新诊断早发2型糖尿病心脑血管疾病风险分析
林珊珊 郭丽敏 佘其美 杨雪梅 田应芳
首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院内分泌科，北京 100043
首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院内分泌科，北京 100043
［摘要］目的 探讨新诊断早发2型糖尿病患者的血脂、血压、血尿酸（UA）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、胰岛功能及胰岛素抵抗等临床情况。方法选取2014年1月～2015年12月在本院住院且临床资料完全的177例新诊断2型糖尿病患者作为研究对象，其中早发组（≤40岁）63例，对照组（年龄41～59岁）114例。比较两组的血脂、血压、肝肾功能、UA、hs-CRP、胰岛功能及胰岛素抵抗等临床情况，探讨新诊断早发2型糖尿病是否有更高的心脑血管风险可能。结果 早发组的TC、TG、eGFR、UA、hs-CRP、DBP、HOMA-IR水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的LDL-C、Cr、ALT、AST、SBP、空腹血糖、HbA1c、糖化白蛋白及HOMA-IS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早发组的年龄、腰围、臀围、BMI值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关分析显示，BMI与TG、HOMA-IR、UA呈正相关，与年龄呈负相关。TG与TC、hs-CRP、HOMAIR、DBP、UA、BMI呈正相关，与HDL-C呈负相关。结论 早发2型糖尿病有更高的心脑血管病的风险，在积极降血糖的同时，应加强对血脂紊乱、高血压、高尿酸血症、胰岛素抵抗的改善，以预防大血管病变。
［关键词］早发2型糖尿病；血脂；血压；血尿酸；高敏C反应蛋白；胰岛素抵抗指数
随着我国人民生活方式的改变，2型糖尿病的患病率逐年增加，青年2型糖尿病的发病率也逐渐增多，而过早发生的2型糖尿病（发病年龄＜40岁）的病情一般发展相对较快，易于罹患各种糖尿病并发症［1］。2型糖尿病发病的特点为从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足伴胰岛素抵抗。胰岛素抵抗往往伴随有高血压病、高脂血症和高尿酸血症以及各种炎症反应等，都是动脉粥样硬化的危险因素。本研究旨在探讨新诊断的早发2型糖尿病的临床特点，尤其是血脂、肥胖、尿酸、炎性因子等心脑血管易患因素，分析该类患者的特点以及与中年以后发病的2型糖尿病的临床特征异同，寻找可能存在的干预可能，以改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年12月在本院住院的177例新诊断2型糖尿病患者（发病时间＜1年）作为研究对象，其中男性103例，女性74例。诊断标准按照1999年世界卫生组织糖尿病的诊断标准，入选时未经过任何治疗，除外合并垂体疾病、甲状腺功能异常和肾上腺疾病等影响血糖的内分泌疾病，且未合并急性严重疾病，除外谷氨酸脱羧酶抗体和（或）胰岛素自身抗体阳性的患者。将诊断时年龄≤40岁的2型糖尿病患者作为早发2型糖尿病组 （早发组，n=63），其中男性41例，女性22例；年龄（31.47±5.69）岁。将年龄在41～59岁的2型糖尿病患者作为对照组 （n= 114），其中男性 70例，女性 44例；年龄（51.42± 5.58）岁。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 观察指标及其测定方法
全部生化数据采用Olympus Au-2700全自动生化分析仪检测，空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清肌酐（Cr）、血清尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、糖化血清白蛋白（GA）采用液态酶法测定 （日本旭化成制药株式会社Lucica GA-L试剂盒）；糖化血红蛋白（HbA1c）采用高压液相法，采用日本TOSOH HLC-723G8糖化血红蛋白分析及配套试剂。所有患者于入院第2天清晨空腹12 h后，于肘正中静脉采血化验生化指标，空腹血糖下降＜10mmol/L后再进行口服葡萄糖耐量试验。胰岛素采用化学发光法测定（试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供），稳态模型评估的胰岛β细胞功能采用（HOMA-IS）=In［20×FINS/（FPG-3.5）］，胰岛素抵抗指数 （HOMA-IR）=FINS×FBG/22.5，肾小球率过滤（eGFR）采用简化的MDRD公式［2］计算得出。血压的测量：被测量者安静休息5 min以上，取坐位，用水银柱式血压计测患者右上臂肱动脉血压，KorotkoffⅠ和Ⅴ音分别为收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的标志，测3次取均值，测量间隔2min。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料数据以
±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布数据经对数转化后进一步分析，相关分析采用Pearson方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布数据经对数转化后进一步分析，相关分析采用Pearson方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组相关临床资料的比较
早发组的TC、TG、eGFR、UA、hs-CRP、DBP、HOMAIR水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的LDL-C、Cr、ALT、AST、SBP、空腹血糖、HbA1c、糖化白蛋白及HOMA-IS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早发组的年龄、腰围、臀围、BMI值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组相关资料的比较（±s）
±s）.jpg)
2.2 各风险因素的相关性分析
将两组有统计学差异的指标如TC、TG、HDL-C、hs-CRP、UA、HOMA-IR、年龄及DBP、BMI等进行Pearson相关分析，结果显示，TG（r=0.219，P=0.01）、HOMA-IR（r=0.289，P=0.01）、UA（r=0.316，P=0.01）等与BMI呈正相关，与年龄（r=-0.197，P=0.023）呈负相关。TG与TC（r=0.618，P=0.001），HDL-C（r=-0.307，P=0.001）、CRP（r=0.403，P=0.001）、HOMA-IR （r= 0.186，P=0.039）、DBP （r=0.343，P=0.001）、UA （r= 0.283，P=0.001）、BMI（r=0.219，P=0.011）等指标具有相关性。
3 讨论
本研究中，早发组血脂成分中的LDL-C水平与对照组比较，差异无统计学意义，但TG、TC水平较对照组高，而HDL-C水平低于对照组，差异均有统计学意义。早发组的血脂水平过早地呈现紊乱可能与目前年轻人社会应酬较多，摄入较多富含油脂成分的食物及锻炼相对不足，同时对高脂血症的知晓率低，诊断率、治疗率低等有关，中年人的社会活动可能相对减少，且可能因合并其他慢性疾病的原因开始定期体检，逐渐对高脂血症有认知、筛查与治疗，导致这部分人群的血脂水平相对较好。我国流行病学调查也显示，血脂的高低与摄入胆固醇等的多少有关联［3］。两组患者不仅体质指数达到肥胖的标准，而且平均腰围、臀围亦是如此，但是早发组仍然比对照组更高且有统计学意义，显示出与血脂结果的一致性。在瑞典进行的一项研究［4］表明，一些心血管危险因素如运动、肥胖、饮食习惯和吸烟等与血脂的达标与否有关。已有研究［5-6］证实，降低血清TC和LDL-C水平可以降低冠心病、缺血性脑卒中的发生风险。在2012年，美国ADA指南推荐所有无心血管疾病糖尿病患者的LDL-C水平均应维持在2.6 mmol/L以下。本研究中无论早发组还是对照组的LDL-C均高于此值。本研究中，年轻人组的平均发病年龄仅为31.47岁，由于预期生存期较中年人长，如心脑血管高危因素如高血脂的长期存在，则更可能罹患心脑血管事件，甚至早发冠心病。研究［7］显示，血浆中的TC、TG及纤维蛋白原水平越高，早发冠心病（发病年龄男性≤55岁，女性≤65岁）的概率越大。
本研究中，早发组的UA值高于对照组，差异有统计学意义。高尿酸血症为多基因病，具有家族聚集现象［8］，是心脑血管疾病的独立危险因素。其原因可能为高尿酸血症时，尿酸微结晶沉积于血管壁，引起局部炎性反应，直接损伤血管内膜；尿酸盐还可作为炎性物质影响血小板的黏附、聚集，并激活凝血与促进血栓形成［9］。
本研究中，早发组的hs-CRP水平高于对照组，差异有统计学意义。该指标可反映机体内部的炎症活动及相关组织受损程度［10］，也是心血管事件发生的预测因素［11-13］。高水平的hs-CRP可介导血管内皮细胞的持续损伤，导致动脉粥样硬化进一步加重，使得TG、TG、LDL-C等更易在血管壁沉积并侵入内皮细胞，使血管壁进一步退行性变，导致动脉粥样硬化发生、发展。有研究［14］显示，当hs-CRP升高时，即使是LDL-C数值处于正常的患者，使用他汀类药物也可明显降低心血管事件的发生率，提示hs-CRP是独立于血脂的致动脉粥样硬化的标志物。在国内的一些研究［15-17］中，冠心病患者的hs-CRP水平与冠脉病变的严重程度和预后相关联，提示血清hs-CRP水平升高可以作为冠脉病变严重程度判断和预测心血管事件发生危险的较敏感指标，其参与了冠心病的发生和发展。
两组患者的SBP虽然无明显差异，但早发组的DBP高于对照组，差异有统计学意义，考虑与该年龄段承受的工作压力较大，精神较为紧张，交感神经活性较亢进以及形体更为肥胖有关。有研究［18］显示，当舒张压在75～115mmHg之间时，DBP每升高10mmHg，心脑血管相关性疾病的发病是倍增的。对冠心病事件而言，在年轻人群中，DBP较SBP更能预测心血管事件的发生；而在中年以后，SBP的预测价值相对明显，且SBP会随着年龄进一步升高［19］。本研究中，早发组的DBP相对较高，也提示这部分人群未来心血管事件的相对高发。在一些研究中发现，早发2型糖尿病患者较早地就发生各种并发症，尤其是心血管事件，可能与该部分患者血脂较早即开始全面升高、肥胖、胰岛素抵抗、血压升高以及同时存在高尿酸血症和hs-CRP的显著升高等有关。本研究的结果与此类似。
胰岛素抵抗和β细胞功能受损是2型糖尿病发生、发展的两个重要因素。本研究结果显示，早发组的胰岛素抵抗更为明显，但两者的胰岛功能、空腹血糖、HbA1c比较，差异无统计学意义。早发组的腰围、臀围及体重指数均较对照组高，腰围是表示内脏型脂肪的指标，内脏脂肪是胰岛素抵抗的重要因素，随着腰围的增大，胰岛素抵抗会加重，同时还会加重糖尿病的发生和发展［20-21］。此外，由于冠心病与腹部肥胖有很多的共同危险因素，随着内脏脂肪的增加，冠心病的发病率也会增加［22］，而胰岛素抵抗在冠心病的发病中也可能发挥一定的作用。
早发2型糖尿病的发生、发展与遗传有着密切关系，大多具有家族史，与普通的2型糖尿病一样，环境、生活方式等对早发2型糖尿病也有重要影响。在本研究的相关性分析中也发现，体重指数与TG、高尿酸血症及胰岛素抵抗相关；TG与TC、LDL-C、CRP、HOMA-IR、DBP、UA、BMI等呈正相关，与HDL-C呈负相关，提示控制高TG（通常与饮食摄入有关），可能会全面改善血脂，降低CRP及UA，降低血压和改善胰岛素抵抗；控制体重，亦能改善血脂、高尿酸血症与改善胰岛素抵抗。BMI与TG均可在生活方式的全面改善中而得以改善。在临床工作中，对于早发的2型糖尿病患者，由于其生存期长，如果较早且持续存在血脂、血糖、UA、胰岛素抵抗、腹型肥胖、高血压及炎性因子的异常，会导致其较易出现心血管事件。单纯的降糖治疗并不能改善血脂，对于这部分患者，更需关注全面的糖尿病管理与教育，除降糖治疗外，需积极与长期不懈地降脂、降压、控制体重、改善胰岛素抵抗等来预防心脑血管事件的发生。
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Risk analysis of cardiovascular and cerebrovascular disease in new diagnosed w ith early onset type 2 diabetes
LIN Shan-shan GUO Li-ming SHE Qi-mei YANG Xue-mei TIAN Ying-fang
Department of Endocrinology，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University；Shijingshan Hospital of Beijing City，Beijing 100043，China
Department of Endocrinology，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University；Shijingshan Hospital of Beijing City，Beijing 100043，China
［Abstract］Objective To explore the clinical situation of blood fat，blood pressure，blood uric acid （UA），high sensitive C reactive protein（hs-CRP），pancreatic islet function and insulin resistance of new diagnosed with early onset type 2 diabetes patients.M ethods 177 cases of new diagnosed with early onset type 2 diabeteswith complete clinical data in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research group，the early-onset group （under 40 years old）was 63 cases，the control group （aged 41-59 years old）was 114 cases.The clinical condition including blood lipid，blood pressure，hepatic and renal function，UA，hs-CRP，pancreatic islet function，and insulin resistance in the two groupswas compared，and whether there was a higher risk of cardiovascular and cerebrovascular risk in new diagnosed with early onset type 2 diabetes was discussed.Results The level of TC，TG，eGFR，UA，hs-CRP，DBP，HOMA-IR in the early-onset group was higher than that in the control group，and the level of the HDL-C in the early-onset group was lower than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）.There was no significant difference in the level of LDL-C，Cr，ALT，AST，SBP，fasting blood glucose，HbA1c，glycosylated albumin and HOMA-IS between the two groups （P＞0.05）.The age，waist circumference，BMIvalue in the early-onset group was higher than in the control group，with significant difference（P＜0.05）.Pearson correlation analysis showed that BMIwas positively correlated with TG，HOMA-IR and UA，and negatively correlated with age.TG was positively correlated with TC，hs-CRP，HOMA-IR，DBP，UA，BMI，and negatively correlated with HDL-C.Conclusion The clinical conditions about cardiaovascular risk of newly onset diabetes mellitus are more highly.There are the same important to correct the blood lipid disorder，treatment of hyperuricemia，improvement insulin resistance，antihypertension，as to antihyperglycaemia on new diagnosed with early onset type 2 diabetes to prevent vascular diseases.
［Key words］Early onset diabetesmellitus；Serum lipid；Serum uric acid；Blood pressure；High sensitivity C reactive protein；Insulin sensitivity index
［中图分类号］R587.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0056-04
（收稿日期：2016-05-06本文编辑：祁海文）