than that in the control group，with statistically significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Application of plastic surgery in the repair of large residual cavity should focus on narrowing residual cavity instead of making the cavity closed.And it demonstrates excellent postoperative cosmetic effects and may benefitmore patientswith larger lumps.
［Key words］Breast cancer；Breast conserving surgery；Residual cavity；Plastic repair
［中图分类号］R739.9
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0072-04
［基金项目］江西省卫生计生委科技计划课题（20167054）
［作者简介］郭祯，女，河南开封人，硕士，副主任医师，主要从事乳腺肿瘤及整形修复的研究工作
▲通讯作者：雷秋模，男，主任医师，主要从事乳腺肿瘤研究工作
（收稿日期：2016-05-06本文编辑：方菊花）